降膽固醇治療與卒中的預防
作者：嚴曉偉
他汀類藥物在降低血膽固醇的同時， 具有良好的降低心肌梗死及其相關死亡的作用。
但降膽固醇與降低卒中風險的關係一直受到人們的關注和討論， 一方面是他汀治療後低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)下降， 對卒中事件的預防弱於其對冠心病事件的預防作用；
另一方面， 血清膽固醇水準下降所伴隨的出血性卒中風險增高， 在一定程度上削弱了人們心目中他汀在卒中預防中的臨床益處。
大量流行病學的佇列研究顯示總膽固醇和LDL－C與缺血性卒中、尤其是動脈粥樣硬化性卒中呈顯著的正相關，
血膽固醇水準與不同性質腦血管事件的這種特殊關係， 使得降膽固醇治療可能對缺血性和出血性卒中產生相反的影響， 增加了他汀在卒中預防中應用的複雜性。
一、降膽固醇治療與缺血性卒中的一級預防
4S研究入選了4 444例高危的冠心病心肌梗死患者， 對該研究的後續分析顯示， 辛伐他汀的治療與安慰劑相比使卒中發病的風險降低了40%。
CARE試驗入選了4 159例膽固醇升高的冠心病患者， 普伐他汀的治療在降低心臟事件的同時， 使卒中事件降低了31%；
LIPID試驗入選了9 000例冠心病高膽固醇血症患者， 與安慰劑治療比較， 普伐他汀使卒中發病的風險降低了19%;
HPS研究入選了2萬多例心血管病高危患者， 其中部分是卒中/短暫性腦缺血發作(TIA)後患者， 辛伐他汀治療使缺血性卒中的風險降低了25%， 同時出血性卒中並無明顯增加；
TNT試驗入選了10 000例穩定性冠心病伴膽固醇中重度升高的患者， 阿托伐他汀80 mg與10 mg治療相比， 高強度的他汀治療可以使卒中的風險進一步降低25%， 卒中風險下降比例與LDL－C降低程度呈顯著的正相關。
對降膽固醇治療的卒中一級預防臨床試驗的薈萃分析顯示， 不同他汀治療使卒中發病的風險降低約29%， LDL－C每降低1 mmol/L， 缺血性卒中發病的相對風險降低約20%， 提示在缺血性卒中的一級預防中， LDL－C降低使卒中事件的獲益並不弱於其在預防冠心病事件方面的益處。
在上述臨床試驗中， 部分研究包括了少部分卒中/TIA後的患者， 而且大多數試驗並沒有觀察治療後不同類型卒中的發病情況， 因而難以確認在一級預防人群他汀治療對出血性卒中的影響。
JUPITER試驗卒中亞組入選了17 802名健康、LDL－C<3.4 mmol/L(130 mg/dl)、高敏C反應蛋白升高的受試者， 隨機接受瑞蘇伐他汀20 mg或安慰劑治療。
中位隨訪1.9年， 強化降膽固醇治療使卒中風險降低約48%(95%CI 0.34~0.79, P=0.002)其中缺血性卒中風險降低51%(95%CI 0.30~0.81, P=0.004)， 而出血性卒中的發生率在兩組間無明顯差異(HR=0.67, 95%CI 0.24~1.88, P=0.44)。
該研究在相對健康的一級預防受試者， 未發現強化降脂增加出血性卒中的發病率。
二、降膽固醇治療與缺血性卒中的二級預防
HPS研究入選了3 280例既往卒中史的心血管高危患者， 對這些卒中後患者的事後分析顯示，
在其中1 820例既往無冠心病史的卒中患者， 辛伐他汀治療使心腦血管事件的絕對風險下降5%， 絕對獲益是每治療20例患者5年即可減少1例心血管事件的發生。 受亞組分析樣本量的限制， 對單純卒中患者的他汀治療並沒有顯示出有統計學意義的臨床獲益。
SPARCL試驗是專門針對卒中後降膽固醇治療的大型臨床試驗， 確立了他汀類在卒中二級預防中的地位。
該研究入選了4 731例卒中/TIA後伴LDL－C不同程度升高的患者， 隨機分組接受阿托伐他汀80 mg或安慰劑治療， 在為期5年的隨訪中， 他汀治療顯著降低患者再發卒中的風險(HR=0.84， 95%CI 0.77~0.99)。
對再發卒中類型的事後分析顯示，
SPARCL試驗發現他汀治療增加顱內出血的發生率， 在一定程度上抵消了他汀對缺血性卒中的預防作用。
對61項卒中二級預防臨床試驗的薈萃分析包括了187 038例腦血管疾病的患者， 入選了包括安慰劑和活性藥物對照的臨床試驗， 結果顯示他汀類藥物治療可以使嚴重腦血管事件的相對風險降低18%(95%CI 0.77~0.87)。
三、降膽固醇治療與出血性卒中
內容見下文
參考文獻【略】
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