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頸內動脈內膜切除術治療左側頸內動脈重度狹窄

患者, 男性, 77歲。 主因右側肢體無力伴頭暈1天入院。 既往無“高血壓”、“糖尿病”史。 查體:Bp142/68mmHg 神清, 言語欠流利, 反應差。 右側肢體肌力3級, 左側肢體肌力5級。 右側Babinski's征(+), 左側Babinski's征(-)。

輔助檢查:

頭MRI檢查:

DWI示:左側顳頂枕交界區及放射冠急性腦梗死。

Flair示:左側顳頂枕交界區及放射冠急性腦梗死。

2.頸部MRA:

左頸內動脈起始部重度狹窄

3.頸動脈超聲:

超聲顯示:左頸動脈球部重度狹窄(70%---99%)。

4.TCD示:雙側大腦半球血流速度不對稱, 左側大腦中動脈(LMCA)、頸內動脈(LICA)血流速度減低;左側大腦前動脈(LACA)血流反向。

入院診斷:

1.左側顳頂枕葉交界區及放射冠腦梗

2.左頸內動脈起始部重度狹窄

治療策略:

1.口服辛伐他汀, 穩定斑塊。

2.口服阿司匹林, 抗血小板治療。

3.改善腦供血、清除氧自由基、營養神經等治療。

4.擇期行左側頸內動脈內膜切除術。

術前評估:

1.DSA檢查:

左側頸內動脈起始部重度狹窄。

右側頸內動脈(ICA)造影示:右側A1供應雙側A2,且通過左側A1向左側MCA分佈區供血(前交通動脈開放)。

椎動脈(VA)造影示:左側大腦後動脈(LPCA)通過皮層吻合向前迴圈供血。

左側頸總動脈(CA)造影:

圖1

圖2

圖3 眼動脈吻合(↓)

圖4

圖5

左側頸總動脈(CA)造影示:頸內動脈系統顯影較頸外動脈延遲(圖1--5),頸外動脈通過眼動脈向顱內供血(頸內--外動脈側枝吻合)。該吻合屬同側代償,在評估術中缺血耐受程度時的意義與對側正好相反。

2.TCD評估(壓頸試驗):

1)壓迫右頸總動脈,左側大腦中動脈流速部分下降,提示前交通支開放。

2)壓迫右頸總動脈,左側大腦後動脈流速部分升高,提示左後交通支開放。

3)左側大腦前動脈血流反向,提示前交通支開放。

4)左側眼動脈血流反向,提示左側頸內---外動脈側枝開放。

術中監測:

手術過程:

1.顯露頸動脈球部,標記頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈及甲狀腺上動脈。

2.剝離斑塊。

3.剝除斑塊後將內膜修剪整齊。

4.動脈管壁嚴密縫合。

頸內動脈內膜斑塊:質地堅硬,管腔纖細,近乎閉塞。

術後TCD檢查:

左側頸內動脈(LICA)、大腦前動脈(LACA)、大腦中動脈(LMCA)血流速度都明顯增快,LACA恢復正向血流。

術後頸部CTA檢查:

左頸內動脈起始部狹窄消失,形態正常

術後患者表現:

臨床症狀好轉,反應較前靈敏,肢體活動自如。

右側頸內動脈(ICA)造影示:右側A1供應雙側A2,且通過左側A1向左側MCA分佈區供血(前交通動脈開放)。

椎動脈(VA)造影示:左側大腦後動脈(LPCA)通過皮層吻合向前迴圈供血。

左側頸總動脈(CA)造影:

圖1

圖2

圖3 眼動脈吻合(↓)

圖4

圖5

左側頸總動脈(CA)造影示:頸內動脈系統顯影較頸外動脈延遲(圖1--5),頸外動脈通過眼動脈向顱內供血(頸內--外動脈側枝吻合)。該吻合屬同側代償,在評估術中缺血耐受程度時的意義與對側正好相反。

2.TCD評估(壓頸試驗):

1)壓迫右頸總動脈,左側大腦中動脈流速部分下降,提示前交通支開放。

2)壓迫右頸總動脈,左側大腦後動脈流速部分升高,提示左後交通支開放。

3)左側大腦前動脈血流反向,提示前交通支開放。

4)左側眼動脈血流反向,提示左側頸內---外動脈側枝開放。

術中監測:

手術過程:

1.顯露頸動脈球部,標記頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈及甲狀腺上動脈。

2.剝離斑塊。

3.剝除斑塊後將內膜修剪整齊。

4.動脈管壁嚴密縫合。

頸內動脈內膜斑塊:質地堅硬,管腔纖細,近乎閉塞。

術後TCD檢查:

左側頸內動脈(LICA)、大腦前動脈(LACA)、大腦中動脈(LMCA)血流速度都明顯增快,LACA恢復正向血流。

術後頸部CTA檢查:

左頸內動脈起始部狹窄消失,形態正常

術後患者表現:

臨床症狀好轉,反應較前靈敏,肢體活動自如。

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