糖尿病胰島素治療出現低血糖如何調整用藥？

糖尿病胰島素治療出現低血糖如何調整用藥？

天津市泰達醫院 李青

男性，33歲，身高170cm，體重82.5kg。二個多月前查空腹血糖18mmol/L，糖化血紅蛋白12%，尿蛋白質1+，24小時尿蛋白定量0.5g。當地縣醫院診斷為2型糖尿病，糖尿病腎病4期。給早晚注射預混胰島素諾和靈30R，早、晚飯時加服二甲雙胍各一粒，同時服用百令膠囊等保腎藥物。用藥一個月聽人介紹二甲雙胍損害腎臟而自行停用二甲雙胍。

經過節食、運動及藥物聯合治療，目前體重75kg，胰島素用量早13u、晚6u。複查血糖，

晨空腹4～6mmol/L，午餐前經常低血糖3.8mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%。患者諮詢能否換成長效胰島素，合用什麼不傷腎的降糖藥物？

1、2型糖尿病的治療方法為藥物+飲食控制+運動。這位患者2個多月的時間減重7.5kg，生活方式的調整應該是很成功的，因此也取得了明顯療效。首先向這位患者致敬！

2、人體自然分泌的胰島素大約相當於30u，也就是說，如果用30u的胰島素就能把血糖控制很好的話，完全可以改為口服降糖藥。

這位患者胰島素日用量僅僅19u，還經常出現低血糖，所以就不應該再用胰島素治療了，完全可以改成口服降糖藥。

3、口服藥首選二甲雙胍，甚至他現在的情況，單一使用都沒問題。二甲雙胍通過減少糖元的輸出、增加肝臟肌肉等組織對糖的利用、以及增強胰島素的敏感性來降血糖，而且沒有低血糖的副作用。是糖尿病治療的基石，可以和任何降糖藥合用，只要沒有禁忌症，

都應該首選使用。此外，二甲雙胍還有心血管保護作用，這是絕大多數降糖藥所不具備的。

4、二甲雙胍傷腎之說是非常錯誤的。二甲雙胍通過腎臟排泄，但對腎臟沒有損傷。腎功能下降到一定程度，二甲雙胍的排泄障礙，在體內蓄積可能導致乳酸酸中毒，但發生率極低。我國二甲雙胍應用專家共識：腎小球濾過率小於60ml/min，應該減量；小於45ml/min，應該停用，國外的指南限制更松。

腎小球濾過率60-45ml/min是什麼概念？就是中度腎衰。這位患者僅僅蛋白尿，腎功能還沒有受損，更談不上中度腎衰了。

5、糖尿病人出現蛋白尿不一定是糖尿病腎病。糖尿病腎病的診斷標準：1、糖尿病史，一般5年以上；2、出現尿微量白蛋白，同時有糖尿病視網膜病變；3、排除其他腎臟病。這位患者僅憑蛋白尿就診斷糖尿病腎病有點勉強，應進一步檢查確診。同時，無論有沒有高血壓，都應該使用沙坦類降壓藥治療。