複雜乳腺癌在美國怎麼治？美國丹娜法伯癌症研究所首席專家講述
9月29日，美國布列根和婦女醫院/丹娜法伯癌症研究所首席臨床戰略官、哈佛大學醫學院內科教授Eric P. Winer（以下簡稱Winer教授）受新里程美家國際醫療（下稱“新里程美家”）邀請，就《乳腺癌輔助治療與新輔助治療標準的演變》主題，
複雜乳腺癌在美國怎麼治？
無論是美國還是全世界範圍內，三陰乳腺癌患者比例都很少，約10-15%；大部分BRCA突變的都是三陰乳腺癌。其他特點表現為表皮生長因數受體（EGFR ）呈陽性、p53 功能缺失變異 、Ki67蛋白高表達等。
CALGB9344是研究AC續貫T方案的臨床試驗，試驗結果顯示對於三陰乳腺癌患者，
圖1
對於II-III期三陰乳腺癌患者來說，AC方案是首選方案。具體的藥物組合方式可包括：AC-紫杉醇 （劑量密集），AC-紫杉醇周劑量用藥，AC-多西他賽 （每三周用藥），FEC-多西他賽。
最近一項研究表明，無論是患者激素受體是陽性還是陰性，使用蒽環類藥物都具有較小獲益（2%左右），
圖2
TC方案在美國應用很廣泛，有人認為TC方案優於AC方案，winer教授認為TC與AC作用相當，而且不論使用何種紫杉類藥物，
GeparSixto和CALGB 40603這兩項研究對於術前是否應該使用含鉑類化療藥物進行了觀察，結果表明加用鉑類藥物都可以提高患者完全緩解率；GeparSixto試驗表明加用鉑類化療藥物可改善三年無病生存期，但CALGB 40603卻沒有得到相應結果（圖3，4）。
圖3
圖4
通過對N9831及NSABP B-31兩個實驗結果分析表明，對於HER2陽性乳腺癌患者，AC續貫T的方案基礎上加用曲妥珠單抗可以提高患者的DFS和OS（圖5）。
圖5
BCIRG-006試驗發現加用曲妥珠單抗可以提高療效，
圖6
ALTTO試驗觀察了加用拉帕替尼對療效的影響，實驗結果發現拉帕替尼並不能改善患者生存期（圖7）。
圖7
APHINITY試驗觀察了加用帕妥珠單抗的臨床效果，資料發現48個月後獲益小於2%。對於淋巴結陽性，使用帕妥珠單抗可額外增加獲益；但對於淋巴結陰性的患者，無論是否使用帕妥珠單抗，4年的無病生存率都有96%，且資料顯示安慰劑組效果好於實驗組，說明兩種治療效果沒有差異。對於ER陰性患者來說，兩種治療方案差異顯現；而ER陽性患者差異較小。
因此，並不建議所有患者都給予帕妥珠單抗，帕妥珠單抗對淋巴結陰性患者來說是不適用的，對大部分淋巴結陽性患者來說可以使用；同時在ER陰性患者中，淋巴結陰性之外的患者都可以；ER陽性患者中，除非患者有多發陽性淋巴結，否則不適合使用帕妥珠單抗。
下面這項實驗中，患者首先接受一年曲妥珠單抗治療，隨後分別接受一年的來那替尼或安慰劑治療。試驗結果表明，採用來那替尼可以增加2%的生存獲益，且令人意外的是，ER陽性患者較陰性患者獲益大（圖8）。
圖8
APT試驗物件為淋巴結陰性或小於3cm的乳腺癌患者，給藥方案是紫杉醇加上曲妥珠單抗。結果表明發生復發的患者比例很小，延長隨訪時間發現，3年DFS超過98.5%，且與HER2表達無關（圖9）。
圖9
在美國，HER2-/HR+的患者超過70%，採用芳香化酶抑制劑取代他莫昔芬治療後，復發率有所獲益，但生存期獲益並不明顯（圖10）。
圖10
使用5年他莫昔芬的患者與使用2年他莫昔芬後再使用芳香化酶抑制劑的患者比較，生存期並沒有明顯改變（圖11）。
圖11
BIG 1-98試驗觀察了來曲唑，來曲唑續貫他莫昔芬，以及他莫昔芬續貫來曲唑三種不同治療方案的有效性，結果顯示療效差異較小。因此，對於並不能耐受芳香化酶抑制劑的患者，可以替代使用他莫昔芬（圖12）。
圖12
對於絕經前女性，使用5年他莫昔芬後繼續使用5年也能有明顯獲益。但這種用藥方案還是少見的，對於已經接受了5年他莫昔芬治療的患者，如果腫瘤負荷大，也可作為可選的治療方案。
經化療或未經化療的絕經前女性患者使用他莫昔芬治療15年的結果顯示，患者生存期顯著改善（圖13）。
圖13
TEXT研究觀察了卵巢功能抑制劑合用他莫昔芬或合用芳香化酶抑制劑的效果，可以看到卵巢功能抑制劑合用芳香化酶抑制劑是優於合用他莫昔芬的（圖14）。
圖14
SOFT研究比較他莫昔芬合用卵巢功能抑制劑和芳香化酶抑制劑合用卵巢功能抑制劑的治療效果，結果表明效果無明顯差異。對於接受化療且絕經前患者來說，使用卵巢功能抑制劑以及芳香化酶抑制劑都有生存獲益（圖15）。
圖15
對於35歲以下接受化療患者來說，使用卵巢功能抑制劑以及芳香化酶抑制劑都有生存獲益（圖16）。
圖16
新里程美家
新里程美家是新里程醫院集團的國際醫療平臺，為罹患重大疾病和疑難雜症的患者，提供國際會診（為患者提供第二診療意見）和出國看病等跨境解決方案。同時，新里程醫院集團在北京、河南、山東等地的多家醫院可以支援新里程美家將國外專家為患者提供的治療方案在國內醫院落地。
這是新里程美家今年主辦的第五期國際醫學沙龍，新里程美家在前四期沙龍中，分別請來美國麻省總醫院、波士頓兒童醫院、德國埃森質子中心等全球頂級專家為新里程醫院集團旗下醫院和國內其他醫院的醫護人員，講述肺癌、結直腸癌、兒童腦腫瘤等病種的海外最新治療方式的進展。
■ 丹娜法伯癌症研究所
丹娜法伯癌症研究所（Dana-Farber Cancer Institute）是2017-18全美最佳醫院之一，美國哈佛大學醫學院的癌症專科附屬醫院，美國聯邦政府指定的綜合性癌症治療中心，產生了1位諾貝爾醫學獎獲得者。在癌症基因定位治療、癌症免疫治療、癌症內分泌治療、癌症生物治療、癌症疫苗等臨床方面世界領先。成人腫瘤的治療優勢全美領先；兒童腫瘤的治療更是歷年全美排名榜首。來源丨醫學界腫瘤頻道
圖7
APHINITY試驗觀察了加用帕妥珠單抗的臨床效果，資料發現48個月後獲益小於2%。對於淋巴結陽性，使用帕妥珠單抗可額外增加獲益；但對於淋巴結陰性的患者，無論是否使用帕妥珠單抗，4年的無病生存率都有96%，且資料顯示安慰劑組效果好於實驗組，說明兩種治療效果沒有差異。對於ER陰性患者來說，兩種治療方案差異顯現；而ER陽性患者差異較小。
因此，並不建議所有患者都給予帕妥珠單抗，帕妥珠單抗對淋巴結陰性患者來說是不適用的，對大部分淋巴結陽性患者來說可以使用；同時在ER陰性患者中，淋巴結陰性之外的患者都可以；ER陽性患者中，除非患者有多發陽性淋巴結，否則不適合使用帕妥珠單抗。
下面這項實驗中，患者首先接受一年曲妥珠單抗治療，隨後分別接受一年的來那替尼或安慰劑治療。試驗結果表明，採用來那替尼可以增加2%的生存獲益，且令人意外的是，ER陽性患者較陰性患者獲益大（圖8）。
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APT試驗物件為淋巴結陰性或小於3cm的乳腺癌患者，給藥方案是紫杉醇加上曲妥珠單抗。結果表明發生復發的患者比例很小，延長隨訪時間發現，3年DFS超過98.5%，且與HER2表達無關（圖9）。
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在美國，HER2-/HR+的患者超過70%，採用芳香化酶抑制劑取代他莫昔芬治療後，復發率有所獲益，但生存期獲益並不明顯（圖10）。
圖10
使用5年他莫昔芬的患者與使用2年他莫昔芬後再使用芳香化酶抑制劑的患者比較，生存期並沒有明顯改變（圖11）。
圖11
BIG 1-98試驗觀察了來曲唑，來曲唑續貫他莫昔芬，以及他莫昔芬續貫來曲唑三種不同治療方案的有效性，結果顯示療效差異較小。因此，對於並不能耐受芳香化酶抑制劑的患者，可以替代使用他莫昔芬（圖12）。
圖12
對於絕經前女性，使用5年他莫昔芬後繼續使用5年也能有明顯獲益。但這種用藥方案還是少見的，對於已經接受了5年他莫昔芬治療的患者，如果腫瘤負荷大，也可作為可選的治療方案。
經化療或未經化療的絕經前女性患者使用他莫昔芬治療15年的結果顯示，患者生存期顯著改善（圖13）。
圖13
TEXT研究觀察了卵巢功能抑制劑合用他莫昔芬或合用芳香化酶抑制劑的效果，可以看到卵巢功能抑制劑合用芳香化酶抑制劑是優於合用他莫昔芬的（圖14）。
圖14
SOFT研究比較他莫昔芬合用卵巢功能抑制劑和芳香化酶抑制劑合用卵巢功能抑制劑的治療效果，結果表明效果無明顯差異。對於接受化療且絕經前患者來說，使用卵巢功能抑制劑以及芳香化酶抑制劑都有生存獲益（圖15）。
圖15
對於35歲以下接受化療患者來說，使用卵巢功能抑制劑以及芳香化酶抑制劑都有生存獲益（圖16）。
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新里程美家
新里程美家是新里程醫院集團的國際醫療平臺，為罹患重大疾病和疑難雜症的患者，提供國際會診（為患者提供第二診療意見）和出國看病等跨境解決方案。同時，新里程醫院集團在北京、河南、山東等地的多家醫院可以支援新里程美家將國外專家為患者提供的治療方案在國內醫院落地。
這是新里程美家今年主辦的第五期國際醫學沙龍，新里程美家在前四期沙龍中，分別請來美國麻省總醫院、波士頓兒童醫院、德國埃森質子中心等全球頂級專家為新里程醫院集團旗下醫院和國內其他醫院的醫護人員，講述肺癌、結直腸癌、兒童腦腫瘤等病種的海外最新治療方式的進展。
■ 丹娜法伯癌症研究所
丹娜法伯癌症研究所（Dana-Farber Cancer Institute）是2017-18全美最佳醫院之一，美國哈佛大學醫學院的癌症專科附屬醫院，美國聯邦政府指定的綜合性癌症治療中心，產生了1位諾貝爾醫學獎獲得者。在癌症基因定位治療、癌症免疫治療、癌症內分泌治療、癌症生物治療、癌症疫苗等臨床方面世界領先。成人腫瘤的治療優勢全美領先；兒童腫瘤的治療更是歷年全美排名榜首。來源丨醫學界腫瘤頻道