局部晚期食管癌術前新輔助治療：化療 or 同步放化療？

分類＼健康
時間＼2017-11-10

食管癌是常見的消化道腫瘤,中國是食管癌高發國家，發病率與病死率均占世界的一半以上，每年新發病例26萬例，死亡21萬例。目前我國的食管癌類型以食管鱗癌為主，占到95%以上。

食管癌是指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變，手術切除是實現疾病局部控制的最佳治療手段，但ⅡA～Ⅲ期的食管鱗癌單純手術切除治療的5年生存率僅為20.64%～34.00%，許多患者在手術後不久即出現轉移或局部復發，導致療效不盡如人意。

食管癌分期

單純手術的不良預後以及復發疾病的模式促使在治療方案中加入輔助治療，對局部晚期食管癌採用新輔助治療能顯著提高根治性手術切除率、術後生存率。主要包括術前放化療(Chemoradiotherapy，CRT)和術前化療。

新輔助化療

20世紀70年代，食管癌的化療以單藥為主，其中有效率較高的藥物包括5一氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、絲裂黴素、博來黴素、長春堿類等，有效率僅為15～30%。80年代開始應用以順鉑、5-Fu為基礎的聯合化療方案，

而且順鉑和5一氟尿嘧啶聯合化療方案成為治療食管癌的標準方案，有效率約可達40%～58%。術前化療週期一般為2～3個療程，術前化療與手術之間的間歇期為2～4周。進入90年代後期，隨著紫杉醇、多西紫杉醇、伊立替康、奈達鉑等新一代化療藥物的應用，也開始應用於食管癌的新輔助化療。

新輔助放化療

近年來，食管癌的術前放化療越來越受關注。從治療後的pCR率來評價，

術前放化療的療效優於術前化療，目前的研究表明術前放化療的pCR 率可以達到20%～35%。20世紀80年代，開始開展食管癌術前放化療，化療方案多採用順鉑5一氟尿嘧啶的聯合化療方案，或以5-Fu為基礎的化療方案，化療週期多為2個，放療總劑量為20～45Gy，分割劑量1.5～3.7Gy；術前放化療與手術之間的間歇期為2～4周。80年代多採用序貫放化療，研究發現，同期放化療療效更好，所以，從90年代起，推行同期放化療。

術前放化療的I臨床有效率為57%～83.3%。近來，也有研究運用紫杉醇、伊立替康、異長春新堿等新一代化療藥進行術前放化療的Ⅱ期臨床研究，取得良好的效果。

新輔助化療 vs 新輔助放化療

來自加拿大 Sunnybrook 醫學中心的研究人員通過對 2013 年 6 月份前 MEDLINE、EMBASE 和 Cochrane 中心註冊的33個隨機研究，6710例局部晚期食管癌患者的臨床試驗及文獻進行系統性的薈萃分析與綜述，比較了食管癌患者中不同治療方案的療效，

包括單純手術、新輔助化療（N-CT）、新輔助放療（N-RT）和新輔助放化療（N-CRT）等方案。結果表明，相對於 N-CT 及 N-RT，N-CRT 方案是治療局部可切除食管癌的最理想模式，其可顯著改善 OS，同時並沒有帶來術後死亡率的增加。

小結

綜上所述，對於局部可手術的食管癌治療，新輔助化療和放化療這兩種治療模式均存在許多的問題，比較這兩種治療模式的潛在優勢很有必要。術前新輔助化療或放化療均有使患者顯著獲益的證據，但新輔助放化療可使病人顯著獲益更多；當評價治療兩種病理類型腫瘤的效果時，發現新輔助放化療對鱗癌和腺癌病人均有利，而新輔助化療僅對腺癌病人有利。可見，對於95%以上的食管癌為鱗癌的中國，廣泛開展術前放化療並手術的治療模式，對患者潛在的獲益將更大。

然而，術前放化療在推廣過程中有一定困難：

一是由於術前放化療對於治療中心的診療水準要求很高，需要具備治療前評估、放療、外科、營養、圍術期治療、病理等高水準平臺，並且要求各部門密切合作，學習曲線較長，難以在短時間內迅速推廣。而且術前放化療難以用於邊緣性可切除或難以R0切除的局部晚期食管癌，如腫瘤可能外侵或廣泛多區域淋巴結轉移，主要原因包括可能需全縱隔+腹野照射、放射野過大、患者難以耐受、嚴重吞咽困難、營養狀況差、卡氏 (Karnofsky，KPS)評分低於90;如果患者完成術前放化療後仍難以 R0切除，會對隨後的根治性放化療帶來技術上的困難。相比而言，術前化療學習曲線較短，不良反應較小，在各種水準的治療中心較易開展，而且對於邊緣性可切除或難以 R0切除的局部晚期食管癌，術前化療更加適合，有效率約40%～50%，可為患者爭取 R0切除，即使之後仍無法手術，也便於進行隨後的根治性放化療。

二是在於放化療毒性的控制，放療與化療毒性的疊加。如果毒性過大，不但會導致放化療過程中急性不良反應的增大與增加，急性不良事件發生率增加，放化療劑量減少，患者依從性下降，圍術期併發症增多，甚至圍術期病死率增加，從而抵消了術前放化療所帶來的生存獲益。

針對我國食管鱗癌高發的實際情況，由中國抗癌協會食管癌專業委員會2011編輯出版的《中國食管癌規範化診治指南》中提出了以下建議：

指南建議

治療前臨床分期為 T3N0M0、T1-2伴淋巴結轉移、T3-4伴或不伴淋巴結轉移的可切除的胸段食管癌患者尤其是鱗癌患者，可採用術前放化療；但如何在治療前能預先識別患者的治療效應，即實現個體化治療，有待於分子生物學或相關基因的研究。鑒於術前化療的作用尚無定論，建議有條件的單位可以開展臨床試驗以明確其作用。

術前放化療方案推薦：鉑類(順鉑、奈達鉑、草酸鉑)、5Fu或卡培他濱、長春瑞濱、紫杉醇或多西紫杉醇，兩藥聯合，3周重複1次，共2個療程;同期進行放療，臨床靶區(clinicaltargetvolume，CTV)放射劑量為40Gy(36～46Gy)。

術前放化療中治療相關的急性毒性來自照射區內部(如食管和胃黏膜、肺、心臟)和外部(如骨髓)快速分裂細胞的生物學效應。血液系統毒性是最常見的毒性，主要是影響治療的時限，基本上為可逆性毒性，同時應注意肺、食管和心臟的毒性。

參考文獻

[1]傅劍華. 食管癌術前放化療與術前化療:孰優孰劣?[J]. 中華胸部外科電子雜誌,2015,2(02):83-87.

[2]Chan K K, Santos K D, Shah K, et al. A Bayesian multiple-treatments meta-analysis of neoadjuvant treatments for locally advanced, resectable esophageal cancer[J]. Training School Bulletin, 2014, 71(3).

[3]中國抗癌協會食管癌專業委員會編. 食管癌規範化診治指南[M]. 中國協和醫科大學出版社, 2011.

責任編輯：腫瘤資訊-Ruby

但新輔助放化療可使病人顯著獲益更多；當評價治療兩種病理類型腫瘤的效果時，發現新輔助放化療對鱗癌和腺癌病人均有利，而新輔助化療僅對腺癌病人有利。可見，對於95%以上的食管癌為鱗癌的中國，廣泛開展術前放化療並手術的治療模式，對患者潛在的獲益將更大。