正確理解和應用臨床實踐指南（上）
正確理解和應用臨床實踐指南
作者：王小欽
臨床實踐指南的價值已經深入人心，多數醫師和患者都願意遵照指南來進行診斷和治療。但是指南的數量逐年增加，而且針對同一問題有多個指南，
一、臨床實踐指南內涵的變遷
由於各地區和各醫師之間醫療水準存在差異，有必要制定規範的指導醫療實踐的檔。我國20世紀80年代開始制定診療常規，
20世紀90年代以後由一個專家小組討論後撰寫，稱為非正式專家共識性聲明。既往這些均稱為臨床實踐指南，但現在對實踐指南有了明確和公認的定義，上述診療常規、非正式專家共識聲明不再是嚴格意義上的臨床實踐指南。
從美國醫學研究所(IOM)對臨床實踐指南的定義的變化，我們可以看出臨床實踐指南的內涵已經發生了顯著的變化。
2011年IOM的定義是：通過系統綜述生成的證據以及對各種備選方案進行利弊評價和權衡之後提出的最優推薦意見。該定義強調了循證醫學方法的重要性，要求在尋找相應的證據和通過系統的文獻評價、權衡利弊後提出推薦意見。
2014年6月1日起美國國立指南文庫收錄指南的標準也隨之發生了變化，現在的收錄標準是：系統方法制定的指南、證據是基於系統綜述的方法(應用了系統綜述方法、描述了全面的證據檢索方法、有證據總結表、有證據和推薦意見相關性的證據概要表)、由政府或醫療機構組織發起制定的(非個人)、包括各種推薦意見的利弊和可以備選的建議、5年內制定或修訂的新版本。
從國際上公認的臨床實踐指南定義和著名的指南文庫收錄標準，可以看到現在的臨床實踐指南是基於循證醫學方法制定的循證臨床實踐指南。但是，現階段國內制定的多數指南仍以非正式專家共識聲明為主，循證指南還較少，是我們需要努力的一個方向。
二、臨床實踐指南制定方法的標準化
國際上有許多專門制定指南的組織，比較著名的有英國國家衛生與臨床優化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE)、國際指南協作網(Guidelines International Network，
各個機構都提出各自制定指南的步驟和標準，歸納起來包括：確定指南範疇、成立指南制定小組、簽署利益衝突聲明、提出具體臨床問題、檢索文獻選擇合格的研究、以系統綜述的方法進行證據綜合、評價證據品質、通過專家共識方法形成推薦意見內容和推薦強度、撰寫和發佈指南、定期更新。
制定臨床實踐指南最關鍵的步驟和核心包括：系統全面地收集證據，對證據品質進行評價和分級，根據證據的級別，以及根據臨床實際情況、醫療資源、成本效益、患者價值觀等全面權衡利弊後提出指南的推薦意見及其推薦強度。
三、證據等級與推薦強度的關係
經過全面檢索文獻、篩選文獻後把需要的證據進行系統綜述，得出證據體(evidence body)，然後對這些證據體進行品質分級。現在常用的證據品質分級方法是GRADE(grading of recommendations assessment, development and evaluation)方法，該證據分級系統把證據品質分為高、中、低、極低4個級別。
一般而言，高級別的證據是強推薦，低級別證據是弱推薦，但是並不一定是一一對應的關係。除了證據品質級別以外，還要權衡干預措施應用後的利弊、患者的價值觀和偏好、衛生資源使用和分佈情況等（圖1）。從證據到形成推薦意見，需要應用專家共識方法來達成一致的推薦意見，正式的專家共識方法包括德爾菲法、共識形成會議法、名義群體法等。所以，在臨床實踐指南的制定過程中仍需要專家共識的方法，是制定過程中不可缺少的步驟。
專家共識達成後，在指南中以1A、1B、1C、2A、2B、2C來表示推薦強度和證據品質，1代表強推薦，2代表弱推薦，A、B、C代表證據品質等級。證據品質較差的C級證據可以是強推薦(1C)，而A級證據也可以是弱推薦(2A)。
例如，妊娠婦女合併免疫性血小板減少症，需要進行治療時可以首選靜脈用大劑量丙種球蛋白(1C)，雖然沒有系統綜述或隨機對照試驗(RCT)等高品質的證據支持，但是因為安全性高，醫師和患者接受程度高，觀察性研究發現有一定的療效，證據等級為C，但是推薦強度為強推薦。
圖1 從證據到指南推薦意見的過程
同一證據在不同的國家、不同地區、不同醫療資源、不同人群中都可能有不同的推薦強弱。例如，某新靶向藥物，證據品質為高級別，國外為首選藥物，但是國內還沒有上市，則無法應用，在國內指南中只能是弱推薦，而首選其他藥物；某一項昂貴的檢查，在診斷和隨訪腫瘤中證據為高級別，但是國內沒有納入醫療保險，或者邊遠地區根本就沒有相應設備，則國內指南只能是弱推薦。所以，需要制定適合國情的中國指南就不能簡單翻譯國外指南，這也是需要制定基層社區醫院、邊遠地區醫院指南的原因之一。
四、臨床實踐指南應用中存在的問題
目前針對同一問題有不同的指南，品質也良莠不齊，臨床醫師需要對指南的品質進行評價，然後選擇高品質的指南應用於臨床，選擇和評價指南是臨床醫師應該掌握的基本技能之一。
現在臨床指南數量龐大、內容複雜，是不利於臨床實施和應用的原因之一。例如，2005年國外對某家醫院急診24 h醫療服務的統計結果顯示，與其中18例患者具有的44種需要馬上處理的病症相關的國家指南長達3 679頁，而閱讀這些指南就需要5 d時間。如何把各個指南融會貫通、合理選擇和應用也是臨床醫生應該掌握的一個重要技能。
但是也存在有的臨床問題已經有明確的指南推薦意見，臨床醫師就是不採納的情況。例如，國內輸血前常規應用地塞米松或非那根預防輸血相關的急性過敏反應，其實並沒有足夠的循證醫學證據和指南推薦，但是臨床醫師還是按照多年習慣預防性用藥。有1項RCT研究把輸血患者分為輸血前應用非那根和安慰劑兩組，發現預防性應用非那根並不能減少輸血反應。
多項回顧性研究也發現預防性應用地塞米松不能減少過敏反應。根據這些文獻證據，在2012年發表的英國血液學標準委員會制定的"急性輸血反應調查和處理指南"中指出"輸血前沒有證據支持常規預防性應用抗組胺藥或糖皮質激素"。
但是臨床醫師還是常規預防性用藥，究其原因，可能是醫師對指南不熟悉，或者是慣性思維、態度保守等因素阻礙了該指南推薦意見的臨床實施，所以指南的推廣、傳播、實施非常重要，比制定一項新指南更重要和困難。
國外一些指南制定嚴謹，內容全面，很受醫師的歡迎，所以國內一些指南僅僅是簡單地翻譯國外指南，直接拿來應用，但是因為存在患者價值觀、衛生資源分佈、醫療保險等問題，可能並不完全適用於國人，需要經過正規的改編才可以應用。
五、臨床實踐指南的應用原則和注意事項
內容詳見下文
參考文獻【略】
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制定臨床實踐指南最關鍵的步驟和核心包括：系統全面地收集證據，對證據品質進行評價和分級，根據證據的級別，以及根據臨床實際情況、醫療資源、成本效益、患者價值觀等全面權衡利弊後提出指南的推薦意見及其推薦強度。
三、證據等級與推薦強度的關係
經過全面檢索文獻、篩選文獻後把需要的證據進行系統綜述，得出證據體(evidence body)，然後對這些證據體進行品質分級。現在常用的證據品質分級方法是GRADE(grading of recommendations assessment, development and evaluation)方法，該證據分級系統把證據品質分為高、中、低、極低4個級別。
一般而言，高級別的證據是強推薦，低級別證據是弱推薦，但是並不一定是一一對應的關係。除了證據品質級別以外，還要權衡干預措施應用後的利弊、患者的價值觀和偏好、衛生資源使用和分佈情況等（圖1）。從證據到形成推薦意見，需要應用專家共識方法來達成一致的推薦意見，正式的專家共識方法包括德爾菲法、共識形成會議法、名義群體法等。所以，在臨床實踐指南的制定過程中仍需要專家共識的方法，是制定過程中不可缺少的步驟。
專家共識達成後，在指南中以1A、1B、1C、2A、2B、2C來表示推薦強度和證據品質，1代表強推薦，2代表弱推薦，A、B、C代表證據品質等級。證據品質較差的C級證據可以是強推薦(1C)，而A級證據也可以是弱推薦(2A)。
例如，妊娠婦女合併免疫性血小板減少症，需要進行治療時可以首選靜脈用大劑量丙種球蛋白(1C)，雖然沒有系統綜述或隨機對照試驗(RCT)等高品質的證據支持，但是因為安全性高，醫師和患者接受程度高，觀察性研究發現有一定的療效，證據等級為C，但是推薦強度為強推薦。
圖1 從證據到指南推薦意見的過程
同一證據在不同的國家、不同地區、不同醫療資源、不同人群中都可能有不同的推薦強弱。例如，某新靶向藥物，證據品質為高級別，國外為首選藥物，但是國內還沒有上市，則無法應用，在國內指南中只能是弱推薦，而首選其他藥物；某一項昂貴的檢查，在診斷和隨訪腫瘤中證據為高級別，但是國內沒有納入醫療保險，或者邊遠地區根本就沒有相應設備，則國內指南只能是弱推薦。所以，需要制定適合國情的中國指南就不能簡單翻譯國外指南，這也是需要制定基層社區醫院、邊遠地區醫院指南的原因之一。
四、臨床實踐指南應用中存在的問題
目前針對同一問題有不同的指南，品質也良莠不齊，臨床醫師需要對指南的品質進行評價，然後選擇高品質的指南應用於臨床，選擇和評價指南是臨床醫師應該掌握的基本技能之一。
現在臨床指南數量龐大、內容複雜，是不利於臨床實施和應用的原因之一。例如，2005年國外對某家醫院急診24 h醫療服務的統計結果顯示，與其中18例患者具有的44種需要馬上處理的病症相關的國家指南長達3 679頁，而閱讀這些指南就需要5 d時間。如何把各個指南融會貫通、合理選擇和應用也是臨床醫生應該掌握的一個重要技能。
但是也存在有的臨床問題已經有明確的指南推薦意見，臨床醫師就是不採納的情況。例如，國內輸血前常規應用地塞米松或非那根預防輸血相關的急性過敏反應，其實並沒有足夠的循證醫學證據和指南推薦，但是臨床醫師還是按照多年習慣預防性用藥。有1項RCT研究把輸血患者分為輸血前應用非那根和安慰劑兩組，發現預防性應用非那根並不能減少輸血反應。
多項回顧性研究也發現預防性應用地塞米松不能減少過敏反應。根據這些文獻證據，在2012年發表的英國血液學標準委員會制定的"急性輸血反應調查和處理指南"中指出"輸血前沒有證據支持常規預防性應用抗組胺藥或糖皮質激素"。
但是臨床醫師還是常規預防性用藥，究其原因，可能是醫師對指南不熟悉，或者是慣性思維、態度保守等因素阻礙了該指南推薦意見的臨床實施，所以指南的推廣、傳播、實施非常重要，比制定一項新指南更重要和困難。
國外一些指南制定嚴謹，內容全面，很受醫師的歡迎，所以國內一些指南僅僅是簡單地翻譯國外指南，直接拿來應用，但是因為存在患者價值觀、衛生資源分佈、醫療保險等問題，可能並不完全適用於國人，需要經過正規的改編才可以應用。
五、臨床實踐指南的應用原則和注意事項
內容詳見下文
參考文獻【略】
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