醫改"小崗村”！決策雜誌撰文如此稱譽醫防融合的“界首模式”
醫改"小崗村":
醫防融合的界首模式
在全國眾多醫改模式中，
2017年8月18日，馬鞍山市、六安市、亳州市衛計系統考察團到界首市考察交流界首市人民醫院醫共體醫防融合新模式。
“從各地探索情況看，政府主導的醫改很難取得完全的成功，因為自上而下的改革往往不能透徹瞭解基層要什麼；業務主管部門主導的醫改也很難成功，因為它站在監管部門的角度，是一種控制思維，改革容易走進誤區。界首醫改是自下而上的改革，是基層醫療機構自發形成的改革。說醫改的‘小崗村’也不為過，因為小崗村就是農民的改革，農民最瞭解農民，
“界首模式”究竟一種什麼樣的醫改模式？它能否當得起醫改“小崗村”之譽？
破解醫防融合的“痛點”
改革的成功需要天時地利人和。“界首模式”的誕生看似突兀，其實有著很深的土壤。
近年來，全國醫改百花齊放，安徽醫改走在全國前列，創造了很多好的經驗，醫共體建設就是其中之一。2015年，界首市成為安徽省第一批醫共體試點，開始了醫改探索。
2015年，界首市引進安徽太和中醫藥集團，對市中醫院進行股份制改革，形成了與市人民醫院良性競爭格局。2015年底，界首市又對市人民醫院進行改革，在全省率先公開招聘公立醫院院長。正是這兩條“鯰魚”的到來，啟動了一池春水。
“國家出臺了很多醫改政策，如何落地？在激烈的市場競爭中，醫共體如何建設？在按人頭付費的醫保支付政策條件下，如何把醫保資金節省下來？”界首市人民醫院院長曾慶勝到任後，通過對這些問題的思考，並參考其他地方醫改經驗，設計出一套改革方案。對於他的方案，界首市委、市政府態度十分明確，讓其扛起醫改大旗，勇做醫改先鋒。
“很多地方醫改模式難以推廣，
國家大力推行家庭醫生簽約服務，政策導向正是為了防病及合理診治，但落地困難。從基層實際情況看，推廣家庭醫生簽約制度有兩大“痛點”：一是鄉村醫生很少是全科醫生，他們缺乏履約能力，也得不到老百姓的信任；二是鄉村醫生為了完成任務，普遍存在造假現象，群眾健康檔案資料失真。醫防融合關鍵就在於破解這兩大“痛點”。
"1+1+1"簽約服務義診在鄉鎮。
為了提升家庭醫生履約能力，界首模式完善了“1+1+1”簽約服務，即在醫共體內由1名村醫、1名鄉醫和1名縣級醫生共同簽約、共同履約，這樣才能得到老百姓的信任。而且，簽約群眾享受八項優惠政策：門診費用提高一倍，門診報補提高10%，住院報補提高5%，轉診享受一站式服務，免費贈送120元標準的健康體檢，免費遠端門診、健康宣傳等。
“門診統籌費用從原來150元提高到300元，因為很多慢性病在門診看就行了，提高費用可以引導病人多看門診、少住院，這樣就節省了醫保資金。”曾慶勝分析說，門診報補和住院報補比例的提高很重要，對病人來說能省很多錢。
“大病醫療如果市醫院解決不了，就在醫聯體內轉診。一個腫瘤在醫聯體內簽約的大醫院治療可能只要3萬元，而在其他醫院可能要多花幾萬元，甚至十幾萬元。這樣就大大節省了醫保資金。對於老百姓說，可以享受一站式服務，自己不用去找專家，而且醫院免費用車接送，他也願意。”曾慶勝說，有針對性的政策取得了立竿見影的效果。
今年8月，界首市人民醫院醫共體在孫小集行政村舉行了家庭醫生現場簽約活動，簽約場面火爆。孫小集有2000多村民，符合慢性病簽約條件的有600多人，當天就簽了150多人。
界首醫防融合模式另一特點，是資訊化支撐。界首市人民醫院醫共體建立了城鄉一體化的資訊化系統，醫共體內病人所有的醫療資訊和健康資訊都是互聯互通的。老百姓在村衛生室看病，可以通過遠端門診直接連到市人民醫院任何一個診室，醫生免費給病人看病。哪怕醫生不在診室，也可以通過手機APP進行遠端門診，從而保證了團隊履約。
在資訊化系統建設中，界首市還在全國率先引入智慧穿戴系統，通過面部識別，確保了村民健康體檢和健康檔案的真實性。
“團隊簽約、團隊履約，同時有資訊化支撐，有醫保政策引導，從而有效破解了家庭醫生簽約制度落地中的‘痛點’。”在曾慶勝看來，“界首模式”是能在廣大農村推廣的醫防融合新模式。
醫改從“管”到“理”
“很多地方醫改思路都是‘管’，‘界首模式’則是從‘管’到‘理’。只要把事情理順了，不需要去管。”曾慶勝告訴《決策》。
“界首模式”從“管”到“理”轉變的關鍵，是利益機制的科學設計，這也是界首醫改的關鍵內核。在不增加財政投入的前提下，通過將部分醫共體內醫保資金前置為疾病預防經費，提高各級醫生防病及履約的積極性，從而提高慢性病管理的達成率，降低慢性病併發症的發病率，實現防病、治病的深度融合。
界首市在醫保資金分配上進行了重大改革。在家庭醫生簽約中，根據簽約包的類別收取居民20—150元的簽約費，醫保資金按1∶2的比例配套作為防病經費。其中，10%給村醫，讓他們做簽約服務和健康宣傳；40%用於老百姓的健康體檢；50%給鄉醫，如果病人沒有住院，鄉醫就能按人頭拿到這部分經費。
“為了避免出現鄉醫因為要拿履約經費而不讓病人住院的道德風險，我們在資訊化系統中設計了雙向轉診功能，轉診之後鄉醫仍然能得到1/3的防病經費。”曾慶勝認為，這樣鄉醫就沒有必要去拖延病情，而是合理診治。
這樣的利益機制設計，充分調動了醫生的積極性，真正實現基層醫生從治病向主動防病轉變，主動成為醫保資金和居民健康的“守門人”。這是界首醫改的獨到之處，“如果不解決醫生的積極性問題，模式再好也執行不下去”。
“過去，鄉村醫生靠賣藥吊水賺錢，看不好的病人轉給私人醫院拿回扣，俗稱‘賣病人’。”曾慶勝說，改革後，村醫專心從事防病工作，但收入卻至少翻了一番。經過測算，防病經費加上公共衛生經費等，村醫每月收入至少增加2—3千元，而鄉鎮醫生每月收入增加4—5千元，極大提高了他們防病的積極性。
拿1塊錢去防病，能節約7—8元治病費用，這是世界性規律。經過測算，界首市人民醫院醫共體每年拿出來1600萬元去防病，能省下醫保資金9000萬元左右。
在醫保按人頭付費條件下，籌集的醫保資金按照85%的比例撥給醫共體，病人醫療保險也全部由醫共體來支付。為了引導醫生合理診治，節省醫保資金，界首醫改還設計了另一個利益機制，就是將醫保結餘資金按3∶4∶3的比例，獎勵給市鄉村三級醫生。
“過去，市鄉村醫生都想多看病、多賺錢，只有真正成為醫共體，在一個鍋裡吃飯、一個家庭過日子才會想到省錢，不然誰都想多花錢。花錢雖然有利潤，但也有成本，而省下來的醫保資金全是利潤。”曾慶勝說，這樣有效避免了醫保資金浪費的問題。
2017年11月9日至10日，由國家衛計委主辦的“家庭醫生簽約服務優秀實踐與經驗推廣學習班”在濟南舉行，界首市人民醫院院長曾慶勝受邀參加並發表專題演講。
“管理重在理，不在管。醫防融合模式下，大家都自覺去做了，還需要去管嗎？”曾慶勝告訴《決策》。
做大蛋糕、多贏共用
近年來，國家推行分級診療、基層首診制，並且提出90%縣域內就診率的目標，政策落地的關鍵在於提高基層的醫療服務能力，而這也是界首醫改最為關鍵的一環。
專家義診團走進鄉鎮衛生院。
2016年以來，界首市人民醫院在醫共體內，投資一千多萬元建設鄉鎮衛生院和村衛生室。同時，把闌尾、疝氣等手術儘量下到鄉鎮衛生院去開。“因為市醫院做闌尾手術要5000元，而鄉鎮衛生院只要2000元，為了把這錢省下來，我讓醫生到鄉鎮去做，沒有手術室幫它建，沒有醫生市醫院派醫生。”曾慶勝說，只有基層服務能力提高了，家庭醫生、基層首診等國家政策才能真正落地。
但這樣的做法，當時很多人都不理解，市醫院為什麼在人財物方面全力支援村衛生室建設？“這就是理念問題，從市醫院的角度來說，我們是棄低端、要高端，小病在鄉治，我們要的是大病醫療。過去大病都是外出就醫，現在通過家庭醫生簽約服務，病人不亂跑了，大部分在市級醫院看，我們做不了的手術就請大醫院的專家來做。”曾慶勝說。
在曾慶勝的理念中，市級醫院要致力於開發高端醫療市場，因為高端醫療市場非常大。從國外來看，美國公立醫院只占30%，70%是民營，韓國占90%，民營醫院提供高端服務，“而現在中國的醫療高端市場還沒有開發出來，我們就是要去開發這塊大蛋糕”。
曾慶勝的想法與界首市整體醫改思路不謀而合。“改革就像挖體制機制上的爛肉，要有尖刀，尖刀只能用來挖爛肉，不能用來砍骨頭。所以，很多工作需要政府來推進。鄉鎮衛生院、村衛生室怎麼建，要有標準，單靠醫療機構投入不行，政府要投入。”何逢陽說。
界首市以市委、市政府的名義出臺了深化醫防融合改革的意見，明確把鄉鎮衛生院和村衛生室的標準化建設納入鄉鎮發展總體規劃。界首市還籌建了8000平方米的營養與健康科普館，從源頭抓起防未病。界首市衛計委副主任劉先才說，目前，界首醫改正在由點到面的規模推進，從落地生根到開花結果品質推進，由單項突破碎片化向三醫聯動系統化推進。
儘管界首醫改實踐只有不到一年時間，但效果已經顯現。2017年上半年，孫小集行政村門診人次同比上升6.6%，但門診輸液率卻下降了31%。“門診人次上升說明老百姓開始相信它了，輸液率下降說明村醫合理診治，主動去省錢了。”曾慶勝分析說。
從全市來看，2016年縣內就診率為83%，今年已經接近了90%，意味著大量外出就醫的病人回流了，體現了老百姓對醫共體醫療服務品質的滿意和信任。同時，醫保資金也明顯節省下來了。
從基層來看，鄉村醫療服務能力大大提升，基層首診率也不斷提升。而且，基層醫生待遇提高了，人才願意到基層去，從根本上解決了基層缺醫問題。
“在‘健康中國’戰略指引下，界首市開展了以打造健康界首為主線，以資訊化建設為支撐，以家庭醫生簽約服務為抓手，以績效分配為導向的醫防融合新模式，成效初步顯現。醫改最終要建立完善全覆蓋、保基本、多層次、可持續的基本醫療衛生制度，讓廣大群眾共用醫改成果，這是我們的最終目標。”界首市委書記徐會東告訴《決策》。
普遍存在造假現象，群眾健康檔案資料失真。醫防融合關鍵就在於破解這兩大“痛點”。"1+1+1"簽約服務義診在鄉鎮。
為了提升家庭醫生履約能力，界首模式完善了“1+1+1”簽約服務，即在醫共體內由1名村醫、1名鄉醫和1名縣級醫生共同簽約、共同履約，這樣才能得到老百姓的信任。而且，簽約群眾享受八項優惠政策：門診費用提高一倍，門診報補提高10%，住院報補提高5%，轉診享受一站式服務，免費贈送120元標準的健康體檢，免費遠端門診、健康宣傳等。
“門診統籌費用從原來150元提高到300元，因為很多慢性病在門診看就行了，提高費用可以引導病人多看門診、少住院，這樣就節省了醫保資金。”曾慶勝分析說，門診報補和住院報補比例的提高很重要，對病人來說能省很多錢。
“大病醫療如果市醫院解決不了，就在醫聯體內轉診。一個腫瘤在醫聯體內簽約的大醫院治療可能只要3萬元，而在其他醫院可能要多花幾萬元，甚至十幾萬元。這樣就大大節省了醫保資金。對於老百姓說，可以享受一站式服務，自己不用去找專家，而且醫院免費用車接送，他也願意。”曾慶勝說，有針對性的政策取得了立竿見影的效果。
今年8月，界首市人民醫院醫共體在孫小集行政村舉行了家庭醫生現場簽約活動，簽約場面火爆。孫小集有2000多村民，符合慢性病簽約條件的有600多人，當天就簽了150多人。
界首醫防融合模式另一特點，是資訊化支撐。界首市人民醫院醫共體建立了城鄉一體化的資訊化系統，醫共體內病人所有的醫療資訊和健康資訊都是互聯互通的。老百姓在村衛生室看病，可以通過遠端門診直接連到市人民醫院任何一個診室，醫生免費給病人看病。哪怕醫生不在診室，也可以通過手機APP進行遠端門診，從而保證了團隊履約。
在資訊化系統建設中，界首市還在全國率先引入智慧穿戴系統，通過面部識別，確保了村民健康體檢和健康檔案的真實性。
“團隊簽約、團隊履約，同時有資訊化支撐，有醫保政策引導，從而有效破解了家庭醫生簽約制度落地中的‘痛點’。”在曾慶勝看來，“界首模式”是能在廣大農村推廣的醫防融合新模式。
醫改從“管”到“理”
“很多地方醫改思路都是‘管’，‘界首模式’則是從‘管’到‘理’。只要把事情理順了，不需要去管。”曾慶勝告訴《決策》。
“界首模式”從“管”到“理”轉變的關鍵，是利益機制的科學設計，這也是界首醫改的關鍵內核。在不增加財政投入的前提下，通過將部分醫共體內醫保資金前置為疾病預防經費，提高各級醫生防病及履約的積極性，從而提高慢性病管理的達成率，降低慢性病併發症的發病率，實現防病、治病的深度融合。
界首市在醫保資金分配上進行了重大改革。在家庭醫生簽約中，根據簽約包的類別收取居民20—150元的簽約費，醫保資金按1∶2的比例配套作為防病經費。其中，10%給村醫，讓他們做簽約服務和健康宣傳；40%用於老百姓的健康體檢；50%給鄉醫，如果病人沒有住院，鄉醫就能按人頭拿到這部分經費。
“為了避免出現鄉醫因為要拿履約經費而不讓病人住院的道德風險，我們在資訊化系統中設計了雙向轉診功能，轉診之後鄉醫仍然能得到1/3的防病經費。”曾慶勝認為，這樣鄉醫就沒有必要去拖延病情，而是合理診治。
這樣的利益機制設計，充分調動了醫生的積極性，真正實現基層醫生從治病向主動防病轉變，主動成為醫保資金和居民健康的“守門人”。這是界首醫改的獨到之處，“如果不解決醫生的積極性問題，模式再好也執行不下去”。
“過去，鄉村醫生靠賣藥吊水賺錢，看不好的病人轉給私人醫院拿回扣，俗稱‘賣病人’。”曾慶勝說，改革後，村醫專心從事防病工作，但收入卻至少翻了一番。經過測算，防病經費加上公共衛生經費等，村醫每月收入至少增加2—3千元，而鄉鎮醫生每月收入增加4—5千元，極大提高了他們防病的積極性。
拿1塊錢去防病，能節約7—8元治病費用，這是世界性規律。經過測算，界首市人民醫院醫共體每年拿出來1600萬元去防病，能省下醫保資金9000萬元左右。
在醫保按人頭付費條件下，籌集的醫保資金按照85%的比例撥給醫共體，病人醫療保險也全部由醫共體來支付。為了引導醫生合理診治，節省醫保資金，界首醫改還設計了另一個利益機制，就是將醫保結餘資金按3∶4∶3的比例，獎勵給市鄉村三級醫生。
“過去，市鄉村醫生都想多看病、多賺錢，只有真正成為醫共體，在一個鍋裡吃飯、一個家庭過日子才會想到省錢，不然誰都想多花錢。花錢雖然有利潤，但也有成本，而省下來的醫保資金全是利潤。”曾慶勝說，這樣有效避免了醫保資金浪費的問題。
2017年11月9日至10日，由國家衛計委主辦的“家庭醫生簽約服務優秀實踐與經驗推廣學習班”在濟南舉行，界首市人民醫院院長曾慶勝受邀參加並發表專題演講。
“管理重在理，不在管。醫防融合模式下，大家都自覺去做了，還需要去管嗎？”曾慶勝告訴《決策》。
做大蛋糕、多贏共用
近年來，國家推行分級診療、基層首診制，並且提出90%縣域內就診率的目標，政策落地的關鍵在於提高基層的醫療服務能力，而這也是界首醫改最為關鍵的一環。
專家義診團走進鄉鎮衛生院。
2016年以來，界首市人民醫院在醫共體內，投資一千多萬元建設鄉鎮衛生院和村衛生室。同時，把闌尾、疝氣等手術儘量下到鄉鎮衛生院去開。“因為市醫院做闌尾手術要5000元，而鄉鎮衛生院只要2000元，為了把這錢省下來，我讓醫生到鄉鎮去做，沒有手術室幫它建，沒有醫生市醫院派醫生。”曾慶勝說，只有基層服務能力提高了，家庭醫生、基層首診等國家政策才能真正落地。
但這樣的做法，當時很多人都不理解，市醫院為什麼在人財物方面全力支援村衛生室建設？“這就是理念問題，從市醫院的角度來說，我們是棄低端、要高端，小病在鄉治，我們要的是大病醫療。過去大病都是外出就醫，現在通過家庭醫生簽約服務，病人不亂跑了，大部分在市級醫院看，我們做不了的手術就請大醫院的專家來做。”曾慶勝說。
在曾慶勝的理念中，市級醫院要致力於開發高端醫療市場，因為高端醫療市場非常大。從國外來看，美國公立醫院只占30%，70%是民營，韓國占90%，民營醫院提供高端服務，“而現在中國的醫療高端市場還沒有開發出來，我們就是要去開發這塊大蛋糕”。
曾慶勝的想法與界首市整體醫改思路不謀而合。“改革就像挖體制機制上的爛肉，要有尖刀，尖刀只能用來挖爛肉，不能用來砍骨頭。所以，很多工作需要政府來推進。鄉鎮衛生院、村衛生室怎麼建，要有標準，單靠醫療機構投入不行，政府要投入。”何逢陽說。
界首市以市委、市政府的名義出臺了深化醫防融合改革的意見，明確把鄉鎮衛生院和村衛生室的標準化建設納入鄉鎮發展總體規劃。界首市還籌建了8000平方米的營養與健康科普館，從源頭抓起防未病。界首市衛計委副主任劉先才說，目前，界首醫改正在由點到面的規模推進，從落地生根到開花結果品質推進，由單項突破碎片化向三醫聯動系統化推進。
儘管界首醫改實踐只有不到一年時間，但效果已經顯現。2017年上半年，孫小集行政村門診人次同比上升6.6%，但門診輸液率卻下降了31%。“門診人次上升說明老百姓開始相信它了，輸液率下降說明村醫合理診治，主動去省錢了。”曾慶勝分析說。
從全市來看，2016年縣內就診率為83%，今年已經接近了90%，意味著大量外出就醫的病人回流了，體現了老百姓對醫共體醫療服務品質的滿意和信任。同時，醫保資金也明顯節省下來了。
從基層來看，鄉村醫療服務能力大大提升，基層首診率也不斷提升。而且，基層醫生待遇提高了，人才願意到基層去，從根本上解決了基層缺醫問題。
“在‘健康中國’戰略指引下，界首市開展了以打造健康界首為主線，以資訊化建設為支撐，以家庭醫生簽約服務為抓手，以績效分配為導向的醫防融合新模式，成效初步顯現。醫改最終要建立完善全覆蓋、保基本、多層次、可持續的基本醫療衛生制度，讓廣大群眾共用醫改成果，這是我們的最終目標。”界首市委書記徐會東告訴《決策》。