文摘速遞丨拿什麼來拯救ARN患者的視功能？
急性視網膜壞死綜合征（ARN）是一類以急性葡萄膜炎、玻璃體炎、視網膜動脈炎、視網膜血管炎、融合性壞死性視網膜炎、視神經病變及視網膜脫離為特徵的眼部綜合征。於20世紀80年代發現其發病與皰疹病毒感染相關後，
研究納入36例患者（41隻眼）並對其人口學資料（年齡、性別、種族、HIV感染史等）、有無併發皰疹病毒感染或其它感染史、眼科檢查資料（最佳矯正視力、眼壓、前房細胞、玻璃體細胞與混濁、視網膜炎累及視網膜的百分比及部位、視神經和/或視網膜血管的累及、有無黃斑囊樣水腫、視網膜脫離等）、發作時間、治療開始時間、抗病毒抗炎治療的細節（藥物類型與劑型）、有無視功能喪失、眼併發症及發生時間（視網膜脫離、視網膜前膜、黃斑囊樣水腫、視網膜下積液、增殖性玻璃體視網膜病變、視訊光碟萎縮、視網膜血管阻塞、鞏膜炎等）進行整理歸類，
研究結果顯示：1.ARN患者視力下降至≤0.1的發生率為0.66/eye-year (EY), (95% CI,0.32/EY –1.22/EY)，下降至光感或無光感者為0.07/EY (95% CI,0.02/EY –0.16/EY)，此外，隨訪期間，59%的患眼至少發生一次視網膜脫離(rate = 0.40/EY,95% CI, 0.19/EY – 0.58/EY)。2.視網膜炎累及視網膜的範圍≥25%者發生視網膜脫離的概率為累及範圍<25%者的12倍(0.70/EYvs. 0.06/EY; p=0.001)。3.至少經歷過一次視網膜脫離的患眼最佳矯正視力≥0.5者占4%，
最終作者指出儘管積極採用抗病毒治療，ARN患者視功能仍將逐漸惡化。此外，視網膜脫離的發生發展是導致ARN視功能喪失等不良結局的極其重要的決定因素。而早期發現ARN患者視網膜炎並控制其累及的視網膜範圍<25%可大大降低視網膜脫離的危險，從而保護患者視功能。但控制視網膜炎治療的確切開始時間還有賴於對ARN臨床嚴重程度分類及影響因素的進一步研究，
表格1. ARN 患者人口學資料與臨床特徵
表格2. ARN 患者視功能喪失、視網膜脫離與繼發結局的發生率
(本文圖表均摘自原文）
參考文獻：
Butler NJ, Moradi A, Salek SS, Burkholder BM, Leung TG,Dunn JP, Thorne JE: Acute RetinalNecrosis: Presenting Characteristics and Clinical Outcomes in a Cohort ofPolymerase Chain Reaction-Positive Patients. Am J Ophthalmol 2017, 179:179-189.
短評
張瀟
急性視網膜壞死綜合征（ARN）是一種發病急、治療棘手、預後差的視網膜疾病，常常導致患者視功能的嚴重下降。由於其發病率低，目前仍沒有大規模的前瞻性臨床研究以探索其標準化的治療方法。本研究回顧性分析了2002.1至2013.6間約翰霍普金斯大學Wilmer眼科研究所的36例（41眼）ARN患者，分析不良結局的影響因素、臨床特點，以及視力喪失和眼部併發症的發生率，所有患者均通過PCR證實眼內病毒存在。研究的結論是ARN患者整體視力嚴重下降，視網膜脫離是導致視力下降的重要原因，而病變累及的視網膜範圍與視網膜脫離的發生相關。
上述研究結果與我們在臨床中診治的ARN患者及積累的經驗相符，但仔細閱讀這篇文獻，我們還發現一些值得探討的地方，與大家分享：
1、 靜脈抗病毒藥物Vs口服抗病毒藥物：在本研究中，2009年以前多數ARN患者（71%）誘導期使用靜脈抗病毒治療，而2009年之後靜脈抗病毒治療的患者（20%）要遠低於口服抗病毒治療者。在初診時沒有視網膜脫離的38眼中，18例靜脈用藥，其中13例（72%）發生視網膜脫離，20例口服抗病毒藥，其中8例（40%）發生視網膜脫離。我們目前臨床中絕大多數患者仍採用初始靜脈抗病毒藥物治療，但從上述資料看，似乎口服抗病毒藥物的效果更好。據我們分析這其中可能存在選擇偏倚，即病情重的患者更多地採取了靜脈治療。至於兩種治療方法的利弊及選擇，有待進一步的臨床觀察。
2、 輔助全身激素治療：在本研究中，2004年之前僅有12.5%的患者輔以全身激素治療，而2004年之後有76%的患者聯合激素治療。由於ARN是一種病毒感染性疾病，全身激素治療曾一度被認為是禁忌的，但隨著對疾病的認識和治療經驗的積累，我們也嘗試使用全身激素，但前提是必須要足量抗病毒治療的基礎上，激素可以起到減輕炎症反應的作用。但對於累及視神經等嚴重情況下，是否要採用激素衝擊治療，仍有很大爭議，本文作者也未提及，有待進一步的研究和觀察。
3、 玻璃體腔注射抗病毒藥物：在本研究中61%的患者曾接受過至少一次玻璃體腔注藥，但是否進行過玻璃體注藥治療與視網膜脫離的發生率並無顯著性關係。玻璃體腔注射更昔洛韋是目前我們治療ARN患者的常規方法，對於減輕玻璃體混濁及視網膜壞死，以及控制病變發展具有一定的療效。是否需要玻璃體腔注藥及治療的頻率，目前仍沒有統一的標準，我們期待後續的研究結果。
4、 視網膜光凝和玻璃體切除術：是否需要預防性光凝以及玻璃體切除手術的時機，也是目前爭論的焦點，本文作者的觀點是在玻璃體混濁程度仍允許進行鐳射的患者，建議進行堤壩式預防性視網膜鐳射光凝，但常規不進行預防性玻璃體切除術。視網膜鐳射和玻璃體切除術時機和方式的選擇，仍需要進一步的研究和觀察。
5、 全身抗病毒治療的副作用：由於絕大多數患者對全身抗病毒治療耐受良好，我們目前經常忽視其副作用。在本研究中，全身抗病毒治療副作用發生率為26%，包括急性腎功能衰竭、電解質紊亂、癲癇發作、胃腸道異常、乏力，以及高血壓。這提示我們在今後的治療中要注意監測藥物副作用，定期檢查肝腎功能及電解質、監測血壓變化等。
以上是我在閱讀這篇文獻時的總結，希望對大家今後在ARN的診治方面有所幫助，也期待有更多病例的前瞻性臨床研究，能夠更好地回答上述的問題。
《國際眼科時訊》的【文摘速遞】欄目於2015年8月起與《協和眼科資訊》實現共建，所有資訊在兩個微信公眾帳號同步上線，以下為兩個帳號的二維碼：
目前仍沒有大規模的前瞻性臨床研究以探索其標準化的治療方法。本研究回顧性分析了2002.1至2013.6間約翰霍普金斯大學Wilmer眼科研究所的36例（41眼）ARN患者，分析不良結局的影響因素、臨床特點，以及視力喪失和眼部併發症的發生率，所有患者均通過PCR證實眼內病毒存在。研究的結論是ARN患者整體視力嚴重下降，視網膜脫離是導致視力下降的重要原因，而病變累及的視網膜範圍與視網膜脫離的發生相關。上述研究結果與我們在臨床中診治的ARN患者及積累的經驗相符，但仔細閱讀這篇文獻，我們還發現一些值得探討的地方，與大家分享：
1、 靜脈抗病毒藥物Vs口服抗病毒藥物：在本研究中，2009年以前多數ARN患者（71%）誘導期使用靜脈抗病毒治療，而2009年之後靜脈抗病毒治療的患者（20%）要遠低於口服抗病毒治療者。在初診時沒有視網膜脫離的38眼中，18例靜脈用藥，其中13例（72%）發生視網膜脫離，20例口服抗病毒藥，其中8例（40%）發生視網膜脫離。我們目前臨床中絕大多數患者仍採用初始靜脈抗病毒藥物治療，但從上述資料看，似乎口服抗病毒藥物的效果更好。據我們分析這其中可能存在選擇偏倚，即病情重的患者更多地採取了靜脈治療。至於兩種治療方法的利弊及選擇，有待進一步的臨床觀察。
2、 輔助全身激素治療：在本研究中，2004年之前僅有12.5%的患者輔以全身激素治療，而2004年之後有76%的患者聯合激素治療。由於ARN是一種病毒感染性疾病，全身激素治療曾一度被認為是禁忌的，但隨著對疾病的認識和治療經驗的積累，我們也嘗試使用全身激素，但前提是必須要足量抗病毒治療的基礎上，激素可以起到減輕炎症反應的作用。但對於累及視神經等嚴重情況下，是否要採用激素衝擊治療，仍有很大爭議，本文作者也未提及，有待進一步的研究和觀察。
3、 玻璃體腔注射抗病毒藥物：在本研究中61%的患者曾接受過至少一次玻璃體腔注藥，但是否進行過玻璃體注藥治療與視網膜脫離的發生率並無顯著性關係。玻璃體腔注射更昔洛韋是目前我們治療ARN患者的常規方法，對於減輕玻璃體混濁及視網膜壞死，以及控制病變發展具有一定的療效。是否需要玻璃體腔注藥及治療的頻率，目前仍沒有統一的標準，我們期待後續的研究結果。
4、 視網膜光凝和玻璃體切除術：是否需要預防性光凝以及玻璃體切除手術的時機，也是目前爭論的焦點，本文作者的觀點是在玻璃體混濁程度仍允許進行鐳射的患者，建議進行堤壩式預防性視網膜鐳射光凝，但常規不進行預防性玻璃體切除術。視網膜鐳射和玻璃體切除術時機和方式的選擇，仍需要進一步的研究和觀察。
5、 全身抗病毒治療的副作用：由於絕大多數患者對全身抗病毒治療耐受良好，我們目前經常忽視其副作用。在本研究中，全身抗病毒治療副作用發生率為26%，包括急性腎功能衰竭、電解質紊亂、癲癇發作、胃腸道異常、乏力，以及高血壓。這提示我們在今後的治療中要注意監測藥物副作用，定期檢查肝腎功能及電解質、監測血壓變化等。
以上是我在閱讀這篇文獻時的總結，希望對大家今後在ARN的診治方面有所幫助，也期待有更多病例的前瞻性臨床研究，能夠更好地回答上述的問題。
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