「SCC 2017」楊傑孚：抗心律失常藥物在心衰患者中的應用

分類＼健康
時間＼2017-04-08

心衰合併心律失常的患者臨床並不少見，那麼，抗心律失常藥物如何在心衰患者中應用？在第19屆中國南方國際心血管病學術會議現場，北京醫院楊傑孚教授詳細地闡述了這一話題。

一、藥物的分類及心衰與心律失常的關係

1、抗心律失常藥物分類見表1。

除上述藥物外，還有近年來上市的或正在研發的藥物，如雷諾嗪、維那卡蘭等。

2、心衰與心律失常的關係

（1）心衰與室性心律失常

心衰患者合併室性心律失常的發生率較多。

其中，室早占80%以上，室速約占50%，心衰死亡中心律失常性猝死發生率為50%~60%。

心衰患者為什麼容易發生室性心律失常？其原因為缺血、心衰、心肌肥厚時，中層心肌Ikr下降，ADP增高，複極離散增大。

（2）心衰與房顫

心衰和房顫經常合併存在。兩者具有高血壓、冠心病、糖尿病、瓣膜病等共同的危險因素，且發病率均隨年齡增加而增長。心衰患者人群中房顫的發生率可達13%~41%，住院的房顫患者中1/3存在心衰。

（3）心衰患者電解質紊亂與心律失常

電解質的異常均可影響動作電位，從而產生心律失常，尤其是室性心律失常。電解質紊亂以鉀離子異常最為普遍。低鉀最常見，可致快速性心律失常；高鉀可致緩慢性心律失常。此外，還存在鎂、氯、鈉、鈣等離子的異常。

臨床中，當出現難以解釋的心衰加重或頑固性心律失常時，應當考慮存在電解質紊亂。

二、抗心律失常藥物在心衰中的合理使用

（一）各類抗心律失常藥物

1、Ⅰ類抗心律失常藥物

該類藥物用於心梗後存在頻發複雜性室早或非持續性室速者。

如氟卡尼、恩卡尼可使室早減少，卻使猝死總死亡率增加（猝死率：安慰劑1.2%vs.治療組4.5%；總死亡率：安慰劑3.0%vs.治療組7.7%）。莫雷西嗪結果與之相似。利多卡因常規預防性使用可減少非致死性室顫的發生，但增加致死性室顫和總死亡率。

CAPS、CAST、CASTⅡ、IMPACT等臨床試驗顯示，在缺血性心律失常治療中，

Ⅰ類抗心律失常藥物可顯著抑制心律失常，但死亡率顯著增高。此外，一項納入14項研究、9063例急性心梗患者的薈萃分析顯示，給予利多卡因治療可使室速發生率下降，總死亡率上升。

上述現象同見於心衰，心肌病的心律失常治療中。

2、β受體阻滯劑（國內外指南推薦）

β受體阻滯劑是目前唯一證實可降低死亡率的抗心律失常藥物。

β受體阻滯劑可減少室性心律失常、復發性缺血、再梗死，

儘早應用還可減少梗死範圍和短期死亡率。對於急性心梗無禁忌證的患者，不管是否同時接受溶栓治療或直接PCI治療，均應立即給予β受體阻滯劑口服治療（A級證據）。對於室速患者，靜脈應用β受體阻滯劑後口服維持。

室早合併心功能不全時可選擇β受體阻滯劑（可降低心梗後心衰並室速猝死率）、胺碘酮等藥物，但因Ⅰ類抗心律失常藥物具有較強的負性肌力作用和致心律失常作用，故應避免使用。

β受體阻滯劑如何選用？（1）使用親脂性、心臟選擇性或無ISA；（2）類型：比索洛爾、卡維地洛、美托洛爾；（3）原則：小劑量開始，逐漸增加達最大耐受量。

3、Ⅲ類抗心律失常藥物

胺碘酮具有多重的抗心律失常作用，為Ⅲ類抗心律失常藥物。其藥代動力學特點是需要負荷量，口服半衰期長。該藥可穩定或增加左室射血分數，升高除顫閾值，很少致心律失常（一般表現為心動過緩）。此外，胺碘酮會引發一些副作用，如肺毒性（3%）、甲狀腺功能減退（20%）、肝功能損害（15%）等。

胺碘酮與其他藥物間相互作用：胺碘酮禁止與致尖端扭轉型室速的藥物合用；與華法林合用時，可增加後者的抗凝作用；與洋地黃合用時，可增加後者的血中濃度（必要時減半量服用）；與苯妥英合用時可提高苯妥英血藥水平。

4、新型抗心律失常藥物

（1）決奈達隆

ANDROMEDA研究是一項多中心的、安慰劑對照的、隨機雙盲試驗，共納入627例收縮性心衰或嚴重左心室功能不全的住院患者，其中決奈達隆組（400 mg bid）310例，安慰劑組317例，主要終點是全因死亡或因心衰住院的複合終點。但該試驗最終因為安全問題而提前結束。隨訪2個月時，決奈達隆組的25例患者（8.1%）死亡，安慰劑組的12例患者（3.8%）死亡（P=0.03）。該研究結論：決奈達隆組死亡率增加主要與心衰加重有關，因此該藥不能用於心衰患者。

（2）維那卡蘭

為心房選擇性藥物，可選擇性地阻滯心房的鈉和鉀離子通道。其劑型分為靜脈和口服兩種。

（3）雷諾嗪

雷諾嗪是一種抗心絞痛藥物，具有抗心律失常作用。MERLIN TIMI 36 研究隨機將6560例急性冠脈綜合征患者分為雷諾嗪組和安慰劑組，結果顯示，應用雷諾嗪可明顯減少室速發生率。

（4）鹽酸尼非卡蘭

鹽酸尼非卡蘭是一種單純的鉀離子通道阻滯劑，為Ⅲ類抗心律失常藥物。適用於其他藥物無效或不能使用（如胺碘酮及利多卡因等）的危及生命的室速及室顫，也可以用於房顫及房撲複律。該藥無負性肌力作用，因此可用於器質性心臟病及心衰患者。本藥最嚴重的副作用是QT間期延長，引起尖端扭轉性室速，因此需嚴密監測。

（二）指南推薦

2014年中國心衰指南對心衰合併室性心律失常的處理建議如圖1。

圖1

2014年中國心衰指南對於心衰合併房顫的處理--節律控制建議如圖2。

圖2

2014年中國心衰指南對於心衰合併房顫的處理--控制心室率建議如圖3。

圖3

2014年AHA房顫指南對於控制心室率的建議如下：

控制目標：（1）嚴格的標準：靜息心率＜80次/分（Ⅱa類，B級），中度運動時＜110次/分；（2）寬鬆的標準：無明顯症狀，靜息心率＜110次/分（Ⅱb類，B級）。

藥物選擇：（1）β受體阻滯劑（Ⅰ類，B級）：為一線用藥，但明顯充血、低血壓或左室射血分數減低的心衰患者需謹慎；（2）非二氫吡啶類CCB（Ⅰ類，B級）：僅限於射血分數保留的心衰（HFpEF）患者；（3）洋地黃類（Ⅰ類，B/C級）：HFpEF合併快速心室率，安靜時心率快；（4）胺碘酮（Ⅰ類，B級）：以上治療無效可用。

三、小結

1、任何心衰合併心律失常患者，均應注意尋找和去除引起心律失常的各種可能原因，尤其是電解質紊亂。

2、有效的抗心衰治療（ACEI、ARB、利尿劑、β受體阻滯劑等），可改善心功能，是減少心律失常的最有效措施。

3、ACEI、ARB、他汀類等非抗心律失常藥物可增加抗心律失常藥物的安全性和有效性。

4、ⅠA類及ⅠC類抗心律失常藥物不宜用於心衰患者。

5、β受體阻滯劑是目前唯一證實能降低心衰患者猝死率及總死亡率的抗心律失常藥物。

6、Ⅲ類抗心律失常藥物如胺碘酮，對於心衰合併室性心律失常患者效果較好；鹽酸尼非卡蘭可用於其他藥物無效或不能使用的危及生命的室速或室顫。

7、心房選擇性藥物為未來房顫複律帶來了希望。

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編輯劉倩┆美編柴明霞┆製版田新芳

故應避免使用。