全國31省市“兩票制”落定，對藥企、藥代、醫藥流通福兮禍兮？
文｜張楠
清點2017年重大醫藥政策，“兩票制”絕對榜上有名成為年度熱詞。
該《通知》明確，公立醫療機構藥品採購中逐步推行兩票制，鼓勵其他醫療機構藥品採購中推行兩票制，爭取到2018年在全國全面推開。所謂兩票制指藥品生產企業到藥品流通企業開一次發票，藥品流通企業到醫療機構開一次發票。
《通知》提出，各地、各有關部門要積極為兩票制落地創造有利條件。要打破利益藩籬，破除地方保護，加快清理和廢止在企業開辦登記、藥品採購、跨區域經營、配送商選擇、連鎖經營等方面存在的阻礙藥品流通行業健康發展的不合理政策和規定。
與以往不同，
其實兩票制的歷史可追溯到十年前。2007年，廣東提出藥品陽光採購方案（徵求意見稿），但無情地被全國30多家生產企業聯名反對而最終流產。一晃十年而過，2016年4月6日，國務院常務會議上重申兩票制，並提出2017年1月正式公佈執行方案，
另外的細節是，部分省份有先見之明，早於全國普及前就動手先行。自當年廣東提議兩票制後，福建省自覺借鑒，並於2009年開始實施至今；2016年10月，安徽也稍微提前發佈實施方案，並於1個月後正式執行。
2018年底全國兩票制毫無疑問，2018年既然已來，兩票制將以燎原之勢燃遍中國大地。截止1月10日，除北京、廣東、雲南外，其餘28個省市已開展行動，
其中不同省份還有些許差異，據瞭解，海南對生產企業界定較寬鬆，可按品種來界定；浙江的界定最為精細，
福建省作為全國最早實行兩票制的省份，被作為優秀範本備受追捧。據報導，2009年福建省明確藥品採購由藥品生產企業直接投標，繞開中間環節，實行統一採購、統一定價、統一配送，這種統一配送模式，讓生產企業與流通企業產生責任連帶，並明確第一票與第二票之間的配送費的差價標準，規範藥品流通行為。
廣東省比較特別地是，對藥品生產企業的界定中，如果是藥品上市許可持有人不具備藥品生產能力，須委託廠家或藥品流通企業生產，這兩類受委託人都可視為藥品生產企業。但問題是，當藥品流通企業與生產企業混為一談時，是否又會重演不當購銷行為？對此如何解決，廣東省暫未出臺政策。
北京雖然實施較晚，但在全國方案的基礎上增加細則規定，對可視為藥品生產企業的資質審核也有不同，要求母公司（藥品生產企業或科工貿一體化的集團企業）對旗下設立的商業子公司持股比例在50%以上；對於流通集團型企業資質審核也有持股超過50%的要求，並提供相應證明材料。
值得注意地是，除了兩票制，浙江甚至有條件實現耗材一票制。據浙江省藥械採購平臺官網報導，2017年11月1日，浙江省醫用耗材採購新平臺上線試運行後，做到當天下單、當天配送、一周內收款。溫州醫科大學附屬第二醫院率先嘗試線上採購全流程，從下單、配送、收款成功僅用時3天，表明浙江在耗材領域具備實施一票制的技術條件。
另外重慶在發佈兩票制實施方案時，還出現一個“插曲”。2017年1月初，重慶市發佈的兩票制檔標明“境內外藥品的國內總代理或直接從境外生產企業進口藥品的代理商，可視同生產企業”，但2017年11月，重慶市衛計委等九部門聯合發佈了《關於調整重慶市公立醫療機構藥品採購兩票制實施方案（試行）有關條款的通知》，將上述規定調整為：“境外藥品的國內總代理或直接從境外生產企業進口藥品的代理商，可視同生產企業”。前後去掉一個“內”字，無疑對國內藥品的總代理們宣判死刑，意味著從藥品生產企業一步牽手流通企業，繞過任何代理角色。
克服短期困難長遠佈局
實際上，共占全國一半以上藥品市場份額的地區有北京、浙江、上海、山東、廣東、河南、江蘇等7省市。隨著全國兩票制戰役打響，兩票制對醫藥行業的影響將逐漸凸顯，最遲2018年下半年的影響將全面展現。
國家衛計委體改司司長梁萬年曾表示，兩票制有利於規範流通秩序，提高流通效率，降低藥品的虛高價格；有利於加強藥品監管，實現藥品品質、價格的可追溯，保障群眾的用藥安全；有利於淨化流通環節，治理藥品流通領域的亂象，依法打擊非法掛靠、商業賄賂、偷稅漏稅等違法行為；有利於深化藥品領域改革，助推企業的轉型升級、做大做強，提高行業的集中度，促進醫藥產業健康發展，實現“三醫聯動”改革。
以上都是從長遠著眼、大局出發的正面積極影響，毋庸置疑。但攪動全國醫藥行業，摒棄幾十年的“惡習舊習”，顯然不可能一蹴而就，其中肯定會有對抗與反復，甚至出現不可避免的短期陣痛。
那麼兩票制還將帶來哪些影響值得警惕？
首先對藥企，尤其是醫藥流通企業帶來重挫。近日，廣州醫藥受兩票制影響，其經營活動的現金流出現負值，從3億跌落負17億的穀底 ，2018年1月2日，上交所為此找白雲山“談話”，要求具體說明新政對廣州醫藥業務的影響，及將採取何種應對措施。
之前廣州醫藥的主要利潤來源是藥品以及醫療器械等產品的分銷以及批發，但現在去除多層的仲介流通環節後，廣州醫藥只剩下純銷業務，分銷營利被大幅砍去。不僅如此，不少藥企成本和應收賬款也相應增加，有可能造成業績下滑。據億歐網報導，西藏藥業2017年上半年應收賬款1.6億元，同比上漲160.7%；海辰藥業其學術推廣及銷售終端開發的成本加大；九芝堂應收賬款在2017年上半年也同比增長近2.5倍。
所以兩票制最直接的影響是打擊中小醫藥流通企業，因其現金流規模小不足以支援大批量藥品一次性收購，回款週期將拖長，藥品生產企業將會選擇更有實力、配送網路發達的大型流通配送企業與之形成聯盟，如國藥、華潤、上海醫藥、九州通等，這些巨頭將迎來更大更好的發展機遇。最終新政促使醫藥流通行業集中度提升，龍頭企業未來有望通過並購擴充實力，吞下更多市場份額。
從商務部發佈的資料中可窺一二，2017年上半年藥品流通市場集中度明顯提升：2017年上半年百強藥品批發企業占全國醫藥總市場規模的70.1%，集中度同比上升3.45%；TOP100整體規模增速較去年增長12.1%，高於醫藥批發企業8.6%的同期增長率。
對藥品生產企業而言，將改變行銷模式，會組建自己的行銷團隊或轉為CSO模式。目前擺在廣大廠商面前最大的門檻是商務管道將收歸廠家管理。廠家要自己理順商務體系，醫藥專家點蒼鶴曾評價，“商務體系是一個作業系統，是藥企由內至外連接貨、票、款、賬、人的紐帶。” 從實操層面看，之前沒有建立商務體系的廠家來說，將面臨商務團隊的組建、商業公司的篩選和談判、存貨及應收賬款管理、藥品銷售流向管理，以及基於上述基礎上的代理商保證金、商業發貨、商業及代理商的對賬、推廣費結算等一系列棘手問題，所謂“老革命遇到新問題”，廠家都要重頭學起。
而醫藥CSO（Contract Sales Organization，合同銷售組織）也被廠家視為兩票制後的“救命稻草”。因為兩票制不能改變藥品最終進入醫療機構的事實，而以往各大代理們才掌握了分銷進醫院的大把資源，現在這些代理被迫搖身一變，轉型CSO，表面是“科技公司”、“諮詢公司”，實則重操舊業，從醫療產品推廣中賺錢勞務費，而出錢方變為藥企廠家。據悉，自兩票制一經出臺，全國旋即湧現上萬家CSO。
所以上有政策下有對策，原來層層過票的代理成本會轉嫁到藥品生產廠家頭上，廠家將由純粹生產商變為產銷一體的新人設，推廣成本和回扣也將由廠家支付，從過去低開高走的開票模式，變為高開高走的模式，所以醫院終端的藥品是否能降價，並不敢打包票。從這個角度講，兩票制能嚴打逃稅行為，加強藥械來源監管，促進醫療流通行業重新洗牌，但對降低醫療用品價格的作用也許並不明顯。
如何解決上述漏洞？專業人士表示，CSO公司和藥企要盡可能走陽光大道，合規銷售行為。比如藥品銷售找專業的商業配送公司，而行銷服務才找CSO，讓銷售和行銷分開走路，各行其道。另外未來正規的學術推廣才是王道，今後在醫藥代表執行備案制的規定下，藥代們擁有醫療專業學識將是必然。
規範藥品流通行為。廣東省比較特別地是，對藥品生產企業的界定中，如果是藥品上市許可持有人不具備藥品生產能力，須委託廠家或藥品流通企業生產，這兩類受委託人都可視為藥品生產企業。但問題是，當藥品流通企業與生產企業混為一談時，是否又會重演不當購銷行為？對此如何解決，廣東省暫未出臺政策。
北京雖然實施較晚，但在全國方案的基礎上增加細則規定，對可視為藥品生產企業的資質審核也有不同，要求母公司（藥品生產企業或科工貿一體化的集團企業）對旗下設立的商業子公司持股比例在50%以上；對於流通集團型企業資質審核也有持股超過50%的要求，並提供相應證明材料。
值得注意地是，除了兩票制，浙江甚至有條件實現耗材一票制。據浙江省藥械採購平臺官網報導，2017年11月1日，浙江省醫用耗材採購新平臺上線試運行後，做到當天下單、當天配送、一周內收款。溫州醫科大學附屬第二醫院率先嘗試線上採購全流程，從下單、配送、收款成功僅用時3天，表明浙江在耗材領域具備實施一票制的技術條件。
另外重慶在發佈兩票制實施方案時，還出現一個“插曲”。2017年1月初，重慶市發佈的兩票制檔標明“境內外藥品的國內總代理或直接從境外生產企業進口藥品的代理商，可視同生產企業”，但2017年11月，重慶市衛計委等九部門聯合發佈了《關於調整重慶市公立醫療機構藥品採購兩票制實施方案（試行）有關條款的通知》，將上述規定調整為：“境外藥品的國內總代理或直接從境外生產企業進口藥品的代理商，可視同生產企業”。前後去掉一個“內”字，無疑對國內藥品的總代理們宣判死刑，意味著從藥品生產企業一步牽手流通企業，繞過任何代理角色。
克服短期困難長遠佈局
實際上，共占全國一半以上藥品市場份額的地區有北京、浙江、上海、山東、廣東、河南、江蘇等7省市。隨著全國兩票制戰役打響，兩票制對醫藥行業的影響將逐漸凸顯，最遲2018年下半年的影響將全面展現。
國家衛計委體改司司長梁萬年曾表示，兩票制有利於規範流通秩序，提高流通效率，降低藥品的虛高價格；有利於加強藥品監管，實現藥品品質、價格的可追溯，保障群眾的用藥安全；有利於淨化流通環節，治理藥品流通領域的亂象，依法打擊非法掛靠、商業賄賂、偷稅漏稅等違法行為；有利於深化藥品領域改革，助推企業的轉型升級、做大做強，提高行業的集中度，促進醫藥產業健康發展，實現“三醫聯動”改革。
以上都是從長遠著眼、大局出發的正面積極影響，毋庸置疑。但攪動全國醫藥行業，摒棄幾十年的“惡習舊習”，顯然不可能一蹴而就，其中肯定會有對抗與反復，甚至出現不可避免的短期陣痛。
那麼兩票制還將帶來哪些影響值得警惕？
首先對藥企，尤其是醫藥流通企業帶來重挫。近日，廣州醫藥受兩票制影響，其經營活動的現金流出現負值，從3億跌落負17億的穀底 ，2018年1月2日，上交所為此找白雲山“談話”，要求具體說明新政對廣州醫藥業務的影響，及將採取何種應對措施。
之前廣州醫藥的主要利潤來源是藥品以及醫療器械等產品的分銷以及批發，但現在去除多層的仲介流通環節後，廣州醫藥只剩下純銷業務，分銷營利被大幅砍去。不僅如此，不少藥企成本和應收賬款也相應增加，有可能造成業績下滑。據億歐網報導，西藏藥業2017年上半年應收賬款1.6億元，同比上漲160.7%；海辰藥業其學術推廣及銷售終端開發的成本加大；九芝堂應收賬款在2017年上半年也同比增長近2.5倍。
所以兩票制最直接的影響是打擊中小醫藥流通企業，因其現金流規模小不足以支援大批量藥品一次性收購，回款週期將拖長，藥品生產企業將會選擇更有實力、配送網路發達的大型流通配送企業與之形成聯盟，如國藥、華潤、上海醫藥、九州通等，這些巨頭將迎來更大更好的發展機遇。最終新政促使醫藥流通行業集中度提升，龍頭企業未來有望通過並購擴充實力，吞下更多市場份額。
從商務部發佈的資料中可窺一二，2017年上半年藥品流通市場集中度明顯提升：2017年上半年百強藥品批發企業占全國醫藥總市場規模的70.1%，集中度同比上升3.45%；TOP100整體規模增速較去年增長12.1%，高於醫藥批發企業8.6%的同期增長率。
對藥品生產企業而言，將改變行銷模式，會組建自己的行銷團隊或轉為CSO模式。目前擺在廣大廠商面前最大的門檻是商務管道將收歸廠家管理。廠家要自己理順商務體系，醫藥專家點蒼鶴曾評價，“商務體系是一個作業系統，是藥企由內至外連接貨、票、款、賬、人的紐帶。” 從實操層面看，之前沒有建立商務體系的廠家來說，將面臨商務團隊的組建、商業公司的篩選和談判、存貨及應收賬款管理、藥品銷售流向管理，以及基於上述基礎上的代理商保證金、商業發貨、商業及代理商的對賬、推廣費結算等一系列棘手問題，所謂“老革命遇到新問題”，廠家都要重頭學起。
而醫藥CSO（Contract Sales Organization，合同銷售組織）也被廠家視為兩票制後的“救命稻草”。因為兩票制不能改變藥品最終進入醫療機構的事實，而以往各大代理們才掌握了分銷進醫院的大把資源，現在這些代理被迫搖身一變，轉型CSO，表面是“科技公司”、“諮詢公司”，實則重操舊業，從醫療產品推廣中賺錢勞務費，而出錢方變為藥企廠家。據悉，自兩票制一經出臺，全國旋即湧現上萬家CSO。
所以上有政策下有對策，原來層層過票的代理成本會轉嫁到藥品生產廠家頭上，廠家將由純粹生產商變為產銷一體的新人設，推廣成本和回扣也將由廠家支付，從過去低開高走的開票模式，變為高開高走的模式，所以醫院終端的藥品是否能降價，並不敢打包票。從這個角度講，兩票制能嚴打逃稅行為，加強藥械來源監管，促進醫療流通行業重新洗牌，但對降低醫療用品價格的作用也許並不明顯。
如何解決上述漏洞？專業人士表示，CSO公司和藥企要盡可能走陽光大道，合規銷售行為。比如藥品銷售找專業的商業配送公司，而行銷服務才找CSO，讓銷售和行銷分開走路，各行其道。另外未來正規的學術推廣才是王道，今後在醫藥代表執行備案制的規定下，藥代們擁有醫療專業學識將是必然。