宮頸癌疫苗時代到來，中國醫生應做好哪些工作？
【編者按】HPV，又稱為人乳☆禁☆頭瘤病毒，是宮頸癌的元兇。90％以上宮頸癌由十幾種高危型HPV病毒引起，其中最為危險的是HPV16型和18型。宮頸癌疫苗問世，燃起了廣大女性預防宮頸癌的希望和熱情，
【專家簡介】
隋龍，主任醫師，教授，博士生導師，復旦大學附屬婦產科醫院宮頸疾病診療中心主任。近年來，全國範圍內開展陰☆禁☆道鏡技術及宮頸病變規範化診療培訓超過100場次；在HPV全球大會、IFCPC、COGI及AOGIN等國際會議上介紹我國和復旦大學附屬婦產科醫院宮頸病變診療經驗；自2011年以來，率領團隊每年診斷並治療下生殖道癌前病變患者超過5000例，包括每年診療微小浸潤癌和隱匿性癌病例超過250例。
隋龍教授：很高興能接受中國婦產科線上的年終總結採訪。首先應明確，持續性高危型HPV感染是宮頸癌前病變和宮頸癌的重要原因，但不是充分條件。部分患者的體檢機構仍然對低危型HPV進行檢測，而低危型HPV並非宮頸癌前病變和宮頸癌的致病原因，這引起了患者不必要的擔心甚至過度診療。因此，如果您的檢測結果是低危型HPV感染，
當患者持續高危型HPV陽性，作為臨床醫生，首先不是急於治療，而是關心患者的細胞學和陰☆禁☆道鏡檢查是否正常，陰☆禁☆道鏡檢查是否規範可靠（是否全面檢查了外☆禁☆陰、陰☆禁☆道，是否對鱗柱交界不完全可見的患者進行評估，是否對可疑病變區域進行定向活檢等，大家可以參考2017年美國陰☆禁☆道鏡和宮頸病理學會（ASCCP）發佈的陰☆禁☆道鏡檢查標準），
目前，國內外沒有治療高危型HPV感染的特效藥。包括治療性HPV疫苗也還沒有研製成功。80%~90%HPV感染是一過性的，在一到兩年內自行清除，也就是說，患者本身的免疫力很重要。要指導患者早睡早起，保持愉悅心情，大量研究表明，長期熬夜、抑鬱都降低人體抵抗力從而增加腫瘤的發生率。如果患者因為自身免疫性疾病一直口服糖皮質激素類藥物，
當然，HPV感染及宮頸癌防治的科普宣教十分重要，應讓更多婦女知曉相關醫學知識。
2、宮頸癌疫苗時代到來，中國醫生應做好哪些工作隋龍教授：HPV疫苗能夠有效降低宮頸癌的發生，但大家要明白，一級預防（接種HPV疫苗）和二級預防（定期宮頸癌篩查）同樣重要。疫苗、篩查並舉是當前宮頸癌防治主流模式。因此，要告訴家長們和年輕女性接種了疫苗仍然要定期篩查，因為無論二價、四價還是九價HPV疫苗都未能針對所有高危型HPV，且接種的最佳適應證是性☆禁☆生☆禁☆活開始前的適齡女性，如果已經有過性☆禁☆生☆禁☆活，即使接種疫苗，疫苗的預防作用也將打折扣。
HPV疫苗將有效降低HPV16、18的感染率，相關癌前病變的發生率也將相應降低。因此，如果人群大規模接種疫苗，將對未來宮頸癌篩查的技術和策略以及陰☆禁☆道鏡檢查提出新的挑戰和更高的要求。及早研發更敏感、特異性更高的宮頸癌篩查技術，研發更高效、更精准的陰☆禁☆道鏡技術將是大勢所趨陰☆禁☆道鏡醫生更應不斷學習、與時俱進。將來可能會針對接種過HPV疫苗人群和未接種人群應用不同的篩查策略，值得關注。
3、不同分度的宮頸癌前病變的治療原則隋龍教授：要掌握宮頸癌前病變的治療原則，首先要明確宮頸癌前病變的定義。宮頸癌前病變的定義有廣義和狹義之分，狹義宮頸癌前病變特指高級別鱗狀上皮內病變（HSIL）和原位腺癌（AIS）；廣義宮頸癌前病變還包括低級別鱗狀上皮內病變（LSIL）。原則上講，AIS的組織學診斷是基於宮頸錐切樣本得出的，因此，對於點活檢診斷HSIL和AIS的患者，需要行宮頸錐切術，主要目的是為了排除（或及早診斷）宮頸浸潤癌；而同時又可起治療作用。理論上，LSIL雖然患癌風險不高，但實際工作中仍有相當比例經錐切組織樣本證實為HSIL患者。紅房子醫院2011-2015年的大樣本病例回顧性分析，無論從病理組織學角度還是從婦科臨床角度的分析資料，均提示約有20%點活檢診斷的LSIL病例中深部組織含有HSIL病變。因此，對於點活檢診斷的LSIL要根據之前細胞學和陰☆禁☆道鏡診斷制定個體化治療決策。細胞學HSIL、AGC、ASC-H、LSIL-H或陰☆禁☆道鏡診斷HSIL者，不宜隨訪了事，相反，可能“出事”。與之相反，細胞學正常、ASCUS、LSIL或HPV陰性者，可以在有限的時間內進行隨訪。可見，LSIL的臨床處理比HSIL複雜。
宮頸病變的物理治療包括：電灼、鐳射、冷凍、冷凝等，目前臨床使用最多的應該是鐳射、冷凍。應該講物理治療和切除治療適用于所有的宮頸病變，包括高級別和低級別病變。但兩者實際適用人群還是有區別的。物理方法（消融）治療HSIL限定于陰☆禁☆道鏡滿意的HSIL，即對於1、2型轉化區、病灶完全可見且陰☆禁☆道鏡印象不考慮浸潤癌的女性。由於所有病變均位於宮頸表面，可以採用宮頸物理治療（首選鐳射）。物理治療還適用於所有的LSIL病例的治療。但同樣應符合如下的宮頸病變治療原則。宮頸LSIL雖然並非真正意義的癌前病變，但研究表明，50-60%的患者在為期1年的隨訪中可以自行轉歸，20-30%維持LSIL，少部分（10%）進展為HSIL。根據2012年ASCCP指南，宮頸LSIL（細胞學正常、ASCUS、LSIL）持續2年以上患者可隨訪或治療（包括消融或切除）。 若治療，陰☆禁☆道鏡檢查充分（滿意）者，可採用冷凍、電灼、鐳射等物理治療（消融）；陰☆禁☆道鏡檢查不充分、頸管搔刮陽性、具有宮頸治療史患者首選錐切治療（切除）。宮頸LSIL而細胞學ASC-H、HSIL患者，建議診斷性錐切，僅當陰☆禁☆道鏡檢查充分時隨訪。
相較於其他物理治療方法，鐳射治療特點明顯。首先，它適用于宮頸及合併有陰☆禁☆道、外☆禁☆陰、肛周的複雜病變治療；其次，治療精准、深度可控；再次，可重複治療。冷凍治療也有優勢，就是對於年輕、有生育要求的病例，冷凍治療對宮頸解剖結構的影響小，手術過程幾乎不出血，但對於病灶面積過大、尤其是累及宮頸管者，冷凍治療有其局限性。最後，需要強調的是，物理治療前需要有組織學證據並排除浸潤性病變。
4、2017年的收穫與2018年的期許隋龍教授：2017年，復旦大學附屬婦產科醫院（也稱紅房子醫院）宮頸疾病診療中心成功舉辦了國家級陰☆禁☆道鏡及HRA技術規範化培訓班、CSCCP-ASCCP高級陰☆禁☆道鏡師資培訓班和現代宮腔鏡技術的拓展應用培訓班。今年是連續成功舉辦國家級陰☆禁☆道鏡技術培訓班的第21年，非常感謝國內外☆禁☆陰☆禁☆道鏡專家的精彩授課以及全國各地婦產科同道一如既往的信任和支持，以後我們將繼續努力為中國的陰☆禁☆道鏡醫師培訓貢獻力量。
今年ASCCP和CSCCP首次聯合在北京和上海兩地舉辦高級陰☆禁☆道鏡師資培訓班，北京站在北京大學人民醫院，非常榮幸，上海站在復旦大學附屬婦產科醫院醫院舉辦。這是一次具有非凡意義的培訓，中美專家聯合進行陰☆禁☆道鏡檢查、宮頸LEEP錐切術、宮頸鐳射術的手把手培訓；手術室和演講廳之間即時轉播、實況講解；臨床病理緊密結合；解讀最新的2017年美國陰☆禁☆道鏡檢查標準。這次培訓讓我們中國醫生們有機會在祖國接受中美專家們的手把手培訓，理論和操作水準達到國際頂尖水準。這是新的嘗試，也是培訓理念、模式的拓展。
復旦大學附屬婦產科醫院20世紀90年代起即運用單、雙極電切等能源進行宮腔內的各類手術，是國內開展婦科宮腔鏡手術最早、數量最多、病例種類最全的醫院之一。2006年10月衛生部開始授予部分醫療機構為婦科內窺鏡技術培訓基地，成為第一批被授予的宮腔鏡診療技術培訓基地。本次培訓班我們進行了免費宮腔鏡模擬訓練、宮腔鏡診療一體化模式經驗介紹、紅房子醫院門診、日間宮腔鏡模式經驗介紹。專家學者們緊密圍繞著會議的主題，將宮腔鏡的診斷技術、手術理念、手術操作等方面及相關的臨床熱點和難點等問題作了多角度、全方位的詮釋，深受同道好評，這對我們是一種肯定和激勵，未來我們將更加努力！
2017年，我參加了下生殖道領域多項學術會議，包括IPV、EUROGEN、IFCPC大會和ASCCP年會，我們的多項研究成果在EUROGIN和IFCPC也做了大會發言。在這些最前沿的大會中，我們發現HPV疫苗方面已經從強調其重要性、有效性轉向強調增加其接種率、覆蓋率，從強調預防接種轉向強調疫苗和篩查並重；在二級預防方面，強調風險分層，力求精准篩查；ASCCP為規範陰☆禁☆道鏡檢查發佈了2017年陰☆禁☆道鏡檢查標準，均值得關注；大資料、基因組計畫在宮頸癌風險分析中取得進展，宮頸癌易感位點分析有望轉化臨床，用於宮頸癌篩查。
今年，在魏麗惠教授帶領下，CSCCP組織了100位元中國醫生參加IFCPC大會，10位醫生進行了大會口頭發言，還有多項壁報交流，這引起了國外同行們的極大關注。包括我本人在內的多位CSCCP專家分別進入IFCPC理事會、IFCPC科技委員會和繼續教育委員會，這是前所未有的，代表了國際同行對我們中國宮頸癌防治事業的認可和讚賞。我們將與全國婦產科同道們一起在2018年繼續努力。
如果可以，配偶也戒煙。還有，男性包皮過長也是HPV持續感染的高危因素，因此，如果以上原則都遵循，仍然長期不能清除HPV，若男方包皮過長，建議行包皮環切術。當然，HPV感染及宮頸癌防治的科普宣教十分重要，應讓更多婦女知曉相關醫學知識。
2、宮頸癌疫苗時代到來，中國醫生應做好哪些工作隋龍教授：HPV疫苗能夠有效降低宮頸癌的發生，但大家要明白，一級預防（接種HPV疫苗）和二級預防（定期宮頸癌篩查）同樣重要。疫苗、篩查並舉是當前宮頸癌防治主流模式。因此，要告訴家長們和年輕女性接種了疫苗仍然要定期篩查，因為無論二價、四價還是九價HPV疫苗都未能針對所有高危型HPV，且接種的最佳適應證是性☆禁☆生☆禁☆活開始前的適齡女性，如果已經有過性☆禁☆生☆禁☆活，即使接種疫苗，疫苗的預防作用也將打折扣。
HPV疫苗將有效降低HPV16、18的感染率，相關癌前病變的發生率也將相應降低。因此，如果人群大規模接種疫苗，將對未來宮頸癌篩查的技術和策略以及陰☆禁☆道鏡檢查提出新的挑戰和更高的要求。及早研發更敏感、特異性更高的宮頸癌篩查技術，研發更高效、更精准的陰☆禁☆道鏡技術將是大勢所趨陰☆禁☆道鏡醫生更應不斷學習、與時俱進。將來可能會針對接種過HPV疫苗人群和未接種人群應用不同的篩查策略，值得關注。
3、不同分度的宮頸癌前病變的治療原則隋龍教授：要掌握宮頸癌前病變的治療原則，首先要明確宮頸癌前病變的定義。宮頸癌前病變的定義有廣義和狹義之分，狹義宮頸癌前病變特指高級別鱗狀上皮內病變（HSIL）和原位腺癌（AIS）；廣義宮頸癌前病變還包括低級別鱗狀上皮內病變（LSIL）。原則上講，AIS的組織學診斷是基於宮頸錐切樣本得出的，因此，對於點活檢診斷HSIL和AIS的患者，需要行宮頸錐切術，主要目的是為了排除（或及早診斷）宮頸浸潤癌；而同時又可起治療作用。理論上，LSIL雖然患癌風險不高，但實際工作中仍有相當比例經錐切組織樣本證實為HSIL患者。紅房子醫院2011-2015年的大樣本病例回顧性分析，無論從病理組織學角度還是從婦科臨床角度的分析資料，均提示約有20%點活檢診斷的LSIL病例中深部組織含有HSIL病變。因此，對於點活檢診斷的LSIL要根據之前細胞學和陰☆禁☆道鏡診斷制定個體化治療決策。細胞學HSIL、AGC、ASC-H、LSIL-H或陰☆禁☆道鏡診斷HSIL者，不宜隨訪了事，相反，可能“出事”。與之相反，細胞學正常、ASCUS、LSIL或HPV陰性者，可以在有限的時間內進行隨訪。可見，LSIL的臨床處理比HSIL複雜。
宮頸病變的物理治療包括：電灼、鐳射、冷凍、冷凝等，目前臨床使用最多的應該是鐳射、冷凍。應該講物理治療和切除治療適用于所有的宮頸病變，包括高級別和低級別病變。但兩者實際適用人群還是有區別的。物理方法（消融）治療HSIL限定于陰☆禁☆道鏡滿意的HSIL，即對於1、2型轉化區、病灶完全可見且陰☆禁☆道鏡印象不考慮浸潤癌的女性。由於所有病變均位於宮頸表面，可以採用宮頸物理治療（首選鐳射）。物理治療還適用於所有的LSIL病例的治療。但同樣應符合如下的宮頸病變治療原則。宮頸LSIL雖然並非真正意義的癌前病變，但研究表明，50-60%的患者在為期1年的隨訪中可以自行轉歸，20-30%維持LSIL，少部分（10%）進展為HSIL。根據2012年ASCCP指南，宮頸LSIL（細胞學正常、ASCUS、LSIL）持續2年以上患者可隨訪或治療（包括消融或切除）。 若治療，陰☆禁☆道鏡檢查充分（滿意）者，可採用冷凍、電灼、鐳射等物理治療（消融）；陰☆禁☆道鏡檢查不充分、頸管搔刮陽性、具有宮頸治療史患者首選錐切治療（切除）。宮頸LSIL而細胞學ASC-H、HSIL患者，建議診斷性錐切，僅當陰☆禁☆道鏡檢查充分時隨訪。
相較於其他物理治療方法，鐳射治療特點明顯。首先，它適用于宮頸及合併有陰☆禁☆道、外☆禁☆陰、肛周的複雜病變治療；其次，治療精准、深度可控；再次，可重複治療。冷凍治療也有優勢，就是對於年輕、有生育要求的病例，冷凍治療對宮頸解剖結構的影響小，手術過程幾乎不出血，但對於病灶面積過大、尤其是累及宮頸管者，冷凍治療有其局限性。最後，需要強調的是，物理治療前需要有組織學證據並排除浸潤性病變。
4、2017年的收穫與2018年的期許隋龍教授：2017年，復旦大學附屬婦產科醫院（也稱紅房子醫院）宮頸疾病診療中心成功舉辦了國家級陰☆禁☆道鏡及HRA技術規範化培訓班、CSCCP-ASCCP高級陰☆禁☆道鏡師資培訓班和現代宮腔鏡技術的拓展應用培訓班。今年是連續成功舉辦國家級陰☆禁☆道鏡技術培訓班的第21年，非常感謝國內外☆禁☆陰☆禁☆道鏡專家的精彩授課以及全國各地婦產科同道一如既往的信任和支持，以後我們將繼續努力為中國的陰☆禁☆道鏡醫師培訓貢獻力量。
今年ASCCP和CSCCP首次聯合在北京和上海兩地舉辦高級陰☆禁☆道鏡師資培訓班，北京站在北京大學人民醫院，非常榮幸，上海站在復旦大學附屬婦產科醫院醫院舉辦。這是一次具有非凡意義的培訓，中美專家聯合進行陰☆禁☆道鏡檢查、宮頸LEEP錐切術、宮頸鐳射術的手把手培訓；手術室和演講廳之間即時轉播、實況講解；臨床病理緊密結合；解讀最新的2017年美國陰☆禁☆道鏡檢查標準。這次培訓讓我們中國醫生們有機會在祖國接受中美專家們的手把手培訓，理論和操作水準達到國際頂尖水準。這是新的嘗試，也是培訓理念、模式的拓展。
復旦大學附屬婦產科醫院20世紀90年代起即運用單、雙極電切等能源進行宮腔內的各類手術，是國內開展婦科宮腔鏡手術最早、數量最多、病例種類最全的醫院之一。2006年10月衛生部開始授予部分醫療機構為婦科內窺鏡技術培訓基地，成為第一批被授予的宮腔鏡診療技術培訓基地。本次培訓班我們進行了免費宮腔鏡模擬訓練、宮腔鏡診療一體化模式經驗介紹、紅房子醫院門診、日間宮腔鏡模式經驗介紹。專家學者們緊密圍繞著會議的主題，將宮腔鏡的診斷技術、手術理念、手術操作等方面及相關的臨床熱點和難點等問題作了多角度、全方位的詮釋，深受同道好評，這對我們是一種肯定和激勵，未來我們將更加努力！
2017年，我參加了下生殖道領域多項學術會議，包括IPV、EUROGEN、IFCPC大會和ASCCP年會，我們的多項研究成果在EUROGIN和IFCPC也做了大會發言。在這些最前沿的大會中，我們發現HPV疫苗方面已經從強調其重要性、有效性轉向強調增加其接種率、覆蓋率，從強調預防接種轉向強調疫苗和篩查並重；在二級預防方面，強調風險分層，力求精准篩查；ASCCP為規範陰☆禁☆道鏡檢查發佈了2017年陰☆禁☆道鏡檢查標準，均值得關注；大資料、基因組計畫在宮頸癌風險分析中取得進展，宮頸癌易感位點分析有望轉化臨床，用於宮頸癌篩查。
今年，在魏麗惠教授帶領下，CSCCP組織了100位元中國醫生參加IFCPC大會，10位醫生進行了大會口頭發言，還有多項壁報交流，這引起了國外同行們的極大關注。包括我本人在內的多位CSCCP專家分別進入IFCPC理事會、IFCPC科技委員會和繼續教育委員會，這是前所未有的，代表了國際同行對我們中國宮頸癌防治事業的認可和讚賞。我們將與全國婦產科同道們一起在2018年繼續努力。