杜治政：人文醫學學科建設之我見
學科建設的狀態及其指標體系是一個學科發展水準的重要標誌。有的學者認為，學科建設至少包括三個要素：構成學科體系的各個分支；在一定研究領域生成的專門知識；具有研究能力的專門人才及其設施[1]。
所謂學科定位， 是指一個學科在學術體系中的位置和價值，
一是要把握當今人文醫學學科的時代特點和時代精神。當今的人文醫學學科，多為20世紀六七十年代以後，伴隨著現代醫學產生的種種新問題而逐漸形成的，它體現了適應現代醫學要求的一種新的人文理念，
二是認清現今人文醫學學科的性質。它是屬於理論性質的學科？還是屬於實踐性質、應用性質的學科？這也是當今學科建設必須澄清的一個問題。目前高等醫學院校開設的醫學倫理學、醫學法學、醫學哲學、醫學心理學等課程，無疑都是適應當代醫療實踐的需要而發展形成的。正是因為在輔助生殖技術、器官移植、放棄治療、臨終關懷、代孕、幹細胞技術應用中遇到的種種倫理問題，才催生了當代的生命倫理學，生命倫理學是為了解決當今醫學中種種醫療實踐問題服務的，生命倫理學當然屬於應用性質的學科，它主要不是供學者們研究的理論性☆禁☆學科，醫學法學、醫學哲學也莫不如此。“生命倫理學是為了解決上述領域的倫理問題而為行動提出規範建議的實用倫理學或應用倫理學，有別於在倫理學理論中找毛病或試圖完善倫理學理論的哲學倫理學或理論倫理學。”[3]這裡所說的“應用”，不是指“某種既定的道德原理或準則的簡單而直接的應用”，“這種方式的應用根本無助于現實道德問題的解決”，“應用倫理學之應用應該是對人類積累的全部道德知識和智慧的應用，它既包含著以某種既定的道德原理或準則為參照來考察活生生的現實道德生活和棘手的道德問題，同時也包含著以後者為觀照來重新審視前者，甚至包含著對前者做某種新解，乃至生成新的原理和規範”[4]。強調醫學倫理學的應用性質，不是說當今的人文醫學不需要理論，當今的人文醫學的各種學科，都有自身的理論淵源，在解釋許多實際問題時也需要探尋適當的理論為之辯護，但這些理論辯護和支援是為實踐服務的，是為實踐提供依據，雖然這些理論思考有助於豐富人文醫學的理論寶庫，但其著眼點是醫療實踐。目前在我國人文醫學教學和研究中，一些學者將目光集中於理論研究，而對它的實踐性關注不足，是需要引起重視的。如何更好地讓人文醫學學科落地，在醫學實踐中開花結果，當今人文醫學學科建設需要給予足夠的重視。
三是人文醫學的學科歸屬，是歸屬人文學還是歸屬醫學？這是人文醫學學科建設不能回避的。當今出現的多門人文醫學，是人文學與醫學交叉的產物，它可歸屬於倫理學、法學、哲學、心理學，也可歸屬於醫學，究竟歸屬於何方為好，這需依據這些學科所處環境及其肩負的任務而定。當今的人文醫學，來源於現代醫學，並且已經成為現代醫學的重要組成部分，納入醫學教育的必修課程或選修課程，成為當代醫生行醫必須掌握的知識和技能，理應歸屬於醫學，正如化學與生物學相結合而形成的生物化學，它已經成為醫學知識體系重要組成部分一樣。當然，綜合大學的哲學、倫理學系，為了使它們的學生瞭解倫理學、哲學的發展狀況，也可開設生命倫理學、醫學哲學，但這與醫學院校開設這些課程的目的完全不同。例如，醫學院校開設醫學倫理學，是要求學生必須瞭解在行醫中如何行使知情同意，如何依據相應的倫理規範應用高新技術，如何掌握生物醫學研究的各種規矩。遺憾的是，當前我國人文醫學的課程建設，在這方面遠未引起人文教師應有的注意，因而未能到位，這正是一些人文醫學課程已經開設了幾年甚或二十來年，仍未收到應有的效果、未能引學生們的重視的重要原因。不少學校人文醫學教學，仍然漫遊在人文的茫茫大海中，不知在何處落地，甚至根本未曾思考要不要落地。人文醫學在何處落地，如何落地，對人文醫學來說，是成敗興衰的大事。
2夯實學科基礎學科建設也和蓋房子一樣，要有堅實良好的基礎。基礎打不好，學科就繁榮不起來。
就目前醫學高校開設的幾門人文醫學課程而言，有兩方面的基礎需要考慮，一方面是學科的理論基礎，如醫學倫理學就需要考慮倫理的一些基本理論，如義務論、美德論、目的論、效果論，以及公平、正義、善與惡等，前人關於這些方面的論述，對解決當前醫學面臨的種種倫理問題，仍是有指導、啟示意義的；如羅爾斯的《正義論》，弗萊徹的《境遇倫理學》，就值得深入研究，對於解決當前一些醫學實際問題是有幫助的；其他如醫學哲學、醫學心理學、醫學法學等，也莫不如此。這方面的工夫我們還下得不夠，仍需繼續努力。
從當前的實際情況看，另一方面的基礎，即人文醫學的醫學基礎更為迫切和重要。這是因為人文醫學的醫學基礎，還沒有引起人文教師們應有的重視，沒有真正提到自己十分關注的日程上來，沒有認識到人文醫學如果沒有醫學的基礎，就失去了它存在的意義，就沒有立足根基；人文醫學，是從現代醫療實踐中萌發、生長和發展而來的，它不是從人文學的經典著作中推演出來的；例如，生物醫學研究的倫理審查、規範和倫理委員會，就是適應生物醫學研究的實際需要，維護研究的人道性而形成和逐步完善的；醫學心理學，也是因為當前許多疾病與心理因素密切相關，如癌症，它的發生和發展、診斷和治療，乃至於臨終時刻，無不與心理、情緒緊密相關，心理支援是癌症診治全程中不可缺少的重要環節，是許多疾病醫學干預的重要手段；醫學哲學的基礎也在醫學，當前醫學在其發展進程中，提出了大量哲學問題。同樣的客觀事實，不同醫生為何做出完全不同的判斷？一些醫學科研成果，為何不能重複？醫學還要不要以追求確定性為目標？在人體生命現象中，生理性與病理性常是相互交雜的，如何區分？病理性可否轉變為生理性？人在衰老過程中機體功能衰退的種種現象，如骨質疏鬆、皮膚褶皺、視力模糊、聽力減弱，應否定義為疾病？要不要治療？要不要納入醫療保險？而對這些問題的回答，僅從技術角度是難以做出回答的，需要訴諸哲學。可見，人文醫學的重要基礎在於醫學。人文醫學要從醫療實踐中尋求課題，充實學科內容，同時也正是在這種努力中，作為現代醫學組成部分的人文醫學，才能為防治疾病、促進健康發揮應有的作用。
人文醫學應當從哪些方面努力，夯實自身的醫學基礎？第一，以全視角的眼光（超出技術層面，側重社會、心理、環境、經濟、文化等層面）縝密觀察醫療實踐（包括臨床醫學、預防與公共衛生、生物醫學研究），審視、發現、提出實踐中的兩難問題，和醫學專家共同探討解決之道，包括從優選擇，或另辟新徑。例如，關於現代醫學的許多診察手段，是否更加接近或者遠離人體與疾病的真實世界，就很值得認真思考。第二，跟蹤醫學發展新進展，對各種新技術、新療法的技術實效、倫理社會的允許度、經濟的可承受性和社會的認可性等，進行全面評估，為這些新技術、新療法的應用設置條件，以便其更好地造福人類的健康，如新生兒基因篩查如何估量？為救治他/她的患病同胞而孕育一個新生兒（“saviour siblings”譯為“救星同胞”）來救治患病的孩子是否人道？第三，在衛生保健政策、制度和管理方面，如何注入人文精神的探索和研究。第四，醫學社會學層面的諸多問題的思考和研究，如醫患關係社會學問題，不同類型醫院的功能劃分與協作及其演化，現代醫院的管理及其在實現全民健康目標的作用等，都是值得人文醫學關注的。
3重新審視學科的結構和知識體系學科體系和它的知識結構，是學科建設的重要課題，是學科成熟與否的重要標誌，也是學科能否獲得獨立存在的基本理由。一門成熟的學科，它的結構和知識體系，至少應當滿足以下四個條件，即有明確而穩定的學科研究物件；解析研究物件生成的知識體系；支撐本學科知識領域的專有基本名詞的術語；作為應用性質的學科還必須具備指向服務領域的基本路徑和方法。
從這些要求來看，現有幾個人文醫學學科的結構及內容，均需要進一步改進與完善 ：一是學科內容存在某些缺失，對該學科的主體內容反映不全面，需要做相應的補充；二是某些學科內容未能確切、及時反映當代醫學提出的重大現實問題，針對性不強，未能與時俱進，需要再次構建；三是有的學科邊界不甚清楚，彼此重複，需要調整；四是有的學科內容重點不突出，應當充分展開的未能充分展開，而另一些內容則過於累贅，需要梳理；五是有的學科未能進入學科主體內容，在週邊兜圈子，有點王顧左右而言他的味道。總之，學科的體系和內容結構，存在對醫學現實反映不及時、不全面、重點不突出等不足，需要進行評估和調整。
例如，醫學倫理學，就存在只關注規範倫理而忽視德性倫理的不足。在當今市民社會和醫學干預越來越強勢的條件下，規範倫理是很重要的，例如，新技術應用的倫理規範，科研倫理，新技術研究和開發的倫理審查，倫理委員會的建立，都是重要而且應該加強的。但德性倫理是倫理學的原點和出發地，15世紀、16世紀規範倫理的興起以來，德性倫理一度被邊緣化，但德性倫理並未從生活中消逝，它對人類行為的正確調節仍然具有重要意義。從20世紀80年代起，西方一些國家掀起了一股德性（美德）倫理熱，我國一批學者也對此發表了許多文章，這一點我們的教科書沒有得到反映。實際上，在醫療實踐中，作用比較廣泛、時刻惠及病人的，仍是醫生的美德。面對一個仍有一線希望的危重病人要不要努力搶救？在發生醫患利益衝突時醫生如何選擇？靠的仍是醫生的美德。因此，重視臨床實踐中的倫理，加大對醫學中的一般倫理問題的研究和宣揚，是醫學倫理學學科建設不應忽視的重要課題。不是說高新技術倫理不重要，近些年一些生物醫學前沿技術，如基因編輯、生命合成、三親嬰兒、人獸混合胚胎等，均涉及人類生命的尊嚴和人類千秋萬代的安危，都是很重要而不能小視的，但這些技術目前大多處於少數人研究中，涉及的面至少在現時比較小，而以往我們的學科對這些方面的關注較多，對臨床和公共衛生實踐中的常規倫理關注較少，這些都需要認真加以審視。
醫學心理學有兩個發展方向，一是實驗心理學，從生理機制研究心理過程，這是慢工夫，一下子難以拿出一些疾病心理致病的生理機制的確切成果；二是社會心理學，研究社會環境對心理的反映，此事做起來能比較快一點。前者似乎是自然科學，後者可能屬於人文醫學的範圍。醫科院校設立醫學心理學，主要是為培養醫生服務的，是作為優秀醫生必須掌握的一門知識和技能提出的，目前醫學心理學教學的不足，是一般心理學的內容多，醫學心理學的內容不足和不扎實，而為醫生們提供對疾病和健康的心理干預與支援，正是醫學心理學教學的主業，是實踐生物心理社會醫學模式的重要環節。 這一點，近來已為許多臨床醫生重視，中國抗癌協會等多個組織聯合發佈的《中國腫瘤心理治療指南》一書的出版，表明臨床實踐可能走在醫學心理學教學的前面。醫學心理學還涉及醫學與宗教的關係，宗教的作用很大程度是心理效應。王辰院士[5]說：“醫學實踐中的宗教因素是在醫學不能充分把握和解釋、預測病情的情況下，患者所產生的一種心理依託和祈求。在產生心理效應的基礎上，宗教還可能產生由心理引發的行為和生理效應。”宗教與心理學的關係也是值得醫學心理學關注的，目前在臨終關懷中已經成為一個現實問題。
醫學法學的使命，是維護醫生、病人和社會（包括環境）各方的正當權益，促使醫療保健服務在法制軌道上進行。當今醫學法學的學科建設，有兩個問題需要引起關注，一是在維護醫方和病人以及醫患雙方與國家、社會權益方面如何維持平衡。就醫患雙方而言，由於病人處於弱勢地位，且醫方是為病人服務的，維護病人的正當權益，似應成為醫學法學首先要關注的事。有的法學專家向醫生進言：“凡是可搶救可不搶救的一律不搶救，凡是可檢查可不檢查的一律檢查。”這種將醫方利益置於首位的主張是不可取的；但醫方的權益也不能忽視，否則會給醫療保健服務帶來傷害，從而損毀整個醫療保健事業。在醫患雙方與國家、社會的利益關係上，也需要維持合理的平衡，不顧國家經濟的可允許度，過多地消耗有限的衛生資源，最終仍是要危及醫患雙方和社會整體利益的；二是法與倫理的關係問題。時下似乎存在過多地把倫理問題說成法的問題的傾向。當然，醫生應當也必須依法行醫，但依法行醫只是醫生行醫的最低底線。實際上，大多數醫生，是超越法律的要求為病人做了許多善事。如果醫生只滿足于不作惡，這樣必然大大束縛履行醫生人道主義的積極性，使他們為了保護自己，許多可做的事而不做了。筆者贊成有的法學教師的看法：如果醫生只依法行醫，醫學就不得了了。關於倫理與法的關係，歷史上的法學界有兩種主張，一是以牛津大學法學教授哈特為首，主張法與道德分離，法不考慮道德；二是以美國法學家富勒為首，主張法要以道德為基礎，法本身就是“內在道德”。筆者以為法是不能脫離道德的。醫學法學不應也不能驅除道德，不應將倫理能調節的事變成法的強制，背離倫理的法是惡法。
醫患溝通學的學科構建，似乎需要更多的關注醫患溝通的主旨和目的，對於為何需要溝通、說明溝通對於當代醫學意義的份量不夠。後人在總結希波克拉底的醫學思想時說，藥物、手術、語言是醫生的三大武器，這種觀點至今也未過時。語言是什麼，語言就醫患溝通。現代醫學已逐步認識到，醫學應當從以“病”轉移到以“人”為中心，從診斷、治療到康復，都離不開與病人的溝通，實踐生物心理社會醫學模式，重要環節也在於醫患間的溝通。醫患溝通技巧當然需要重視，但如果這門學科只是溝通技巧的彙集，就可能大大降低它的作用和份量。《全球醫學教育基本要求》關於“溝通”一項，列了9點，每點都講溝通要解決什麼問題，而未強調具體的溝通技能；教育部2016年9月公佈的“中國本科醫學教育標準——臨床醫學專業”，有6處講溝通，都是結合各種具體環節講的。 當前醫患溝通不暢，固然與醫生缺乏溝通技能有關，但更多是因為缺乏對病人的同理心和對溝通的重要性認識不足所致。醫患之間的溝通，按其本原來說，似屬於醫學社會學的組成部分，但鑒於其對當代醫學的重要性，獨立出來也是應當的，但它的理論性及支撐學科的專門名詞術語，顯然有些不足。
醫學社會學的學科構建，從我國發表的有關醫學社會學的研究成果看，觸及學科的主體內容不多，大多限於醫患關係。以美國科克漢姆[6]的《醫學社會學》第10版為例，除醫生、病人角色這些內容外，還列出了“健康行為與生活方式”、“醫學生活化”、“醫生的社會文化”、“美國醫學的權力結構”、“處於社會變遷中醫生”等，這些在中國的醫學社會學中少有涉及；從英國出版的《社會學》關於醫學社會學列出的內容來看，其中身體社會學、階層與健康、健康的社會基礎、健康與疾病的社會視角、變化世界中的醫學與健康等[7]，我們更沒有研究。醫學社會學的主體內容未能到位，學科建設，任重而道遠。
醫學哲學在這些學科中起步比較早，但至今也沒有形成比較成熟穩定的學術體系，幾本醫學哲學的讀本差別很大。有的依據原則、理論是研究的出發點的辦法，將自然觀、科學觀、方法論移植于醫學，形成三大塊的醫學自然辯證法的教科書，這是20世紀80年代中期的醫學哲學成果；以醫學方法論、臨床思維為重點構建醫學哲學，這也是20世紀八九十年代興起的系統論、控制論、資訊理論熱潮背景下對醫學哲學的構建；以醫學關切的幾個熱點，如醫學模式、醫學目的、醫療危機、職業精神等視點構建醫學哲學； 以醫學實踐中的一些基本問題，如疾病與健康、結構與功能、生理與心理、人體與環境、整體與局部、主體與客體等構建醫學哲學。為什麼會出現如此差異？原因在於對醫學哲學究竟要解決什麼問題和哲學切入醫學的角度存在不同理解。再具體一點說，一是對醫學哲學如何切入醫學，應抓住哪個關鍵點不明確，醫學哲學的主要內容應當集中在哪幾個方面不清楚；二是未能緊密結合當代醫學發展的實際，反映當代醫學需要從哲學角度回答的問題，對醫學哲學在醫療實踐中如何落地、何處落地還不太明確。儘管醫學哲學學科的建構仍在探索中，但這些成果也是來之不易的，它為醫學哲學學科的完美建構作了有益的探索。隨著現代醫學大踏步前進，提出的哲學問題愈來愈多，因而有的醫生提出“好醫生一定是哲學家”的觀點[8]；最近我們瞭解到國外醫學界關於醫學真實世界的討論。在醫學面前，存在三個世界：真實性世界、選擇性世界、人造物世界，這是尖銳的醫學哲學問題。早兩年，樊代明院士一口氣提出了17個醫學哲學問題，發表了多篇討論醫學與科學的文章，提出了醫學與科學的關係這樣一個很嚴肅的醫學哲學問題。2017年在《醫學與哲學》雜誌第四次編委會第一次會議上他再次強調了這個問題。他說：“講到醫學與哲學……我是非常喜歡，當學生的時候，我就覺得醫學與哲學關係非常密切”[9]，他希望《醫學與哲學》雜誌多做些工作；韓啟德院士多次說，當前醫學面臨的諸多問題，需要從哲學視野加以研究，只局限於技術層面是找不到答案的，並且親自就慢性病防治、癌症的三早等問題進行了哲學層面的解析，並召集有關方面共同商議。他在《醫學與哲學》雜誌第四次編委會第一次會議上發言時要求：“從事醫學哲學的學者和關心哲學的醫護工作者們，應緊密聯繫現實，更多地轉向以醫療實踐為基礎和醫學哲學研究。不能止于理論，滿足於寫幾篇理論性文章，理論研究一定要接地氣。哲學理論如果不接地氣的話，是沒有意義的，沒有出息的。”[10]醫學哲學學科的構建，還需要作堅韌的努力。
學科有兩個含義，一是指作為知識體系的科目及其分支，如物理學、化學、生物學、哲學、倫理學、法學，其中每個學科都是一個龐大的知識體系；另一含義是指高等學校教學、科研的功能單位，是教師、科研隸屬範圍的相對界定[11]。本文討論的學科建設是就後者而言的，高等醫學院校開設的學科必須符合學生培養目標的要求，納入醫學人才培養的知識體系。這就需要對學科內容作認真的審訂，為教師們教學提供依據。目前醫學高校開設幾門人文醫學學科，有的通過教科書大致形成了符合醫生培養目標且相對穩定的教學內容，但也有進一步完善的必要，有的則少有從培養目標出發設定學科教學內容，而是由教師們隨興發揮，不適應醫學教育需求。高校的人文醫學教學不應當千篇一律，可以而且應當發揮教師們的特長，但教學內容仍是要對準培養人才需要的。醫學人文是一個廣闊的領域，涉及關愛生命的電影、詩歌、音樂和一些文學作品，都有利於醫學生人文情操的培育，但時下中國的醫療實踐中一些最基本的醫學專業精神受到侵襲和干擾，一些緊迫的人文醫學知識和技能亟需補充，所以目前人文醫學教學，仍應通過加強學科建設，將已經納入醫學高校教學內容的幾門人文醫學課程教好；這些課程在結合醫療實踐中如何協同進行，也應在學科建設時探索貼近實際的安排，特別是緊密結合學生實習和規範化培訓加以落實，如何收到更好的實效，更需作全盤思考。
4人才隊伍人才隊伍是學科建設不可缺少的環節，包括人才隊伍的知識結構、年齡結構和隊伍的梯隊結構，其中特別重要的是學科帶頭人的形成。由於人文醫學是交叉性質的學科，從事人文醫學教學與研究，一般應具有醫學和人文社科方面的兩類知識，單一的知識結構可能給教學和科研帶來困難，影響教學品質和科研水準。目前隊伍的狀況是單一較多，兩者兼有的較少，這需要在實踐中逐步彌補和充實。一些缺少醫學知識的人文教師，發揚懂得哲學、法學等的長處，克服不懂醫學的短處，抽出一定的時間參加一些醫療實踐活動，如參加臨床查房，聽聽危重病例的會診和死亡病例討論，參加一些綜合性的醫學學術會議，交幾個醫生朋友，讀點醫學刊物上的綜述性文章，就能大致把握當代醫學的脈搏和一些難題難點所在（因為終究不是為病人開處方）；年齡結構和梯隊結構，在一些人文學科比較齊全的學校，大致已經形成，一些學科設置較少的學校，可能要經歷一段時間才能解決，只有兩三個教師，是很難談得上合理的梯隊結構的；在整個人才隊伍建設中，最重要的是學科主持人或帶頭人。目前，某些學校這方面的工作發展很快，就是因為有一個熱心且有一定水準的帶頭人，而某些學校教師們不少，學科設置也較全，但多年沒有做出顯著的成績，原因就在於缺少一兩個學科的帶頭人。這需要通過引進或者送出培養才能解決。
從臨床醫師中，物色、挖掘和培養若干有志于關心人文醫學的人，也是隊伍形成的一條有效途徑。在美國、加拿大、日本等一些國家，專職從事人文醫學教學的教師並不多，他們的人文醫學教學，大多由有志于人文醫學的醫生承擔，而且他們來做，有著許多天然的優勢，並且很受學生的歡迎，效果也比較好。從我國一些學校的實踐經驗看，這種可能也並非天方夜譚。在人文醫學越來越為整個醫學界關心的背景下，有志於此事的臨床醫生也並非鳳毛麟角，錦州醫科大學的多位臨床科室主任，大連醫科大學的幾位高年資的醫師，就擔任了一些人文醫學課程的教學，只要認准這條路，取得醫院領導的支持，同時人文教師又給予幫助，辦好此事並非沒有可能，我們應為在臨床醫生中找到一批合作的朋友而努力。
5科 研科研是構建學科、提高學科水準的重要方面。目前在人文醫學的科研方面，已經做了不少工作，並且湧現了一些成果，現在的問題是要在拓寬視野、集結力量、重點攻關、堅持不懈幾個方面下工夫，改進這方面的工作局面。
所謂拓寬視野，就是研究的目光，不要只限于人文自身方面的課題，要逐漸將重點轉向醫療實踐中的人文課題。當前醫療實踐中有待研究的人文課題，可以說是多如牛毛，如過度醫療、無益醫療、疾病與健康的邊界、生理性與病理性的區分、事實與判斷、醫學中的確定性與不確定性、大資料與臨床診斷、精准醫學的評估、循證醫學的評估、靶向治療的評估等，都是醫學界關心的，也是當前人文醫學應當出擊的重要靶點。如果我們在這方面能夠拿出幾個成果，就能對醫學做出十分有意義的貢獻，也能提高人文醫學的威信。
所謂集結力量，是指對一些重要的課題，需要集結多方面的力量，首先需要有醫學專家加入，還要有其他方面的支持，更要有有關部門提供經費等方面的支持。就人文隊伍而言，也需要相互合作。可能有的學者認為這是脫離實際的空想，其實並不儘然，這方面的問題，有關部門、領導已經關注到了，不少權威學者也在呼籲，只要努力，先從有條件的學校開始，選定一兩個研究課題，逐漸做起來，星星之火，是可以慢慢燎原。
所謂重攻關，就是要經過深思熟慮，選擇幾個重點課題，先做做看，而不能遍地開花。
所謂持續不懈，就是要堅持到底，不能像麻雀那樣，這兒跳一下，那兒跳一下，那樣是做不出成績的。目前醫學研究中的一個不足，就是沒有穩定、持續的研究領域和課題，學者隨興所致，東一下，西一下，所以沒有出現有份量的成果。
參考文獻
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[10]韓啟德.不忘醫學初心發展醫學哲學：在“醫學與人文高峰論壇”暨《醫學與哲學》雜誌第四屆編委會第一次會議開幕式上的講話[J].醫學與哲學，2017，38（2A）:1.
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無疑都是適應當代醫療實踐的需要而發展形成的。正是因為在輔助生殖技術、器官移植、放棄治療、臨終關懷、代孕、幹細胞技術應用中遇到的種種倫理問題，才催生了當代的生命倫理學，生命倫理學是為了解決當今醫學中種種醫療實踐問題服務的，生命倫理學當然屬於應用性質的學科，它主要不是供學者們研究的理論性☆禁☆學科，醫學法學、醫學哲學也莫不如此。“生命倫理學是為了解決上述領域的倫理問題而為行動提出規範建議的實用倫理學或應用倫理學，有別於在倫理學理論中找毛病或試圖完善倫理學理論的哲學倫理學或理論倫理學。”[3]這裡所說的“應用”，不是指“某種既定的道德原理或準則的簡單而直接的應用”，“這種方式的應用根本無助于現實道德問題的解決”，“應用倫理學之應用應該是對人類積累的全部道德知識和智慧的應用，它既包含著以某種既定的道德原理或準則為參照來考察活生生的現實道德生活和棘手的道德問題，同時也包含著以後者為觀照來重新審視前者，甚至包含著對前者做某種新解，乃至生成新的原理和規範”[4]。強調醫學倫理學的應用性質，不是說當今的人文醫學不需要理論，當今的人文醫學的各種學科，都有自身的理論淵源，在解釋許多實際問題時也需要探尋適當的理論為之辯護，但這些理論辯護和支援是為實踐服務的，是為實踐提供依據，雖然這些理論思考有助於豐富人文醫學的理論寶庫，但其著眼點是醫療實踐。目前在我國人文醫學教學和研究中，一些學者將目光集中於理論研究，而對它的實踐性關注不足，是需要引起重視的。如何更好地讓人文醫學學科落地，在醫學實踐中開花結果，當今人文醫學學科建設需要給予足夠的重視。三是人文醫學的學科歸屬，是歸屬人文學還是歸屬醫學？這是人文醫學學科建設不能回避的。當今出現的多門人文醫學，是人文學與醫學交叉的產物，它可歸屬於倫理學、法學、哲學、心理學，也可歸屬於醫學，究竟歸屬於何方為好，這需依據這些學科所處環境及其肩負的任務而定。當今的人文醫學，來源於現代醫學，並且已經成為現代醫學的重要組成部分，納入醫學教育的必修課程或選修課程，成為當代醫生行醫必須掌握的知識和技能，理應歸屬於醫學，正如化學與生物學相結合而形成的生物化學，它已經成為醫學知識體系重要組成部分一樣。當然，綜合大學的哲學、倫理學系，為了使它們的學生瞭解倫理學、哲學的發展狀況，也可開設生命倫理學、醫學哲學，但這與醫學院校開設這些課程的目的完全不同。例如，醫學院校開設醫學倫理學，是要求學生必須瞭解在行醫中如何行使知情同意，如何依據相應的倫理規範應用高新技術，如何掌握生物醫學研究的各種規矩。遺憾的是，當前我國人文醫學的課程建設，在這方面遠未引起人文教師應有的注意，因而未能到位，這正是一些人文醫學課程已經開設了幾年甚或二十來年，仍未收到應有的效果、未能引學生們的重視的重要原因。不少學校人文醫學教學，仍然漫遊在人文的茫茫大海中，不知在何處落地，甚至根本未曾思考要不要落地。人文醫學在何處落地，如何落地，對人文醫學來說，是成敗興衰的大事。
2夯實學科基礎學科建設也和蓋房子一樣，要有堅實良好的基礎。基礎打不好，學科就繁榮不起來。
就目前醫學高校開設的幾門人文醫學課程而言，有兩方面的基礎需要考慮，一方面是學科的理論基礎，如醫學倫理學就需要考慮倫理的一些基本理論，如義務論、美德論、目的論、效果論，以及公平、正義、善與惡等，前人關於這些方面的論述，對解決當前醫學面臨的種種倫理問題，仍是有指導、啟示意義的；如羅爾斯的《正義論》，弗萊徹的《境遇倫理學》，就值得深入研究，對於解決當前一些醫學實際問題是有幫助的；其他如醫學哲學、醫學心理學、醫學法學等，也莫不如此。這方面的工夫我們還下得不夠，仍需繼續努力。
從當前的實際情況看，另一方面的基礎，即人文醫學的醫學基礎更為迫切和重要。這是因為人文醫學的醫學基礎，還沒有引起人文教師們應有的重視，沒有真正提到自己十分關注的日程上來，沒有認識到人文醫學如果沒有醫學的基礎，就失去了它存在的意義，就沒有立足根基；人文醫學，是從現代醫療實踐中萌發、生長和發展而來的，它不是從人文學的經典著作中推演出來的；例如，生物醫學研究的倫理審查、規範和倫理委員會，就是適應生物醫學研究的實際需要，維護研究的人道性而形成和逐步完善的；醫學心理學，也是因為當前許多疾病與心理因素密切相關，如癌症，它的發生和發展、診斷和治療，乃至於臨終時刻，無不與心理、情緒緊密相關，心理支援是癌症診治全程中不可缺少的重要環節，是許多疾病醫學干預的重要手段；醫學哲學的基礎也在醫學，當前醫學在其發展進程中，提出了大量哲學問題。同樣的客觀事實，不同醫生為何做出完全不同的判斷？一些醫學科研成果，為何不能重複？醫學還要不要以追求確定性為目標？在人體生命現象中，生理性與病理性常是相互交雜的，如何區分？病理性可否轉變為生理性？人在衰老過程中機體功能衰退的種種現象，如骨質疏鬆、皮膚褶皺、視力模糊、聽力減弱，應否定義為疾病？要不要治療？要不要納入醫療保險？而對這些問題的回答，僅從技術角度是難以做出回答的，需要訴諸哲學。可見，人文醫學的重要基礎在於醫學。人文醫學要從醫療實踐中尋求課題，充實學科內容，同時也正是在這種努力中，作為現代醫學組成部分的人文醫學，才能為防治疾病、促進健康發揮應有的作用。
人文醫學應當從哪些方面努力，夯實自身的醫學基礎？第一，以全視角的眼光（超出技術層面，側重社會、心理、環境、經濟、文化等層面）縝密觀察醫療實踐（包括臨床醫學、預防與公共衛生、生物醫學研究），審視、發現、提出實踐中的兩難問題，和醫學專家共同探討解決之道，包括從優選擇，或另辟新徑。例如，關於現代醫學的許多診察手段，是否更加接近或者遠離人體與疾病的真實世界，就很值得認真思考。第二，跟蹤醫學發展新進展，對各種新技術、新療法的技術實效、倫理社會的允許度、經濟的可承受性和社會的認可性等，進行全面評估，為這些新技術、新療法的應用設置條件，以便其更好地造福人類的健康，如新生兒基因篩查如何估量？為救治他/她的患病同胞而孕育一個新生兒（“saviour siblings”譯為“救星同胞”）來救治患病的孩子是否人道？第三，在衛生保健政策、制度和管理方面，如何注入人文精神的探索和研究。第四，醫學社會學層面的諸多問題的思考和研究，如醫患關係社會學問題，不同類型醫院的功能劃分與協作及其演化，現代醫院的管理及其在實現全民健康目標的作用等，都是值得人文醫學關注的。
3重新審視學科的結構和知識體系學科體系和它的知識結構，是學科建設的重要課題，是學科成熟與否的重要標誌，也是學科能否獲得獨立存在的基本理由。一門成熟的學科，它的結構和知識體系，至少應當滿足以下四個條件，即有明確而穩定的學科研究物件；解析研究物件生成的知識體系；支撐本學科知識領域的專有基本名詞的術語；作為應用性質的學科還必須具備指向服務領域的基本路徑和方法。
從這些要求來看，現有幾個人文醫學學科的結構及內容，均需要進一步改進與完善 ：一是學科內容存在某些缺失，對該學科的主體內容反映不全面，需要做相應的補充；二是某些學科內容未能確切、及時反映當代醫學提出的重大現實問題，針對性不強，未能與時俱進，需要再次構建；三是有的學科邊界不甚清楚，彼此重複，需要調整；四是有的學科內容重點不突出，應當充分展開的未能充分展開，而另一些內容則過於累贅，需要梳理；五是有的學科未能進入學科主體內容，在週邊兜圈子，有點王顧左右而言他的味道。總之，學科的體系和內容結構，存在對醫學現實反映不及時、不全面、重點不突出等不足，需要進行評估和調整。
例如，醫學倫理學，就存在只關注規範倫理而忽視德性倫理的不足。在當今市民社會和醫學干預越來越強勢的條件下，規範倫理是很重要的，例如，新技術應用的倫理規範，科研倫理，新技術研究和開發的倫理審查，倫理委員會的建立，都是重要而且應該加強的。但德性倫理是倫理學的原點和出發地，15世紀、16世紀規範倫理的興起以來，德性倫理一度被邊緣化，但德性倫理並未從生活中消逝，它對人類行為的正確調節仍然具有重要意義。從20世紀80年代起，西方一些國家掀起了一股德性（美德）倫理熱，我國一批學者也對此發表了許多文章，這一點我們的教科書沒有得到反映。實際上，在醫療實踐中，作用比較廣泛、時刻惠及病人的，仍是醫生的美德。面對一個仍有一線希望的危重病人要不要努力搶救？在發生醫患利益衝突時醫生如何選擇？靠的仍是醫生的美德。因此，重視臨床實踐中的倫理，加大對醫學中的一般倫理問題的研究和宣揚，是醫學倫理學學科建設不應忽視的重要課題。不是說高新技術倫理不重要，近些年一些生物醫學前沿技術，如基因編輯、生命合成、三親嬰兒、人獸混合胚胎等，均涉及人類生命的尊嚴和人類千秋萬代的安危，都是很重要而不能小視的，但這些技術目前大多處於少數人研究中，涉及的面至少在現時比較小，而以往我們的學科對這些方面的關注較多，對臨床和公共衛生實踐中的常規倫理關注較少，這些都需要認真加以審視。
醫學心理學有兩個發展方向，一是實驗心理學，從生理機制研究心理過程，這是慢工夫，一下子難以拿出一些疾病心理致病的生理機制的確切成果；二是社會心理學，研究社會環境對心理的反映，此事做起來能比較快一點。前者似乎是自然科學，後者可能屬於人文醫學的範圍。醫科院校設立醫學心理學，主要是為培養醫生服務的，是作為優秀醫生必須掌握的一門知識和技能提出的，目前醫學心理學教學的不足，是一般心理學的內容多，醫學心理學的內容不足和不扎實，而為醫生們提供對疾病和健康的心理干預與支援，正是醫學心理學教學的主業，是實踐生物心理社會醫學模式的重要環節。 這一點，近來已為許多臨床醫生重視，中國抗癌協會等多個組織聯合發佈的《中國腫瘤心理治療指南》一書的出版，表明臨床實踐可能走在醫學心理學教學的前面。醫學心理學還涉及醫學與宗教的關係，宗教的作用很大程度是心理效應。王辰院士[5]說：“醫學實踐中的宗教因素是在醫學不能充分把握和解釋、預測病情的情況下，患者所產生的一種心理依託和祈求。在產生心理效應的基礎上，宗教還可能產生由心理引發的行為和生理效應。”宗教與心理學的關係也是值得醫學心理學關注的，目前在臨終關懷中已經成為一個現實問題。
醫學法學的使命，是維護醫生、病人和社會（包括環境）各方的正當權益，促使醫療保健服務在法制軌道上進行。當今醫學法學的學科建設，有兩個問題需要引起關注，一是在維護醫方和病人以及醫患雙方與國家、社會權益方面如何維持平衡。就醫患雙方而言，由於病人處於弱勢地位，且醫方是為病人服務的，維護病人的正當權益，似應成為醫學法學首先要關注的事。有的法學專家向醫生進言：“凡是可搶救可不搶救的一律不搶救，凡是可檢查可不檢查的一律檢查。”這種將醫方利益置於首位的主張是不可取的；但醫方的權益也不能忽視，否則會給醫療保健服務帶來傷害，從而損毀整個醫療保健事業。在醫患雙方與國家、社會的利益關係上，也需要維持合理的平衡，不顧國家經濟的可允許度，過多地消耗有限的衛生資源，最終仍是要危及醫患雙方和社會整體利益的；二是法與倫理的關係問題。時下似乎存在過多地把倫理問題說成法的問題的傾向。當然，醫生應當也必須依法行醫，但依法行醫只是醫生行醫的最低底線。實際上，大多數醫生，是超越法律的要求為病人做了許多善事。如果醫生只滿足于不作惡，這樣必然大大束縛履行醫生人道主義的積極性，使他們為了保護自己，許多可做的事而不做了。筆者贊成有的法學教師的看法：如果醫生只依法行醫，醫學就不得了了。關於倫理與法的關係，歷史上的法學界有兩種主張，一是以牛津大學法學教授哈特為首，主張法與道德分離，法不考慮道德；二是以美國法學家富勒為首，主張法要以道德為基礎，法本身就是“內在道德”。筆者以為法是不能脫離道德的。醫學法學不應也不能驅除道德，不應將倫理能調節的事變成法的強制，背離倫理的法是惡法。
醫患溝通學的學科構建，似乎需要更多的關注醫患溝通的主旨和目的，對於為何需要溝通、說明溝通對於當代醫學意義的份量不夠。後人在總結希波克拉底的醫學思想時說，藥物、手術、語言是醫生的三大武器，這種觀點至今也未過時。語言是什麼，語言就醫患溝通。現代醫學已逐步認識到，醫學應當從以“病”轉移到以“人”為中心，從診斷、治療到康復，都離不開與病人的溝通，實踐生物心理社會醫學模式，重要環節也在於醫患間的溝通。醫患溝通技巧當然需要重視，但如果這門學科只是溝通技巧的彙集，就可能大大降低它的作用和份量。《全球醫學教育基本要求》關於“溝通”一項，列了9點，每點都講溝通要解決什麼問題，而未強調具體的溝通技能；教育部2016年9月公佈的“中國本科醫學教育標準——臨床醫學專業”，有6處講溝通，都是結合各種具體環節講的。 當前醫患溝通不暢，固然與醫生缺乏溝通技能有關，但更多是因為缺乏對病人的同理心和對溝通的重要性認識不足所致。醫患之間的溝通，按其本原來說，似屬於醫學社會學的組成部分，但鑒於其對當代醫學的重要性，獨立出來也是應當的，但它的理論性及支撐學科的專門名詞術語，顯然有些不足。
醫學社會學的學科構建，從我國發表的有關醫學社會學的研究成果看，觸及學科的主體內容不多，大多限於醫患關係。以美國科克漢姆[6]的《醫學社會學》第10版為例，除醫生、病人角色這些內容外，還列出了“健康行為與生活方式”、“醫學生活化”、“醫生的社會文化”、“美國醫學的權力結構”、“處於社會變遷中醫生”等，這些在中國的醫學社會學中少有涉及；從英國出版的《社會學》關於醫學社會學列出的內容來看，其中身體社會學、階層與健康、健康的社會基礎、健康與疾病的社會視角、變化世界中的醫學與健康等[7]，我們更沒有研究。醫學社會學的主體內容未能到位，學科建設，任重而道遠。
醫學哲學在這些學科中起步比較早，但至今也沒有形成比較成熟穩定的學術體系，幾本醫學哲學的讀本差別很大。有的依據原則、理論是研究的出發點的辦法，將自然觀、科學觀、方法論移植于醫學，形成三大塊的醫學自然辯證法的教科書，這是20世紀80年代中期的醫學哲學成果；以醫學方法論、臨床思維為重點構建醫學哲學，這也是20世紀八九十年代興起的系統論、控制論、資訊理論熱潮背景下對醫學哲學的構建；以醫學關切的幾個熱點，如醫學模式、醫學目的、醫療危機、職業精神等視點構建醫學哲學； 以醫學實踐中的一些基本問題，如疾病與健康、結構與功能、生理與心理、人體與環境、整體與局部、主體與客體等構建醫學哲學。為什麼會出現如此差異？原因在於對醫學哲學究竟要解決什麼問題和哲學切入醫學的角度存在不同理解。再具體一點說，一是對醫學哲學如何切入醫學，應抓住哪個關鍵點不明確，醫學哲學的主要內容應當集中在哪幾個方面不清楚；二是未能緊密結合當代醫學發展的實際，反映當代醫學需要從哲學角度回答的問題，對醫學哲學在醫療實踐中如何落地、何處落地還不太明確。儘管醫學哲學學科的建構仍在探索中，但這些成果也是來之不易的，它為醫學哲學學科的完美建構作了有益的探索。隨著現代醫學大踏步前進，提出的哲學問題愈來愈多，因而有的醫生提出“好醫生一定是哲學家”的觀點[8]；最近我們瞭解到國外醫學界關於醫學真實世界的討論。在醫學面前，存在三個世界：真實性世界、選擇性世界、人造物世界，這是尖銳的醫學哲學問題。早兩年，樊代明院士一口氣提出了17個醫學哲學問題，發表了多篇討論醫學與科學的文章，提出了醫學與科學的關係這樣一個很嚴肅的醫學哲學問題。2017年在《醫學與哲學》雜誌第四次編委會第一次會議上他再次強調了這個問題。他說：“講到醫學與哲學……我是非常喜歡，當學生的時候，我就覺得醫學與哲學關係非常密切”[9]，他希望《醫學與哲學》雜誌多做些工作；韓啟德院士多次說，當前醫學面臨的諸多問題，需要從哲學視野加以研究，只局限於技術層面是找不到答案的，並且親自就慢性病防治、癌症的三早等問題進行了哲學層面的解析，並召集有關方面共同商議。他在《醫學與哲學》雜誌第四次編委會第一次會議上發言時要求：“從事醫學哲學的學者和關心哲學的醫護工作者們，應緊密聯繫現實，更多地轉向以醫療實踐為基礎和醫學哲學研究。不能止于理論，滿足於寫幾篇理論性文章，理論研究一定要接地氣。哲學理論如果不接地氣的話，是沒有意義的，沒有出息的。”[10]醫學哲學學科的構建，還需要作堅韌的努力。
學科有兩個含義，一是指作為知識體系的科目及其分支，如物理學、化學、生物學、哲學、倫理學、法學，其中每個學科都是一個龐大的知識體系；另一含義是指高等學校教學、科研的功能單位，是教師、科研隸屬範圍的相對界定[11]。本文討論的學科建設是就後者而言的，高等醫學院校開設的學科必須符合學生培養目標的要求，納入醫學人才培養的知識體系。這就需要對學科內容作認真的審訂，為教師們教學提供依據。目前醫學高校開設幾門人文醫學學科，有的通過教科書大致形成了符合醫生培養目標且相對穩定的教學內容，但也有進一步完善的必要，有的則少有從培養目標出發設定學科教學內容，而是由教師們隨興發揮，不適應醫學教育需求。高校的人文醫學教學不應當千篇一律，可以而且應當發揮教師們的特長，但教學內容仍是要對準培養人才需要的。醫學人文是一個廣闊的領域，涉及關愛生命的電影、詩歌、音樂和一些文學作品，都有利於醫學生人文情操的培育，但時下中國的醫療實踐中一些最基本的醫學專業精神受到侵襲和干擾，一些緊迫的人文醫學知識和技能亟需補充，所以目前人文醫學教學，仍應通過加強學科建設，將已經納入醫學高校教學內容的幾門人文醫學課程教好；這些課程在結合醫療實踐中如何協同進行，也應在學科建設時探索貼近實際的安排，特別是緊密結合學生實習和規範化培訓加以落實，如何收到更好的實效，更需作全盤思考。
4人才隊伍人才隊伍是學科建設不可缺少的環節，包括人才隊伍的知識結構、年齡結構和隊伍的梯隊結構，其中特別重要的是學科帶頭人的形成。由於人文醫學是交叉性質的學科，從事人文醫學教學與研究，一般應具有醫學和人文社科方面的兩類知識，單一的知識結構可能給教學和科研帶來困難，影響教學品質和科研水準。目前隊伍的狀況是單一較多，兩者兼有的較少，這需要在實踐中逐步彌補和充實。一些缺少醫學知識的人文教師，發揚懂得哲學、法學等的長處，克服不懂醫學的短處，抽出一定的時間參加一些醫療實踐活動，如參加臨床查房，聽聽危重病例的會診和死亡病例討論，參加一些綜合性的醫學學術會議，交幾個醫生朋友，讀點醫學刊物上的綜述性文章，就能大致把握當代醫學的脈搏和一些難題難點所在（因為終究不是為病人開處方）；年齡結構和梯隊結構，在一些人文學科比較齊全的學校，大致已經形成，一些學科設置較少的學校，可能要經歷一段時間才能解決，只有兩三個教師，是很難談得上合理的梯隊結構的；在整個人才隊伍建設中，最重要的是學科主持人或帶頭人。目前，某些學校這方面的工作發展很快，就是因為有一個熱心且有一定水準的帶頭人，而某些學校教師們不少，學科設置也較全，但多年沒有做出顯著的成績，原因就在於缺少一兩個學科的帶頭人。這需要通過引進或者送出培養才能解決。
從臨床醫師中，物色、挖掘和培養若干有志于關心人文醫學的人，也是隊伍形成的一條有效途徑。在美國、加拿大、日本等一些國家，專職從事人文醫學教學的教師並不多，他們的人文醫學教學，大多由有志于人文醫學的醫生承擔，而且他們來做，有著許多天然的優勢，並且很受學生的歡迎，效果也比較好。從我國一些學校的實踐經驗看，這種可能也並非天方夜譚。在人文醫學越來越為整個醫學界關心的背景下，有志於此事的臨床醫生也並非鳳毛麟角，錦州醫科大學的多位臨床科室主任，大連醫科大學的幾位高年資的醫師，就擔任了一些人文醫學課程的教學，只要認准這條路，取得醫院領導的支持，同時人文教師又給予幫助，辦好此事並非沒有可能，我們應為在臨床醫生中找到一批合作的朋友而努力。
5科 研科研是構建學科、提高學科水準的重要方面。目前在人文醫學的科研方面，已經做了不少工作，並且湧現了一些成果，現在的問題是要在拓寬視野、集結力量、重點攻關、堅持不懈幾個方面下工夫，改進這方面的工作局面。
所謂拓寬視野，就是研究的目光，不要只限于人文自身方面的課題，要逐漸將重點轉向醫療實踐中的人文課題。當前醫療實踐中有待研究的人文課題，可以說是多如牛毛，如過度醫療、無益醫療、疾病與健康的邊界、生理性與病理性的區分、事實與判斷、醫學中的確定性與不確定性、大資料與臨床診斷、精准醫學的評估、循證醫學的評估、靶向治療的評估等，都是醫學界關心的，也是當前人文醫學應當出擊的重要靶點。如果我們在這方面能夠拿出幾個成果，就能對醫學做出十分有意義的貢獻，也能提高人文醫學的威信。
所謂集結力量，是指對一些重要的課題，需要集結多方面的力量，首先需要有醫學專家加入，還要有其他方面的支持，更要有有關部門提供經費等方面的支持。就人文隊伍而言，也需要相互合作。可能有的學者認為這是脫離實際的空想，其實並不儘然，這方面的問題，有關部門、領導已經關注到了，不少權威學者也在呼籲，只要努力，先從有條件的學校開始，選定一兩個研究課題，逐漸做起來，星星之火，是可以慢慢燎原。
所謂重攻關，就是要經過深思熟慮，選擇幾個重點課題，先做做看，而不能遍地開花。
所謂持續不懈，就是要堅持到底，不能像麻雀那樣，這兒跳一下，那兒跳一下，那樣是做不出成績的。目前醫學研究中的一個不足，就是沒有穩定、持續的研究領域和課題，學者隨興所致，東一下，西一下，所以沒有出現有份量的成果。
參考文獻
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[10]韓啟德.不忘醫學初心發展醫學哲學：在“醫學與人文高峰論壇”暨《醫學與哲學》雜誌第四屆編委會第一次會議開幕式上的講話[J].醫學與哲學，2017，38（2A）:1.
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