急性下肢深靜脈血栓的血栓清除治療——CDT 還是PMT
急性下肢深靜脈血栓的血栓清除治療 ——CDT 還是PMT
葉煒，宋小軍，劉志麗，曾嶸，陳宇，劉昌偉
急性下肢深靜脈血栓（DVT）是一種常見的血管外科急診疾病。肺栓塞是DVT的常見嚴重不良後果，約21％的DVT患者出現肺栓塞；雖然大部分的肺栓塞無症狀或者有輕度症狀，
對於急性DVT，只要沒有溶栓禁忌，都可以考慮接受DVT血栓清除。指南對於這點的推薦和認識也逐漸改變。
2004年第7版ACCP指南反對對急性近端DVT進行首選經導管接觸性溶栓（catheter directed thrombolysis，
2008年第8版ACCP指南對於髂股靜脈，血栓時間＜14d、生存狀況好、預期生存期＞1年、出血風險小的病例，推薦CDT，以減少PTS的發生（證據級別2B）；同時推薦應用經皮血栓機械清除（percutaneous mechanic thrombectomy，PMT）配合CDT治療（證據級別2C）。
2012年第9版ACCP指南，再次提出對於急性近端DVT首選單純抗凝治療，對於上述有高度預防PTS意義和出血風險的患者，可以應用CDT和PMT（證據級別2C）。
因此，急性DVT的血栓清除的指征，首先是排除溶栓禁忌，即有顯著的出血風險或者已經有明確的活動性出血；其次，客觀評價患者對生活品質的預期，對選擇生存期長、生活品質要求高的患者，有效的血栓清除可以獲得更大的社會效益；再次，儘量選擇血栓時間＜14d以獲得最佳的血栓清除效果，
DVT的血栓清除包括CDT和PMT，前者直接通過帶側孔的溶栓導管接觸血栓後噴灑溶栓藥物，一般為尿激酶或者r-tPA，同時給予肝素抗凝治療，經過一段時間（平均3～7d）後，達到血栓溶解的目的；後者通過物理機械作用，將血栓打碎後抽吸回裝置。目前，
因此，從方法的應用來說，腔內血栓清除可以包括如下方法：（1）CDT，單純進行導管溶栓；（2）PMT，單純進行機械血栓抽吸，或者在藥物噴灑後PMT 進行快即溶栓＋抽吸；（3）PMT ＋ CDT，先進行PMT，如果殘餘血栓影響血流，可以給予進一步CDT；（4）CDT ＋ PMT，先進行一段時間的CDT 溶栓，再進行血栓抽吸，這種方法相對少用，尚沒有文獻報告這種方法的清除效果。
3 DVT血栓清除的優勢對於急性DVT，抗凝治療是一切治療的基礎。在抗凝治療的基礎上給予血栓清除，其優勢已經有多篇文獻報告。
Gogalniceanu等進行的綜述分析發現，如果以血栓開通Grade分級Ⅱ（50％～99％開通）和Ⅲ級（100％開通）計算治療後通暢率，相較于單純華法林抗凝，CDT可以在6個月隨訪時獲得顯著高的通暢率（72％ vs 12％），其中在髂股靜脈可以獲得87％的通暢率，而股膕靜脈段也有79％的通暢率，其中1/3的患者可以獲得完全開通。
另一項關於Angiojet治療急性下肢DVT的研究，在329例DVT患者中急性DVT為67％，亞急性DVT為19％，慢性DVT為14％，均接受血栓清除治療，其中4％接受單純機械清除，35％接受藥物噴灑＋機械清除，52％接受藥物噴灑＋機械清除＋ CDT，9％接受機械清除＋CDT 治療；36％的患者在6 h 內完成治療，73％的患者在24h內完成治療，86％的患者只需要不超過2次的造影治療；3，6，12 個月的Ⅰ期通暢率分別為93％，87％，83％；全組患者的Grade Ⅱ級和Ⅲ級開通率分別為37.5％和58.5％，即治療後通暢率可以達到96％。相對於單純抗凝治療，機械清除治療可以快速獲得滿意的通暢率，並且遠期通暢率可以獲得較高的保證。
需要注意的是，在上述機械清除DVT的研究中，對於髂股靜脈血栓，在清除後70％～ 80％的患者需要進行髂靜脈的球囊擴張或者支架等輔助治療，才可以有效改善壓迫、粘連等情況導致的髂靜脈血栓，以獲得令人滿意的遠期通暢率，這在大多數的研究中已經得到共識。
4 不同DVT血栓清除方法的差異大多數的研究將PMT和CDT聯合應用，用於不同情況的DVT治療。單純比較2種方法的研究不常見。
Lin等總結了98例急性DVT的血栓清除治療，其中46例應用CDT，52例應用PMT（Angiojet），2組經過治療後靜脈完全開通率分別為70％和75％，差異無統計學意義；但是，在治療後CDT組平均還需要進行2.4次血管造影，PMT組僅需要0.4次造影。PMT組的平均住院天數和ICU住院天數，以及住院費用，均顯著少於CDT組。1年的血管通暢率分別為68％和64％，無明顯差異。
Raju等對67例患者應用腔內超聲（intravenous ultrasound，IVUS）觀察PMT和CDT的治療效果。在67例患者中35例是原發性DVT患者，32例是原髂靜脈支架術後再閉塞患者。研究先對所有患者進行PMT治療，IVUS發現82％的患者可以獲得血管開通和血流恢復，但是僅9％的患者的血栓完全清除，其他仍然有殘餘血栓；對於有殘餘血栓的患者進行後續1～3d的CDT治療，可以使血管開通率增加到96％，但是69％的患者仍然存在殘餘血栓。其中原發性DVT 患者比支架後再狹窄的患者更顯著地獲得完全血栓清除（43％ vs 19％，P＝0.04）。
在另一個小範圍的研究中，Huang等對34例急性DVT患者應用血栓清除治療，其中18例PMT，16 例CDT。2 組均獲得了100％的血管開通率，其中PMT組的完全開通率為81.5％，CDT 組為67.7％（P＝0.059），2組的1年血管通暢率分別為93.8％和88.9％（P＝0.648），但是PMT組的術後PTS 發生率明顯小於CDT 組（Villalta 評分，2.1 vs 5.1，P＝0.030）。
5 血栓清除的陷阱與潛在問題CDT和PMT均是有創操作， 故在治療中仍然需要謹慎規避一些風險，以減少術後併發症的發生，提高整體治療效果。
CDT和PMT的最主要的併發症均是出血， 包括系統性出血和穿刺部位局部出血， 在Karthikesalingam等的文獻綜述中，統計了16篇彙報PMT治療DVT的文獻，10篇文獻沒有報告出血病例，6篇（130 例）報告了出血病例，4％～14％的病例需要輸血治療，總體發生率為7.5％。
而在另一篇文獻綜述中，Garcia總結了46篇關於CDT治療DVT的文獻，發現出血率為5％～11％，其中顱內出血＜ 1％，腹膜後出血為1％，肌肉內、泌尿系和消化道出血為3％。所以，無論是CDT還是PMT，均應該對患者的出血風險進行有效評價，對於活動性出血、肝腎功能衰竭、惡性腫瘤和妊娠患者，均應該視為血栓清除的相對禁忌。在血栓清除術中發生肺栓塞也是常見的併發症，CDT相關性肺栓塞的報告率在1.0％～4.5％，相對而言，急性DVT單純抗凝治療的肺栓塞＜ 2％，PMT 術中發生肺栓塞的報告一般也小於1％ 。需要注意的是，雖然CDT/PMT未強制推薦術中應用預防性濾器，但是文獻回顧中大多數研究者仍然傾向于植入預防性下腔靜脈濾器以減少肺栓塞的發生風險。
Angiojet還有一個常見的術後併發症，即術後血紅蛋白尿，與操作中破壞紅細胞有關，對於術前沒有腎功能障礙的患者，這個併發症常不會導致嚴重的醫療後果，通過輸液、利尿即可緩解，主要的預防方法是減少血栓抽吸時間，尤其是在沒有完全閉塞的部位，同時對於術前存在嚴重腎功能障礙的患者，選擇這種術式應該非常慎重。
無論是CDT還是PMT，對於由於髂靜脈被壓迫導致的Cocket綜合征，不能完全改善。現有的研究證明，在CDT或者PMT後，對於殘餘髂靜脈狹窄或者閉塞的患者，應該應用球囊擴張或者支架植入，以獲得有效的遠期通暢率。
對於後續抗凝治療的問題，在CDT或者PMT治療後，無論是否獲得完全的血栓清除，或者無論是否植入髂靜脈支架，均應該給予足量充分的抗凝治療。抗凝治療的時間根據血栓發生的原因而定，對於無誘因DVT，給予12 個月的抗凝治療；對於短暫原因DVT，給予3～6 個月的抗凝治療。
6 小結對於符合適應證的急性DVT患者，無論是CDT還是PMT，都可以獲得令人滿意的血管開通率，可以減少遠期PTS的發生。PMT與CDT相比較，可以獲得更快的血管開通率，但是大多時候需要兩者結合應用。
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單純進行機械血栓抽吸，或者在藥物噴灑後PMT 進行快即溶栓＋抽吸；（3）PMT ＋ CDT，先進行PMT，如果殘餘血栓影響血流，可以給予進一步CDT；（4）CDT ＋ PMT，先進行一段時間的CDT 溶栓，再進行血栓抽吸，這種方法相對少用，尚沒有文獻報告這種方法的清除效果。3 DVT血栓清除的優勢對於急性DVT，抗凝治療是一切治療的基礎。在抗凝治療的基礎上給予血栓清除，其優勢已經有多篇文獻報告。
Gogalniceanu等進行的綜述分析發現，如果以血栓開通Grade分級Ⅱ（50％～99％開通）和Ⅲ級（100％開通）計算治療後通暢率，相較于單純華法林抗凝，CDT可以在6個月隨訪時獲得顯著高的通暢率（72％ vs 12％），其中在髂股靜脈可以獲得87％的通暢率，而股膕靜脈段也有79％的通暢率，其中1/3的患者可以獲得完全開通。
另一項關於Angiojet治療急性下肢DVT的研究，在329例DVT患者中急性DVT為67％，亞急性DVT為19％，慢性DVT為14％，均接受血栓清除治療，其中4％接受單純機械清除，35％接受藥物噴灑＋機械清除，52％接受藥物噴灑＋機械清除＋ CDT，9％接受機械清除＋CDT 治療；36％的患者在6 h 內完成治療，73％的患者在24h內完成治療，86％的患者只需要不超過2次的造影治療；3，6，12 個月的Ⅰ期通暢率分別為93％，87％，83％；全組患者的Grade Ⅱ級和Ⅲ級開通率分別為37.5％和58.5％，即治療後通暢率可以達到96％。相對於單純抗凝治療，機械清除治療可以快速獲得滿意的通暢率，並且遠期通暢率可以獲得較高的保證。
需要注意的是，在上述機械清除DVT的研究中，對於髂股靜脈血栓，在清除後70％～ 80％的患者需要進行髂靜脈的球囊擴張或者支架等輔助治療，才可以有效改善壓迫、粘連等情況導致的髂靜脈血栓，以獲得令人滿意的遠期通暢率，這在大多數的研究中已經得到共識。
4 不同DVT血栓清除方法的差異大多數的研究將PMT和CDT聯合應用，用於不同情況的DVT治療。單純比較2種方法的研究不常見。
Lin等總結了98例急性DVT的血栓清除治療，其中46例應用CDT，52例應用PMT（Angiojet），2組經過治療後靜脈完全開通率分別為70％和75％，差異無統計學意義；但是，在治療後CDT組平均還需要進行2.4次血管造影，PMT組僅需要0.4次造影。PMT組的平均住院天數和ICU住院天數，以及住院費用，均顯著少於CDT組。1年的血管通暢率分別為68％和64％，無明顯差異。
Raju等對67例患者應用腔內超聲（intravenous ultrasound，IVUS）觀察PMT和CDT的治療效果。在67例患者中35例是原發性DVT患者，32例是原髂靜脈支架術後再閉塞患者。研究先對所有患者進行PMT治療，IVUS發現82％的患者可以獲得血管開通和血流恢復，但是僅9％的患者的血栓完全清除，其他仍然有殘餘血栓；對於有殘餘血栓的患者進行後續1～3d的CDT治療，可以使血管開通率增加到96％，但是69％的患者仍然存在殘餘血栓。其中原發性DVT 患者比支架後再狹窄的患者更顯著地獲得完全血栓清除（43％ vs 19％，P＝0.04）。
在另一個小範圍的研究中，Huang等對34例急性DVT患者應用血栓清除治療，其中18例PMT，16 例CDT。2 組均獲得了100％的血管開通率，其中PMT組的完全開通率為81.5％，CDT 組為67.7％（P＝0.059），2組的1年血管通暢率分別為93.8％和88.9％（P＝0.648），但是PMT組的術後PTS 發生率明顯小於CDT 組（Villalta 評分，2.1 vs 5.1，P＝0.030）。
5 血栓清除的陷阱與潛在問題CDT和PMT均是有創操作， 故在治療中仍然需要謹慎規避一些風險，以減少術後併發症的發生，提高整體治療效果。
CDT和PMT的最主要的併發症均是出血， 包括系統性出血和穿刺部位局部出血， 在Karthikesalingam等的文獻綜述中，統計了16篇彙報PMT治療DVT的文獻，10篇文獻沒有報告出血病例，6篇（130 例）報告了出血病例，4％～14％的病例需要輸血治療，總體發生率為7.5％。
而在另一篇文獻綜述中，Garcia總結了46篇關於CDT治療DVT的文獻，發現出血率為5％～11％，其中顱內出血＜ 1％，腹膜後出血為1％，肌肉內、泌尿系和消化道出血為3％。所以，無論是CDT還是PMT，均應該對患者的出血風險進行有效評價，對於活動性出血、肝腎功能衰竭、惡性腫瘤和妊娠患者，均應該視為血栓清除的相對禁忌。在血栓清除術中發生肺栓塞也是常見的併發症，CDT相關性肺栓塞的報告率在1.0％～4.5％，相對而言，急性DVT單純抗凝治療的肺栓塞＜ 2％，PMT 術中發生肺栓塞的報告一般也小於1％ 。需要注意的是，雖然CDT/PMT未強制推薦術中應用預防性濾器，但是文獻回顧中大多數研究者仍然傾向于植入預防性下腔靜脈濾器以減少肺栓塞的發生風險。
Angiojet還有一個常見的術後併發症，即術後血紅蛋白尿，與操作中破壞紅細胞有關，對於術前沒有腎功能障礙的患者，這個併發症常不會導致嚴重的醫療後果，通過輸液、利尿即可緩解，主要的預防方法是減少血栓抽吸時間，尤其是在沒有完全閉塞的部位，同時對於術前存在嚴重腎功能障礙的患者，選擇這種術式應該非常慎重。
無論是CDT還是PMT，對於由於髂靜脈被壓迫導致的Cocket綜合征，不能完全改善。現有的研究證明，在CDT或者PMT後，對於殘餘髂靜脈狹窄或者閉塞的患者，應該應用球囊擴張或者支架植入，以獲得有效的遠期通暢率。
對於後續抗凝治療的問題，在CDT或者PMT治療後，無論是否獲得完全的血栓清除，或者無論是否植入髂靜脈支架，均應該給予足量充分的抗凝治療。抗凝治療的時間根據血栓發生的原因而定，對於無誘因DVT，給予12 個月的抗凝治療；對於短暫原因DVT，給予3～6 個月的抗凝治療。
6 小結對於符合適應證的急性DVT患者，無論是CDT還是PMT，都可以獲得令人滿意的血管開通率，可以減少遠期PTS的發生。PMT與CDT相比較，可以獲得更快的血管開通率，但是大多時候需要兩者結合應用。
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