紫陽街道社區衛生服務中心開創“骨關節炎管理”新模式

杭州網訊加強慢病管理與推進分級診療，是目前我國醫療改革的主流方向。為貫徹 “分級診療，防治結合，以防為主”的衛生方針，借鑒糖尿病、高血壓社區健康管理成功經驗，杭州上城區紫陽街道社區衛生服務中心以最常見的慢性關節炎疾病——骨關節炎》強調，

針對骨關節炎等慢性疾病管理，應積極推進、完善雙向轉診程式，暢通向下轉診管道，逐步實現不同級別、不同類別醫療機構之間的有序轉診等分級診療制度建設，以應對我國骨關節炎等慢性病挑戰。

上城區紫陽街道社區衛生服務中心副主任馬海燕

“為了滿足骨關節炎患者日益增長的診療需求，改善大醫院人滿為患，社區醫院寥寥無幾的就診現狀，我們社區衛生服務中心著力推進分級診療體系建設，與三甲醫院聯動合作，將原本由大中型醫院日常所承擔的骨關節炎體檢、門診和康復性治療及評估等分流到社區，讓社區首診、上下雙向轉診、疾病難易分治、上下聯動成為現實，

逐步形成骨關節炎‘小病在社區，大病去醫院，康復回社區’的新格局，促進骨關節炎醫療服務系統的不斷完善。”杭州上城區紫陽街道社區衛生服務中心副主任馬海燕說。

創新管理模式 最大化發揮社區醫療資源效能

現階段，我國不僅面臨著骨關節炎龐大患病人群且逐年遞增的嚴峻挑戰，患者對骨關節炎及其危害認知不足和防治意識薄弱，

就診率低、晚確診、患者依從性差等問題也非常突出。對此，杭州上城區紫陽街道社區衛生服務中心針推骨傷科主任邱華平表示：“僅有半數骨關節炎患者主動前去醫院就診，大多數患者往往等到疾病發展嚴重了才去就診，患者從出現膝關節疼痛到確診為骨關節炎的平均延誤時間長達兩年之久，91.6%的患者僅在出現膝痛時才進行隨診， 患者的就醫習慣和診治仍不規範，導致疾病的持續加重，大大增加臨床治療和康復難度。”

為了改變這一現狀，杭州上城區紫陽社區衛生服務中心利用衛生中心及其轄區衛生服務中心骨科醫師和全科醫師資源，開展為轄區內60歲以上老人提供全年免費膝關節炎體檢服務。

通過搭建 “關節健康小屋”，增加社區居民的參與度、獲得感和體驗感，以科學的體檢流程，進行疾病篩查和評估，幫助社區居民發現骨關節炎於早期。並聯合市三甲醫院邀請骨科專家每年舉行患者教育會，製作分發疾病教育資料，提高居民對骨關節炎及其危害認知水準，促進骨關節炎的早診早治。在提升社區骨關節炎診治能力上，加強對全科醫師骨關節炎培訓，提升社區醫療和學術水準。

膝關節自我評估中

錢螢主任表示：“在骨關節炎發生前，我們有教育及預防措施，在發生後我們有治療及干預措施，逐步形成了從疾病認知，到體檢篩查、疾病診斷、治療評估，再到分級診療的一個全程、連續、閉合和迴圈的關節炎管理新模式，最大化發揮社區醫療資源效能，為社區居民提供最優化的疾病防治策略和最優質的醫療服務，大大提高關節炎篩查率、就診率、確診率、治療依從性和患者的生活品質，以及骨關節炎長期管理的品質。”

簡化評估《問卷》，助力社區骨關節炎長期規範管理

目前，對於糖尿病、高血壓等這些常見的慢性疾病來說，患者的自我管理意識、臨床診斷和治療手段已經非常成熟，像糖尿病和高血壓患者一樣通過熟練操作血糖儀、血壓表來及時瞭解自己的病情並進行科學管理。但對於骨關節炎慢病的管理而言，在疾病評估、臨床診療上簡易的評估工具相對缺乏。

浙江省人民醫院骨科張喆主任

張喆主任指出：“以往對骨關節炎診療，是憑藉醫生的臨床經驗，依據患者的表述和臨床表現及病程發展進行診療。臨床決策缺乏相應的客觀量化指標，則會導致治療方式的粗放和不規範，以及對患者缺乏有效的疾病動態監控，尤其是對於臨床經驗甚少的社區醫師而言，難以保證疾病的遠期療效和長期管理，增加了疾病的管理難度。”

膝關節自我評估中

隨著我國自主開發的《圖示化膝關節炎患者自我評估問卷》由科研成果轉化成在杭州社區醫院的廣泛使用，為實現骨關節炎長期規範管理帶來轉機。據馬海燕副主任介紹，由《圖視化膝關節炎患者自我評估問卷》縮減的《膝關節炎自我評估》表，讓關節炎“篩查體檢、門診首診、治療再評估”在社區醫院內完成變成現實，通過此評估量表以及依據其設立的‘關節健康小屋’對社區高危人群進行體檢，醫生和患者可以依據體檢結果獲得風險評分病並匹配風險彩色手環，來決定是否需要進一步檢查以及是否需要藥物治療。

邱華平主任表示：“現在患者不用再花力氣去回憶自己模糊的病情感覺，可以通過每週一次或每月一次定期評分，在家或者在社區‘關節健康小屋’輕鬆完成病情記錄，客觀瞭解病情程度、進展情況和治療效果。同時，《膝關節炎自我評估》也為社區醫生對膝關節炎臨床診療、制定治療方案和康復計畫提供了準確的參考依據，對於提高社區關節炎診治水準以及患者的生活品質帶來更多的獲益！”

提升社區醫療和學術水準。

膝關節自我評估中

錢螢主任表示：“在骨關節炎發生前，我們有教育及預防措施，在發生後我們有治療及干預措施，逐步形成了從疾病認知，到體檢篩查、疾病診斷、治療評估，再到分級診療的一個全程、連續、閉合和迴圈的關節炎管理新模式，最大化發揮社區醫療資源效能，為社區居民提供最優化的疾病防治策略和最優質的醫療服務，大大提高關節炎篩查率、就診率、確診率、治療依從性和患者的生活品質，以及骨關節炎長期管理的品質。”

簡化評估《問卷》，助力社區骨關節炎長期規範管理

目前，對於糖尿病、高血壓等這些常見的慢性疾病來說，患者的自我管理意識、臨床診斷和治療手段已經非常成熟，像糖尿病和高血壓患者一樣通過熟練操作血糖儀、血壓表來及時瞭解自己的病情並進行科學管理。但對於骨關節炎慢病的管理而言，在疾病評估、臨床診療上簡易的評估工具相對缺乏。

浙江省人民醫院骨科張喆主任

張喆主任指出：“以往對骨關節炎診療，是憑藉醫生的臨床經驗，依據患者的表述和臨床表現及病程發展進行診療。臨床決策缺乏相應的客觀量化指標，則會導致治療方式的粗放和不規範，以及對患者缺乏有效的疾病動態監控，尤其是對於臨床經驗甚少的社區醫師而言，難以保證疾病的遠期療效和長期管理，增加了疾病的管理難度。”

膝關節自我評估中

隨著我國自主開發的《圖示化膝關節炎患者自我評估問卷》由科研成果轉化成在杭州社區醫院的廣泛使用，為實現骨關節炎長期規範管理帶來轉機。據馬海燕副主任介紹，由《圖視化膝關節炎患者自我評估問卷》縮減的《膝關節炎自我評估》表，讓關節炎“篩查體檢、門診首診、治療再評估”在社區醫院內完成變成現實，通過此評估量表以及依據其設立的‘關節健康小屋’對社區高危人群進行體檢，醫生和患者可以依據體檢結果獲得風險評分病並匹配風險彩色手環，來決定是否需要進一步檢查以及是否需要藥物治療。

邱華平主任表示：“現在患者不用再花力氣去回憶自己模糊的病情感覺，可以通過每週一次或每月一次定期評分，在家或者在社區‘關節健康小屋’輕鬆完成病情記錄，客觀瞭解病情程度、進展情況和治療效果。同時，《膝關節炎自我評估》也為社區醫生對膝關節炎臨床診療、制定治療方案和康復計畫提供了準確的參考依據，對於提高社區關節炎診治水準以及患者的生活品質帶來更多的獲益！”