熱點文章｜胡志鵬：深靜脈血栓形成的腔內治療
深靜脈血栓形成（Deep vein thrombosis, DVT）是臨床中的常見病和高發病，據統計全球範圍內該病的發病率為70-113/100000每人年。
隨著腔內技術的不斷進步，DVT的治療已經在原有的系統性抗凝的基礎上發展為包括腔內治療在內的多種治療方式的綜合治療。
1.導管溶栓治療（Catheter-directed thrombolysis, CDT）。
CDT已成為臨床常見的一種關鍵的靜脈血栓腔內輔助治療方法，常用於治療急性血栓（
CDT對於治療靜脈栓塞性疾病的價值需要在未來新的大規模隨機對照研究中得意驗證，但就目前的研究結果均表明與單純抗凝或者全身溶栓治療相比，儘管存在出血性併發症，但CDT治療DVT可以更快速的溶解血栓，降低PTS的遠期發病率，提高患者的生活品質，保護靜脈瓣膜功能。
2.經皮機械血栓切除術(Percutaneous mechanical thrombectomy, PMT)。
雖然臨床應用時間晚於CDT，PMT已成為治療複雜靜脈阻塞性疾病的重要手段。該治療方法通過介入經皮穿刺技術將血栓消融導管送入病變部位血管腔內，使用物理性機械溶栓直接清除血栓，通過自動機械裝置完成浸漬，抽吸，溶解血栓的一系列過程。通常完全的血栓清除需要CDT和PMT的聯合使用，但PMT的優勢在於可以立即治療急性靜脈阻塞，如發生股青腫時可以迅速去除血栓恢復靜脈血流通暢從而達到保肢效果。
臨床中常見的PMT設備主要分為以下幾類：（1）流變血栓清除裝置，如AngioJet和Hydrolyser；（2）再迴圈式血栓清除裝置，如Amplatz血栓消融裝置和Trac-wright導管；（3）裝有血栓刮匙的導管，如Uelbfish Endo Vac導管；（4）碎裂式血栓清除設備，如Straub-Rotarex血栓清除裝置，Solera導管；（5）特殊能量輔助的血栓清除裝置，如Acolysis系統。上述設備的工作原理基本都為通過抽吸，碎片化來去除血栓，有些設備通過導管同時注入溶栓藥物以進一步溶解抽吸血栓。
以AngioJet為例，它利用高速噴射的鹽水粉碎血栓，並通過Venturi效應抽吸血栓碎片。在功率脈衝噴霧模式下，關閉導管流出腔，不同劑量的溶栓藥物可直接從導管遠端尖端注入血栓，不僅可以使血栓快速浸潤在溶栓藥物中，還可以同時進行血栓抽吸。該設備的優勢在於可同時減少血栓微粒的數量和大小，加快血栓溶解的速度，減少大劑量溶栓藥物的使用。當經過20-30分鐘的最大滲透時間後，開啟常規抽吸模式即可進行血栓的切除。有報導稱使用AngioJet治療後，24％的患者靜脈血栓清除率大於90％，35％患者靜脈血栓清除率介於50％-90％，41％的患者靜脈血栓清除率小於50％。
目前已知的AngioJet手術的併發症包括溶血反應，理論上可能會出現肺栓塞，靜脈內皮損傷，急性腎功能衰竭和貧血等。 目前還沒有大型隨機對照試驗比較不同類型PMT裝置對於DVT的治療差異，也缺乏PMT優於單純抗凝治療的臨床證據，但考慮到PMT對於血栓清除的時效性優勢，臨床醫生需要結合具體患者的實際情況綜合考慮後選擇相應的治療方案。
3.藥物機械聯合導管溶栓治療（Pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis, PCDT)。
在PCDT中，通過使用CDT和PMT相結合的方式來溶解血栓。溶栓藥物通過CDT進入血栓內部自內而外的溶解軟化血栓，使得靜脈血栓更易受到PMT設備的破碎和吸除。有臨床研究比較了CDT和PCDT在治療髂股靜脈血栓的差異，其中CDT組納入23位患者的26條患肢，PCDT組納入14位患者的19條患肢，該結果表明在治療急性髂股靜脈血栓過程中，PCDT和CDT的有效性一致，但PCDT具有更短的治療時間和溶栓藥物使用劑量。然而PCDT同時具有CDT和PMT的局限性，如血栓脫落、出血、溶血反應等。
4.超聲導管溶栓（Ultrasound catheter based thrombolysis）。
超聲導管溶栓技術被用於基於導管的血栓清除設備。其原理為在超聲波振動週期的負相，局部壓力急劇下降至組織蒸汽壓力以下，導致組織微氣泡形成；在振動週期的正相，由於壓力的急劇上升，氣泡爆裂產生切應力或衝擊波，從而達到破碎組織的目的。用於溶栓的導管在輸送溶栓藥物的過程中可以發射低功率的超聲波，利用超聲波的空化效應松解纖維蛋白鏈，從而增強溶栓藥物的浸潤，從而加快血栓溶解速度，以對靜脈內皮和靜脈瓣膜最小的機械干預達到去除血栓的目的，然而這種方法也有同CDT一樣的缺點。
5.靜脈支架植入術
髂股靜脈受壓是造成DVT的重要原因，尤其是Cockett綜合症導致的左髂靜脈解剖異常得到了越來越多臨床醫生的重視。有研究顯示，當髂靜脈狹窄大於正常髂靜脈直徑的50％時，靜脈血栓的發生率將增加兩倍以上。有學者認為對於高齡、惡性腫瘤晚期、生存期大於3個月而失去手術機會，靜脈造影發現髂靜脈狹窄＞50％的患者都應當予以靜脈支架植入以對抗病變段靜脈周圍持續的機械性壓迫。由於靜脈管壁較動脈缺乏彈性，受壓後易於塌陷，因此需選用柔韌性好，不易變形的自膨式支架，而植入支架的長度應當覆蓋病變兩端，確保支架段靜脈血流通暢性，選擇支架的直徑應大於髂靜脈管徑的10％-20％，在保證有效徑向支撐力的基礎上降低再狹窄的發生率。
綜上所述，靜脈血栓性疾病的治療方案選擇需要結合患者的發病時間、血栓部位、基礎疾病等多方面因素綜合考慮。DVT的腔內治療重點在於早期快速清除血栓，恢復靜脈血流，保護靜脈瓣膜功能，預防遠期併發症。相信隨著腔內技術和材料學的不斷進步，在未來DVT的診治過程中會有更多令人欣喜的進展。
關閉導管流出腔，不同劑量的溶栓藥物可直接從導管遠端尖端注入血栓，不僅可以使血栓快速浸潤在溶栓藥物中，還可以同時進行血栓抽吸。該設備的優勢在於可同時減少血栓微粒的數量和大小，加快血栓溶解的速度，減少大劑量溶栓藥物的使用。當經過20-30分鐘的最大滲透時間後，開啟常規抽吸模式即可進行血栓的切除。有報導稱使用AngioJet治療後，24％的患者靜脈血栓清除率大於90％，35％患者靜脈血栓清除率介於50％-90％，41％的患者靜脈血栓清除率小於50％。目前已知的AngioJet手術的併發症包括溶血反應，理論上可能會出現肺栓塞，靜脈內皮損傷，急性腎功能衰竭和貧血等。 目前還沒有大型隨機對照試驗比較不同類型PMT裝置對於DVT的治療差異，也缺乏PMT優於單純抗凝治療的臨床證據，但考慮到PMT對於血栓清除的時效性優勢，臨床醫生需要結合具體患者的實際情況綜合考慮後選擇相應的治療方案。
3.藥物機械聯合導管溶栓治療（Pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis, PCDT)。
在PCDT中，通過使用CDT和PMT相結合的方式來溶解血栓。溶栓藥物通過CDT進入血栓內部自內而外的溶解軟化血栓，使得靜脈血栓更易受到PMT設備的破碎和吸除。有臨床研究比較了CDT和PCDT在治療髂股靜脈血栓的差異，其中CDT組納入23位患者的26條患肢，PCDT組納入14位患者的19條患肢，該結果表明在治療急性髂股靜脈血栓過程中，PCDT和CDT的有效性一致，但PCDT具有更短的治療時間和溶栓藥物使用劑量。然而PCDT同時具有CDT和PMT的局限性，如血栓脫落、出血、溶血反應等。
4.超聲導管溶栓（Ultrasound catheter based thrombolysis）。
超聲導管溶栓技術被用於基於導管的血栓清除設備。其原理為在超聲波振動週期的負相，局部壓力急劇下降至組織蒸汽壓力以下，導致組織微氣泡形成；在振動週期的正相，由於壓力的急劇上升，氣泡爆裂產生切應力或衝擊波，從而達到破碎組織的目的。用於溶栓的導管在輸送溶栓藥物的過程中可以發射低功率的超聲波，利用超聲波的空化效應松解纖維蛋白鏈，從而增強溶栓藥物的浸潤，從而加快血栓溶解速度，以對靜脈內皮和靜脈瓣膜最小的機械干預達到去除血栓的目的，然而這種方法也有同CDT一樣的缺點。
5.靜脈支架植入術
髂股靜脈受壓是造成DVT的重要原因，尤其是Cockett綜合症導致的左髂靜脈解剖異常得到了越來越多臨床醫生的重視。有研究顯示，當髂靜脈狹窄大於正常髂靜脈直徑的50％時，靜脈血栓的發生率將增加兩倍以上。有學者認為對於高齡、惡性腫瘤晚期、生存期大於3個月而失去手術機會，靜脈造影發現髂靜脈狹窄＞50％的患者都應當予以靜脈支架植入以對抗病變段靜脈周圍持續的機械性壓迫。由於靜脈管壁較動脈缺乏彈性，受壓後易於塌陷，因此需選用柔韌性好，不易變形的自膨式支架，而植入支架的長度應當覆蓋病變兩端，確保支架段靜脈血流通暢性，選擇支架的直徑應大於髂靜脈管徑的10％-20％，在保證有效徑向支撐力的基礎上降低再狹窄的發生率。
綜上所述，靜脈血栓性疾病的治療方案選擇需要結合患者的發病時間、血栓部位、基礎疾病等多方面因素綜合考慮。DVT的腔內治療重點在於早期快速清除血栓，恢復靜脈血流，保護靜脈瓣膜功能，預防遠期併發症。相信隨著腔內技術和材料學的不斷進步，在未來DVT的診治過程中會有更多令人欣喜的進展。