不明原因出血，原來是頭孢呱酮/舒巴坦惹的禍

分類＼健康
時間＼2017-07-06

大多數臨床醫師都知道頭孢菌素最常見的不良反應有過敏反應、皮疹、靜脈炎、胃腸道反應、雙硫侖樣反應等。但是另一類不良反應：出血，想必瞭解的醫師就為數不多了。

筆者曾收治一例因肺部感染使用頭孢呱酮/舒巴坦抗感染治療的過程中出現凝血功能障礙致皮下出血的患者，才經查閱資料瞭解了頭孢呱酮/舒巴坦的另一少見的不良反應：出血。

病例簡介

患者，女，91 歲，因「咳嗽咳痰 3 天」入院，患者因腦梗死後遺症遺留左側肢體活動障礙致長期臥床，

3 天前因受涼導致咳嗽，咳痰不出，喉間痰多，痰色白稠，伴胸悶喘息不適，食納欠佳，小便可，大便幹結。

既往有高血壓病、冠心病（心房顫動）等病史。入院查體： T 36.5℃， P 100 次/分，R 24 次/分，BP 114/72 mmHg，神清，精神一般，沉默少言，留置胃管。雙下肺聽診可聞及明顯濕性羅音及痰鳴音。心率 105 次/分，律不齊，第一心音強弱不等。腹部查體未見明顯異常，雙下肢不腫。

入院檢查

血常規：WBC 7.59×109 /L，N 75.9%。胸部 CT 示：右下肺及左中上肺感染灶；雙側胸腔少量積液。

肝腎功能、電解質、降鈣素原、心肌酶譜、BNP、凝血功能、尿常規、大便常規+OB 等正常。

治療方案

考慮患者有咳嗽，咳痰不爽等呼吸系統症狀，肺部聽診可聞及明顯濕性羅音，雖血象及降鈣素原正常，但考慮與患者年老體衰，長期臥床，導致感染性指標反應不顯所致。肺部 CT 提示右下肺及左中上肺感染灶，肺部感染診斷明確。因患者長期臥床，考慮 G-菌感染可能性大，

予經驗抗菌藥物治療：頭孢呱酮/舒巴坦 2 g ivgtt Q12 h 抗感染治療，並完善痰培養+藥敏，據培養結果調整抗感染方案。

使用頭孢呱酮/舒巴坦 3 天后，患者咳嗽、咳痰症狀好轉，肺部聽診濕性羅音較前減少，感染治療有效，但患者雙大腿內側出現散在大小不等出血斑點，觸之不礙手，壓之不褪色。

詢問患者家屬患者無碰傷、抓傷病史，予急查血常規及凝血常規，血常規示血小板正常，

凝血常規示：PT 20s（正常 11s~14s），APTT 40s（正常 25s~35s），FIB 4.4 g/L（正常 2~4 g/L），因患者並未使用可引起出血的藥物，考慮出血乃由頭孢呱酮/舒巴坦所致，予停用頭孢呱酮/舒巴坦組，換用呱拉西林/他唑巴坦 2.25 g ivgtt Bid 抗感染，加維生素 K 10 mg im Qd 以止血。

停用頭孢呱酮/舒巴坦及使用維生素 K 後，患者未再新發皮下出血斑點，5 天后複查凝血常規正常。遂確診皮下出血乃由頭孢呱酮/舒巴坦所致。

病例分析

頭孢呱酮/舒巴坦是由第三代頭孢菌素頭孢呱酮與β-內醯胺酶抑制劑舒巴坦按 1:1 比例組成的複合製劑，

其抗菌譜廣，殺菌力強，常用於治療敏感菌所致的呼吸道感染、泌尿系感染、腹膜炎、膽囊炎、敗血症、皮膚及軟組織感染、骨骼及關節感染、盆腔炎、淋病等。

頭孢呱酮含有四氮唑硫甲基（NMTT）側鏈，NMTT 基團在體內代謝會消耗維生素 K，而且頭孢呱酮主要經過膽汁排泄，在膽汁中的濃度較高，這可抑制腸道菌群，導致腸內菌群紊亂而破壞腸道內合成維生素 K 的正常菌群，造成維生素 K 缺乏。

另外，頭孢呱酮通過抑制維生素 K 環氧化物還原酶，導致維生素 K 合成減少而引起體內維生素 K 的缺乏。維生素 K 是肝臟合成凝血因數Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質，一旦維生素 K 缺乏會導致上述凝血因數合成障礙，而導致凝血功能異常引起出血傾向。

同時在 7 位 C 原子的取代基上有 COOH 基團的頭孢菌素有阻抑血小板凝聚功能而使出血傾向更加嚴重。凝血功能障礙的發生與藥物的用量大小、療程長短有直接關係。

該患者入院查肝功能正常，但由於年老，長期臥床，納食欠佳，營養不良，亦會造成維生素 K 的缺乏。患者用藥後第 3 天就出現皮下出血斑點，予立即停藥，並加用維生素 K 進行止血治療，未再發出血點，療效顯著。故考慮此次皮下出血乃由頭孢呱酮/舒巴坦所致。

這個病例提醒我們在營養不良或有消化性潰瘍出血的患者中使用頭孢呱酮/舒巴坦時應預防性使用維生素 K 及質子泵抑制劑（PPI）。一些早先的報導稱抗菌藥物相關的低凝血酶原出血較少發生在正常受試者或營養良好的患者身上。有研究認為無出血風險的患者短期使用頭孢呱酮治療並沒有必要常規使用維生素 K 預防出血。

但也有患者在攝取了足量的維生素 K，而且並沒有肝損傷的情況下使用頭孢呱酮治療後也引起了凝血功能障礙。這提示廣大臨床醫師，即便患者被認為是低風險出血，臨床也應謹慎使用含 NMTT 側鏈的抗菌藥物，並應注意監測凝血功能，可酌情補充維生素 K 以預防出血。

造成維生素 K 缺乏。