事情總比你想像的複雜——腦卒中康復治療的認知誤區
根據國際流行病學調查，腦血管病是目前世界上導致人類死亡的三大主要疾病之一。預計到2020年,腦血管病將占世界疾病負擔的49%。近10年來我國腦卒中的發病率和患病率呈上升趨勢,是發達國家死亡人數的總和。
康復對腦血管病的整體治療的效果和重要性已被國際公認。腦卒中患者經康復後，第一年末約60%可達到日常生活活動自理，
康復治療要講究方法，正確的方法能讓患者功能恢復，而錯誤的方法不但不治病，還可能引起嚴重的後果!這裡我舉幾種常見康復治療誤區！
一、什麼是誤用綜合症及其臨床表現？
誤用綜合症是指偏癱患者在康復過程中，由於運動方法不恰當，而使偏癱肢體肌群運動不協調，
在臨床工作中，當腦卒中患者病情穩定後，醫護人員雖然要求病人對偏癱肢體加強功能訓練，
誤用綜合症的臨床表現有：（1）不適當的關節被動活動訓練導致關節損傷。肢體各關節被動活動是腦血管病患者的早期康復治療措施之一，其原則是不能超越關節本身的正常活動範圍。一旦超過這個範圍，不僅會引起疼痛，而且還會導致韌帶斷裂、關節腔內出血。長期下去則可發展為慢性炎症，甚至造成關節囊肥厚、短縮，關節攣縮，給康復治療帶來更大困難。過度的被動關節活動訓練造成的損傷還可引起關節周圍的異位骨化。因此，在做關節被動活動時必須注意訓練量(關節活動範圍及頻率)。一般各關節每次活動3—5次，每日重複2—3次。這樣既可以達到康復治療的目的，又可以防止關節攣縮。切忌多次做粗暴的關節被動活動。（2）康復方法的錯誤可導致腦血管病患者原有的異常運動模式加強。例如，當卒中患者患側肢體的運動模式尚處於共同運動階段時，上肢屈曲牽拉及下肢直腿抬高的訓練均會增強異常運動模式，抑制分離運動及正常運動模式的出現。（3）不恰當的刺激會使患側肌張力增高。在卒中患者恢復過程中的某個階段會出現肌張力增高，但肌張力過度增高會阻礙分離運動的出現。此時，任何增強肌張力的刺激都是有害的。根據我們的臨床經驗，在這一階段如果不按照促進正常運動模式及反射、抑制異常運動模式反射的原則，給予針刺刺激、電刺激和按摩，肌張力就會增強，影響功能的進一步恢復。（4）過早的步行訓練可導致膝關節過伸和棒狀劃圈步態。下肢癱瘓的卒中患者如果要進行步行訓練，必須具備獨立坐、獨立站、重心在患側下肢時的站立以及具有分離運動出現的條件。也就是說必須按照從坐起→站立→行走這一順序進行訓練。在我國，不少卒中患者的家屬都希望患者能早日恢復步行功能，常常在患者尚無獨立站立能力時，就強行扶著患者練習“走路”。這樣不僅達不到目的，反而會出現膝關節過伸，加重劃圈步態的模式。（5）用肌力訓練代替運動控制和協調的訓練常使異常運動模式加強。中樞神經性癱瘓是複雜的運動控制和協調及精細技巧等功能的喪失，是一組肌肉的功能障礙，而不是周圍神經性癱瘓的一塊或兩塊肌肉受累。所以，卒中患者只是訓練患側肢體的肌力不能從根本上促進肢體功能的恢復。有些醫生常常誤導患者只訓練患側肢體，這樣反而促使原存的異常運動模式加強，阻礙運動控制能力、協調能力和精細技巧能力的恢復。
二、什麼是廢用綜合症？
廢用綜合症是指腦中風發生後，長期臥床不活動，或活動量不足及各種刺激減少的患者，由於全身或局部的生理功能衰退，結果出現肌肉萎縮、關節攣縮、肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓、體位性低血壓、智力減退等，影響早期康復治療。由於患者廢用綜合症得不到糾正，所以給生活帶來了極大的不便，生活品質不高。如果能很好地接受物理，作業等多種綜合治療措施，對患者進行有計劃，有針對性的訓練，就能最大限度地促進神經功能的恢復，減輕後遺症，提高患者的生活，生存品質。
三、什麼是肩關節半脫位及其臨床表現？
有些家屬，為了幫助患者練習，不管三七二十一，拿起“壞”胳膊就用力往上抻。這樣，會造成嚴重的肩關節半脫位。有些患者，在患側上肢不能進行任何主動運動時，使勁地用好手帶動患手向上舉。這樣也容易造成肩關節半脫位。“好手帶壞手上舉”這個動作，躺在床上是可以做的，但是坐起來進行上舉練習就是錯誤的。
肩關節半脫位是肩胛上提肌張力降低及隨意活動喪失使肩胛帶下沉，特別是前鋸肌上提關節盂和肩胛骨旋前的聯合作用減弱，使肩關節盂向下傾斜；肩胛骨向脊柱靠近，肩胛下角內收且低於健側，肩胛骨內側被拉離胸壁，呈“翼狀肩”肩胛骨下旋、內收及後縮；岡上肌、岡下肌及三角肌的後部張力下降甚至肌肉萎縮，關節囊鬆弛情況更加嚴重。半脫位的肩關節並不疼痛，重要的是預防肩痛的發生。如果半脫位不矯正，牽拉時可能會引起疼痛、關節活動範圍下降及攣縮。在腦卒中早期預防和治療肩關節半脫位是很重要的!
四、預防腦卒中康復過程中的常見誤區，給您幾個小建議。
（1）在康復治療師的指導下，進行早期上肢主動性康復訓練，按偏癱的不同時期分階段、按一定的程式進行，在長期目標和短期目標的思想指導下，使患者通過自己的努力能夠正確地完成大部分預定的動作，遵循偏癱恢復的規律，逐漸增加功能性訓練的難度。
（2）一般選擇六周,每週五天對患側肩進行位置的訓練。提
供三種不同的肩的體位擺放(仰臥位,向患側側臥位,向健側側臥位), 每種體位保持20min，並且使肩關節前屈或外展大於90度, 做被動和主動運動(雙手交叉上舉訓練)；應用正確的姿勢：臥位元休息時將上肢放置於抗痙攣模式，坐位時雙手對掌、十指交叉，雙上肢伸直放在高度適宜的桌面上，也可採取患側上肢負重位；手法復位：患者臥位或坐位，術者使患側肩胛骨充分前屈、上抬、外展並向上迴旋，糾正肩胛骨的位置；刺激肌肉收縮：用冰快速地在肩關節周圍按摩，刺激相關肌肉的收縮，也可用功能性電刺激或肌電生物回饋對相關肌肉如三角肌和岡上肌進行治療；主動運動：患臂保持伸向前，術者通過患側手掌向肩的方向做快速、反復的擠壓，讓患者保持手伸向前方，防止肩後縮；被動活動：在健側上肢帶動下做前屈和上舉運動，也可由術者操作做全範圍屈伸、收展和內、外旋轉運動，注意活動過程中不應產生任何疼痛；用吊帶保護：在訓練或轉移身體時使免意外損傷或使半脫位進一步加重。
（3）注重早期良肢位的擺放：平躺在床上，抬起肩部，在肩胛骨下面墊上一個小墊子，把肩胛骨平著“頂”起來。胳膊擺放方法，注意的是，肘要伸直，手指要張開。胳膊和軀幹的夾角大約為60度。臀部下面要墊上軟墊，防止出現褥瘡。這裡一般容易出現褥瘡的部位是坐骨結節、尾骨（尾巴骨尖）。“壞”腿要彎起來，一般在膝蓋下面墊個大枕頭，防止膝蓋晃動，保持“彎”的姿勢。在腳下也墊上個枕頭，防止腳踝“向裡撇”。這裡要注意足跟，一定要在足跟下墊上軟物，防止足跟出現壓瘡。作為一種預防性體位，良肢位確實可以在某些時間減緩痙攣的發生，但是他並不能從根本上解決痙攣的問題。所以在此提醒各位，要真正使患者快速康復起來，還是要早期進行主動性運動。
所以，在早期，如果患者病情較穩定，神志清楚，聽理解沒什麼障礙，又能比較配合，就要把有限的時間投入到主動性康復中去，通過反復的外界感覺輸入來刺激大腦，啟動一塊新的腦組織，取代已經損壞的功能區，以達到功能重組。
每每在門診看到已經出現錯誤的偏癱模式的腦卒中患者時，我不禁想起米蘭· 昆德拉的一句話——事情總比你想像的複雜。相信看過此文後，對於腦卒中的康復您不再那麼迷茫。
文/首都醫科大學宣武醫院 康復醫學科朱琳
只是一味的進行伸肌運動，而屈肌運動被抑制，產生下肢彎曲困難的偏癱“劃圈”步態。誤用綜合症的臨床表現有：（1）不適當的關節被動活動訓練導致關節損傷。肢體各關節被動活動是腦血管病患者的早期康復治療措施之一，其原則是不能超越關節本身的正常活動範圍。一旦超過這個範圍，不僅會引起疼痛，而且還會導致韌帶斷裂、關節腔內出血。長期下去則可發展為慢性炎症，甚至造成關節囊肥厚、短縮，關節攣縮，給康復治療帶來更大困難。過度的被動關節活動訓練造成的損傷還可引起關節周圍的異位骨化。因此，在做關節被動活動時必須注意訓練量(關節活動範圍及頻率)。一般各關節每次活動3—5次，每日重複2—3次。這樣既可以達到康復治療的目的，又可以防止關節攣縮。切忌多次做粗暴的關節被動活動。（2）康復方法的錯誤可導致腦血管病患者原有的異常運動模式加強。例如，當卒中患者患側肢體的運動模式尚處於共同運動階段時，上肢屈曲牽拉及下肢直腿抬高的訓練均會增強異常運動模式，抑制分離運動及正常運動模式的出現。（3）不恰當的刺激會使患側肌張力增高。在卒中患者恢復過程中的某個階段會出現肌張力增高，但肌張力過度增高會阻礙分離運動的出現。此時，任何增強肌張力的刺激都是有害的。根據我們的臨床經驗，在這一階段如果不按照促進正常運動模式及反射、抑制異常運動模式反射的原則，給予針刺刺激、電刺激和按摩，肌張力就會增強，影響功能的進一步恢復。（4）過早的步行訓練可導致膝關節過伸和棒狀劃圈步態。下肢癱瘓的卒中患者如果要進行步行訓練，必須具備獨立坐、獨立站、重心在患側下肢時的站立以及具有分離運動出現的條件。也就是說必須按照從坐起→站立→行走這一順序進行訓練。在我國，不少卒中患者的家屬都希望患者能早日恢復步行功能，常常在患者尚無獨立站立能力時，就強行扶著患者練習“走路”。這樣不僅達不到目的，反而會出現膝關節過伸，加重劃圈步態的模式。（5）用肌力訓練代替運動控制和協調的訓練常使異常運動模式加強。中樞神經性癱瘓是複雜的運動控制和協調及精細技巧等功能的喪失，是一組肌肉的功能障礙，而不是周圍神經性癱瘓的一塊或兩塊肌肉受累。所以，卒中患者只是訓練患側肢體的肌力不能從根本上促進肢體功能的恢復。有些醫生常常誤導患者只訓練患側肢體，這樣反而促使原存的異常運動模式加強，阻礙運動控制能力、協調能力和精細技巧能力的恢復。
二、什麼是廢用綜合症？
廢用綜合症是指腦中風發生後，長期臥床不活動，或活動量不足及各種刺激減少的患者，由於全身或局部的生理功能衰退，結果出現肌肉萎縮、關節攣縮、肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓、體位性低血壓、智力減退等，影響早期康復治療。由於患者廢用綜合症得不到糾正，所以給生活帶來了極大的不便，生活品質不高。如果能很好地接受物理，作業等多種綜合治療措施，對患者進行有計劃，有針對性的訓練，就能最大限度地促進神經功能的恢復，減輕後遺症，提高患者的生活，生存品質。
三、什麼是肩關節半脫位及其臨床表現？
有些家屬，為了幫助患者練習，不管三七二十一，拿起“壞”胳膊就用力往上抻。這樣，會造成嚴重的肩關節半脫位。有些患者，在患側上肢不能進行任何主動運動時，使勁地用好手帶動患手向上舉。這樣也容易造成肩關節半脫位。“好手帶壞手上舉”這個動作，躺在床上是可以做的，但是坐起來進行上舉練習就是錯誤的。
肩關節半脫位是肩胛上提肌張力降低及隨意活動喪失使肩胛帶下沉，特別是前鋸肌上提關節盂和肩胛骨旋前的聯合作用減弱，使肩關節盂向下傾斜；肩胛骨向脊柱靠近，肩胛下角內收且低於健側，肩胛骨內側被拉離胸壁，呈“翼狀肩”肩胛骨下旋、內收及後縮；岡上肌、岡下肌及三角肌的後部張力下降甚至肌肉萎縮，關節囊鬆弛情況更加嚴重。半脫位的肩關節並不疼痛，重要的是預防肩痛的發生。如果半脫位不矯正，牽拉時可能會引起疼痛、關節活動範圍下降及攣縮。在腦卒中早期預防和治療肩關節半脫位是很重要的!
四、預防腦卒中康復過程中的常見誤區，給您幾個小建議。
（1）在康復治療師的指導下，進行早期上肢主動性康復訓練，按偏癱的不同時期分階段、按一定的程式進行，在長期目標和短期目標的思想指導下，使患者通過自己的努力能夠正確地完成大部分預定的動作，遵循偏癱恢復的規律，逐漸增加功能性訓練的難度。
（2）一般選擇六周,每週五天對患側肩進行位置的訓練。提
供三種不同的肩的體位擺放(仰臥位,向患側側臥位,向健側側臥位), 每種體位保持20min，並且使肩關節前屈或外展大於90度, 做被動和主動運動(雙手交叉上舉訓練)；應用正確的姿勢：臥位元休息時將上肢放置於抗痙攣模式，坐位時雙手對掌、十指交叉，雙上肢伸直放在高度適宜的桌面上，也可採取患側上肢負重位；手法復位：患者臥位或坐位，術者使患側肩胛骨充分前屈、上抬、外展並向上迴旋，糾正肩胛骨的位置；刺激肌肉收縮：用冰快速地在肩關節周圍按摩，刺激相關肌肉的收縮，也可用功能性電刺激或肌電生物回饋對相關肌肉如三角肌和岡上肌進行治療；主動運動：患臂保持伸向前，術者通過患側手掌向肩的方向做快速、反復的擠壓，讓患者保持手伸向前方，防止肩後縮；被動活動：在健側上肢帶動下做前屈和上舉運動，也可由術者操作做全範圍屈伸、收展和內、外旋轉運動，注意活動過程中不應產生任何疼痛；用吊帶保護：在訓練或轉移身體時使免意外損傷或使半脫位進一步加重。
（3）注重早期良肢位的擺放：平躺在床上，抬起肩部，在肩胛骨下面墊上一個小墊子，把肩胛骨平著“頂”起來。胳膊擺放方法，注意的是，肘要伸直，手指要張開。胳膊和軀幹的夾角大約為60度。臀部下面要墊上軟墊，防止出現褥瘡。這裡一般容易出現褥瘡的部位是坐骨結節、尾骨（尾巴骨尖）。“壞”腿要彎起來，一般在膝蓋下面墊個大枕頭，防止膝蓋晃動，保持“彎”的姿勢。在腳下也墊上個枕頭，防止腳踝“向裡撇”。這裡要注意足跟，一定要在足跟下墊上軟物，防止足跟出現壓瘡。作為一種預防性體位，良肢位確實可以在某些時間減緩痙攣的發生，但是他並不能從根本上解決痙攣的問題。所以在此提醒各位，要真正使患者快速康復起來，還是要早期進行主動性運動。
所以，在早期，如果患者病情較穩定，神志清楚，聽理解沒什麼障礙，又能比較配合，就要把有限的時間投入到主動性康復中去，通過反復的外界感覺輸入來刺激大腦，啟動一塊新的腦組織，取代已經損壞的功能區，以達到功能重組。
每每在門診看到已經出現錯誤的偏癱模式的腦卒中患者時，我不禁想起米蘭· 昆德拉的一句話——事情總比你想像的複雜。相信看過此文後，對於腦卒中的康復您不再那麼迷茫。
文/首都醫科大學宣武醫院 康復醫學科朱琳