「讀心有術」120期：懶洋洋的心跳，你這是怎麼了？
不做就圖論圖，只做透徹解讀！
病因甄別、合併疾病、
體格檢查、可能診斷、治療策略……
一份臨床綜合的心電圖說明書！
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《讀心有術》心電圖判讀
120期
題幹
75歲女性，主因頭暈，頭痛就診於急診。血壓220/100mmHg，查體除心率慢外均陰性。心電圖如(79A)。此患者由於血壓高收住院治療，給予ACEI，CCB，β受體阻滯劑，治療後血壓140/80mmHg，脈搏仍然很慢，但是遙測監測到發生變化，行心電圖（75B）。
問題：如何解釋這個慢心率？需要什麼治療？
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答案
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診斷：79A--正常竇性心律，伴室相性心律失常，1度房室傳導阻滯（房室傳導延遲），2:1房室傳導阻滯，室內傳導延遲；79B--竇性心律，完全性房室傳導阻滯，交界區逸搏。
解析：79A心電圖分析：RR間期規律，36次/分，每個QRS波前均可見P波（*），PR間期穩定（↔）0.24s（1度房室傳導阻滯或房室傳導延遲），每個QRS波之後可見第2個P波（＋），這是P波未下傳，
QRS波增寬（0.11s），但是未達到完全性左束支傳導阻滯（LBBB，QRS沒有≥0.12s），既不是右束支傳導阻滯也不是典型的左束支傳導阻滯圖形，這裡在V6導聯終末部分可見S波，提示終末向量是從左向右傳導，不是左束支傳導阻滯，因此這是室內傳導延遲（IVCD）。ST-T（∧）沒有改變，電軸左偏，0到-30度（QRS波在1導聯正向，II導聯雙向，avF導聯負向），QT/QTc間期500/390ms（將增寬的QRS波矯正後的間期是460/360ms）。
79B心電圖分析：RR間期規律，34次/分，心房頻率一致（冂），72次/分，P波（*）在I，II，avF和V4-6導聯正向，PR（凵）間期不一致，表現為房室分離，房率大於室率，提示為完全性房室傳導阻滯，逸搏心律為寬QRS波（0.11-0.12s），形態如同79A心電圖的圖形，因此是交界區心律，交界區心律時的QRS波與竇性心律時比較有輕微的不同，這是由於交界區心律起源于房室交界區的異位起搏點，相比竇性心律的傳導是通過房室結、希浦氏系統的傳導，這個衝動進入希氏束不同的位置，將會在圖形，電軸以及寬度輕微不同于竇性心律。
2:1傳導一旦發展為完全性房室傳導阻滯，其病因即可隨之推斷出來。逸搏節律的起源可提示其阻滯部位在房室結內或希氏束下（希-浦系統內）。如果這個逸搏的QRS波窄，或接近于正常傳導的 QRS波，那麼2：1傳導為莫氏1型，阻滯位於房室結內。如果逸搏的QRS波寬，形態為室性來源，那麼2:1傳導就是莫氏II型，病因在希氏束。如果只有79B這一份心電圖，那麼很難確定這個2逸搏心律是交界區心律伴IVCD還是室性心律，這時經心內的電生理檢查可以確定阻滯的位置，但是79A心電圖提供了我們又一個資訊，其圖形與79B圖形基本一致，因此可以確定這是一個交界區逸搏心律。
2:1房室傳導阻滯是由於房室結傳導異常。嚴重的高血壓將會導致交感神經興奮性降低，且通過壓力感受器提高迷走神經興奮性，出現房室結傳導異常。又一次心電圖顯示完全性房室傳導阻滯，可能是由於在本來就存在房室結疾病的基礎上口服β受體阻滯劑所致，應立即停用β阻滯劑。若傳導恢復，這種情況不需要進一步治療。如果仍然是完全性房室傳導阻滯，結合房室結傳導異常，患者有植入起搏器的指證。（翻譯：河北燕達醫院 胡雪紅）
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79B心電圖分析：RR間期規律，34次/分，心房頻率一致（冂），72次/分，P波（*）在I，II，avF和V4-6導聯正向，PR（凵）間期不一致，表現為房室分離，房率大於室率，提示為完全性房室傳導阻滯，逸搏心律為寬QRS波（0.11-0.12s），形態如同79A心電圖的圖形，因此是交界區心律，交界區心律時的QRS波與竇性心律時比較有輕微的不同，這是由於交界區心律起源于房室交界區的異位起搏點，相比竇性心律的傳導是通過房室結、希浦氏系統的傳導，這個衝動進入希氏束不同的位置，將會在圖形，電軸以及寬度輕微不同于竇性心律。
2:1傳導一旦發展為完全性房室傳導阻滯，其病因即可隨之推斷出來。逸搏節律的起源可提示其阻滯部位在房室結內或希氏束下（希-浦系統內）。如果這個逸搏的QRS波窄，或接近于正常傳導的 QRS波，那麼2：1傳導為莫氏1型，阻滯位於房室結內。如果逸搏的QRS波寬，形態為室性來源，那麼2:1傳導就是莫氏II型，病因在希氏束。如果只有79B這一份心電圖，那麼很難確定這個2逸搏心律是交界區心律伴IVCD還是室性心律，這時經心內的電生理檢查可以確定阻滯的位置，但是79A心電圖提供了我們又一個資訊，其圖形與79B圖形基本一致，因此可以確定這是一個交界區逸搏心律。
2:1房室傳導阻滯是由於房室結傳導異常。嚴重的高血壓將會導致交感神經興奮性降低，且通過壓力感受器提高迷走神經興奮性，出現房室結傳導異常。又一次心電圖顯示完全性房室傳導阻滯，可能是由於在本來就存在房室結疾病的基礎上口服β受體阻滯劑所致，應立即停用β阻滯劑。若傳導恢復，這種情況不需要進一步治療。如果仍然是完全性房室傳導阻滯，結合房室結傳導異常，患者有植入起搏器的指證。（翻譯：河北燕達醫院 胡雪紅）
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