南京某高校學生熱射病，未脫離危險！
熱射病導致的多器官功能障礙除直接熱損傷外，還繼發於熱損傷後的系統性炎症反應綜合征和凝血功能障礙。
作者 | 蘭蕙
來源 | 醫學界急診與重症頻道
近日，大家打招呼的方式都變了……
最近，南京大學某高校大三學生張某跑步後，突然倒地不省人事；30歲小夥王某參加7公里馬拉松比賽後突然趴地上，送醫院後被診斷為“熱射病”，目前仍未脫離危險。
為什麼會是“熱射病”？
請看以下官網氣象預告!
圖2：圖片來自南京市氣象局網站
圖3：圖片來自上海市氣象局網站
別以為這只是局部高溫，
下面就來張大圖！
圖4：圖片來自中央氣象臺網站
相信大家也都瞭解橙色預警的概念。但是這不僅僅代表氣溫升高，而是對中暑的警示！
一
中暑不能一概而論
在大氣溫度升高（>32℃）、濕度較大（>60%）環境中，長時間工作或強體力勞動，又無充分的防暑降溫措施時，缺乏對高熱環境的適應能力者，極易發生中暑。此外，在室溫較高、通風不良的環境中也易發生中暑。
急診科醫生不會將中暑一概而論，不同的程度與患者的預後相關。臨床上中暑可分成先兆中暑、輕度中暑及重度中暑：先兆中暑和輕度中暑只要給予補液鹽口服，離開高溫環境，適當降溫，就能恢復正常；但對於重度中暑患者，如果不給予及時和有效的搶救處理，患者就有可能出現終身殘疾或死亡。
二
謹防熱射病！
熱射病為重症中暑，即在外界持續高溫作用下，
患者臨床表現為體溫過高，行為異常或癲癇發作，譫妄、昏迷、瞳孔對稱縮小，嚴重者可出現肺水腫、腦水腫、低血壓、心律失常、心力衰竭、急性腎衰竭、DIC、休克等，病情危重。其病死率可達40%~70%，即使接受ICU治療，其病死率仍高達63%。
病史簡介
42 歲，男性，啤酒廠搬運工。
患者在炎熱天氣下連續搬運啤酒箱8h後出現意識不清伴高熱，尿量逐漸減少、顏色加深。
體格檢查：昏迷狀態，體溫 42℃，心率 170/min，呼吸 30/min，血壓 120/60 mmHg，全身多處可見瘀斑，雙下肢腫脹明顯。
輔助檢查：心肌酶升高，血肌酐值 273.3μmol/L，肝酶、膽紅素升高（ALT 764.3U/L，AST 704.2U/L，TB 162.8μmol/L, DB 84.7μmol/L），血小板計數 29×10^9/L，纖維蛋白原 5.73g/L，肌酸激酶 18300U/L，同時合併血清肌紅蛋白和尿肌紅蛋白異常。
由此可見，熱射病並不等同於一般的中暑，其病情進展及病情兇險程度都遠超出我們想像！
三
熱射病患者不僅僅是脫水
熱射病常伴隨多器官功能衰竭（MODS），其病理生理學反應並非單純熱暴露直接損傷所致，而是繼發於熱損傷後的系統性炎症反應綜合征(SIRS)和凝血功能障礙，進而導致MODS。
此外，研究者根據臨床病例搶救體會，總結出以下幾點有關熱射病合併MODS的致病機制：
1.高溫導致迴圈衰竭引發主要臟器低灌注損傷；
2.重度中暑導致機體高代謝狀態，嚴重的消耗導致細胞死亡和器官衰竭；
3.高溫物理輻射導致機體巨噬細胞被啟動，單核細胞釋放炎症介質、血小板啟動因數和細胞因數，最終引起全身自發性細胞損傷性炎症反應；
4.高溫對機體細胞的直接毒性損傷作用，具體表現在大腦和脊髓細胞的死亡，特別是小腦Purkinje細胞死亡，肺血管內皮損傷，肌肉損傷，橫紋肌溶解等。
四
熱射病治療堪稱大搶救！
目前熱射病治療的兩大原則是： 早期診斷後迅速降溫和各器官功能支援治療。
a. 降溫治療
熱射病患者的預後取決於核心體溫的峰值以及高熱持續的時間，立即進行全身降溫可以顯著提高患者的生存率。
1. 體外降溫：
① 浸泡降溫法：對患者進行涼水或者冰水浸浴，年老體弱患者需謹慎；
② 冰袋降溫法：通過將冰袋置於腋窩、腹股溝和頸部大血管處，來降低流過該部位的血液溫度，從而降低體溫；
③ 蒸發降溫法：用醫用乙醇或自來水擦拭患者皮膚，並加快空氣流動可加快降溫速度；
2. 有創性降溫法： 用冰生理鹽水進行灌胃、冷鹽水腹膜灌洗、膀胱沖洗等；
3. 藥物降溫：應用氯丙嗪協助物理降溫，用藥過程中要密切觀察血壓變化情況，血壓下降時應減慢滴速或停藥。
b. 器官功能支援治療
1.早期快速擴容、抗休克、糾正電解質紊亂和酸堿失衡，補液速度不宜過快，用量適宜，以免加重心臟負擔，誘發心力衰竭；
2.凝血功能紊亂，在補足凝血底物的基礎上早期給予小劑量肝素或低分子肝素，防止 DIC 的發生、發展；
3.使用冰帽、脫水等方法降低顱內壓、保護腦組織，防止腦水腫，及早促腦復蘇；
4.保持患者呼吸道通暢，並給予吸氧，呼吸功能不全時及時給予呼吸機輔助呼吸；
5.應用保肝藥物保護肝臟功能，對於高膽紅素血症必要時可行血漿置換或吸附治療；
6.早期血液淨化治療，腎功能不全者給予持續血液濾過；
7.應用抗炎藥物治療系統性炎症反應；
8.早期營養支持治療，鼻飼營養液，靜脈補充能量；
9.後期康復治療，對於有可能遺留有神經系統後遺症的患者，可及早選擇高壓氧治療。
c. 熱習服
熱習服，也稱熱適應，是指機體在長期反復的熱作用下出現的一系列適應性反應， 表現為機體對熱的反射性調節功能逐步完善，各種生理功能達到一個新水準，實現對熱環境的適應。
有研究指出，熱習服可以降低軍事訓練中勞力型熱射病的發生概率（沒有熱習服經驗者需慎重）。
d. 心理護理
熱射病也可導致心理狀態的損傷，需予以重視。（熱量消耗表現為輕度精神錯亂或抑鬱症；輕度中暑表現為中度精神錯亂、定向障礙、抑鬱症；重度中暑常出現癔病性行為、譫妄、癲癇、昏迷。）
參考文獻：
1.蘇磊,童華生. 重症中暑轉化醫學研究回顧與展望[J]. 解放軍醫學雜誌,2017,(02):103-108.
2.王強,鐘堂武,顏智. 運動性中暑的發病原因及其預防[J]. 臨床醫學工程,2008,(12):69-71+74.
3.曾令文. 36例重度中暑衰竭的搶救體會[J]. 醫學理論與實踐,2016,(03):322-324.
4.陳長富,董文鵬,楊博,楊永超,劉瑩,王曉武. 熱射病致器官損傷的研究進展及治療現狀[J]. 實用醫學雜誌,2016,(14):2272-2275.
5.陳瑤,宋青,康紅軍,潘亮,劉輝,謝菲,胡新. 熱射病併發多臟器功能不全2例報導[J]. 中國當代醫藥,2012,(13):140-142.
6.陳宏吉,張新江,鄒曉東. 半程馬拉松運動員比賽傷情及重症運動性中暑特點分析[J]. 中華衛生應急電子雜誌,2016,(02):111-117.
7.朱紅豔,靳曉玉,張貞霞. 軍校勞力性熱射病的防治[J]. 白求恩醫學雜誌,2016,(06):770-772.
三
熱射病患者不僅僅是脫水
熱射病常伴隨多器官功能衰竭（MODS），其病理生理學反應並非單純熱暴露直接損傷所致，而是繼發於熱損傷後的系統性炎症反應綜合征(SIRS)和凝血功能障礙，進而導致MODS。
此外，研究者根據臨床病例搶救體會，總結出以下幾點有關熱射病合併MODS的致病機制：
1.高溫導致迴圈衰竭引發主要臟器低灌注損傷；
2.重度中暑導致機體高代謝狀態，嚴重的消耗導致細胞死亡和器官衰竭；
3.高溫物理輻射導致機體巨噬細胞被啟動，單核細胞釋放炎症介質、血小板啟動因數和細胞因數，最終引起全身自發性細胞損傷性炎症反應；
4.高溫對機體細胞的直接毒性損傷作用，具體表現在大腦和脊髓細胞的死亡，特別是小腦Purkinje細胞死亡，肺血管內皮損傷，肌肉損傷，橫紋肌溶解等。
四
熱射病治療堪稱大搶救！
目前熱射病治療的兩大原則是： 早期診斷後迅速降溫和各器官功能支援治療。
a. 降溫治療
熱射病患者的預後取決於核心體溫的峰值以及高熱持續的時間，立即進行全身降溫可以顯著提高患者的生存率。
1. 體外降溫：
① 浸泡降溫法：對患者進行涼水或者冰水浸浴，年老體弱患者需謹慎；
② 冰袋降溫法：通過將冰袋置於腋窩、腹股溝和頸部大血管處，來降低流過該部位的血液溫度，從而降低體溫；
③ 蒸發降溫法：用醫用乙醇或自來水擦拭患者皮膚，並加快空氣流動可加快降溫速度；
2. 有創性降溫法： 用冰生理鹽水進行灌胃、冷鹽水腹膜灌洗、膀胱沖洗等；
3. 藥物降溫：應用氯丙嗪協助物理降溫，用藥過程中要密切觀察血壓變化情況，血壓下降時應減慢滴速或停藥。
b. 器官功能支援治療
1.早期快速擴容、抗休克、糾正電解質紊亂和酸堿失衡，補液速度不宜過快，用量適宜，以免加重心臟負擔，誘發心力衰竭；
2.凝血功能紊亂，在補足凝血底物的基礎上早期給予小劑量肝素或低分子肝素，防止 DIC 的發生、發展；
3.使用冰帽、脫水等方法降低顱內壓、保護腦組織，防止腦水腫，及早促腦復蘇；
4.保持患者呼吸道通暢，並給予吸氧，呼吸功能不全時及時給予呼吸機輔助呼吸；
5.應用保肝藥物保護肝臟功能，對於高膽紅素血症必要時可行血漿置換或吸附治療；
6.早期血液淨化治療，腎功能不全者給予持續血液濾過；
7.應用抗炎藥物治療系統性炎症反應；
8.早期營養支持治療，鼻飼營養液，靜脈補充能量；
9.後期康復治療，對於有可能遺留有神經系統後遺症的患者，可及早選擇高壓氧治療。
c. 熱習服
熱習服，也稱熱適應，是指機體在長期反復的熱作用下出現的一系列適應性反應， 表現為機體對熱的反射性調節功能逐步完善，各種生理功能達到一個新水準，實現對熱環境的適應。
有研究指出，熱習服可以降低軍事訓練中勞力型熱射病的發生概率（沒有熱習服經驗者需慎重）。
d. 心理護理
熱射病也可導致心理狀態的損傷，需予以重視。（熱量消耗表現為輕度精神錯亂或抑鬱症；輕度中暑表現為中度精神錯亂、定向障礙、抑鬱症；重度中暑常出現癔病性行為、譫妄、癲癇、昏迷。）
參考文獻：
1.蘇磊,童華生. 重症中暑轉化醫學研究回顧與展望[J]. 解放軍醫學雜誌,2017,(02):103-108.
2.王強,鐘堂武,顏智. 運動性中暑的發病原因及其預防[J]. 臨床醫學工程,2008,(12):69-71+74.
3.曾令文. 36例重度中暑衰竭的搶救體會[J]. 醫學理論與實踐,2016,(03):322-324.
4.陳長富,董文鵬,楊博,楊永超,劉瑩,王曉武. 熱射病致器官損傷的研究進展及治療現狀[J]. 實用醫學雜誌,2016,(14):2272-2275.
5.陳瑤,宋青,康紅軍,潘亮,劉輝,謝菲,胡新. 熱射病併發多臟器功能不全2例報導[J]. 中國當代醫藥,2012,(13):140-142.
6.陳宏吉,張新江,鄒曉東. 半程馬拉松運動員比賽傷情及重症運動性中暑特點分析[J]. 中華衛生應急電子雜誌,2016,(02):111-117.
7.朱紅豔,靳曉玉,張貞霞. 軍校勞力性熱射病的防治[J]. 白求恩醫學雜誌,2016,(06):770-772.