乾貨：多發性骨髓瘤患者如何優化治療方案

多發性骨髓瘤（MM）多發於老年人群，國外資料顯示MM總體發病年齡在69歲左右，國內MM總體發病年齡在65周歲左右。隨著診療水準的提高，以及患者及家屬等對生存品質要求的提高，老年MM患者的治療仍面臨很大挑戰。

對老年MM患者進行規範化治療，才能保證獲得好的完全緩解。

診治現狀及挑戰

MM的治療與白血病類似，從初始的誘導治療到鞏固治療，隨後進行維持治療，患者才能達到較低的腫瘤負荷，延長復發時間。

在我國，MM的治療主要分為兩個部分：適宜移植和不適宜移植。

對於身體狀態不適宜移植的老年患者，應先進行初始治療，隨後進行持續治療，即若初始治療有效，則繼續進行初始方案的治療；而對於高齡（年齡超過80歲） MM患者，有資料顯示治療反應率63%（不超過65歲的患者為85%），中位PFS和中位OS均較差。

由於高齡患MM患者併發症多，感染、VET、周圍神經病變、治療失敗風險高，明確診斷具有挑戰性，對於超高齡患者的治療經驗不足，

體能狀態差和身體需要，對治療方案耐受程度差，因此這類患者的治療極具挑戰性。

就診時，應準確識別“CRVB”和老年患者。例如，患者合併高鈣血症還是骨髓瘤導致的高鈣血症，腎功能不全是本身存在的還是MM藥物所致等等。

也有國外資料顯示，

MM患者首診不一定是血液科，約50%以上的老年患者均在確診前耽誤約6個月的時間，這使得臨床治療更為棘手。

診療中需要注意的因素

四項Meta分析顯示，年齡75歲、腎功能、3~4級非血液學毒性（心血管事件、感染、胃腸道反應和周圍神經病變等）以及不良反應所致的治療中斷均是影響治療總體療效的因素。因此，對於老年MM患者，評估系統需要關注這些重要因素，通過對其現狀的評估，

來制定相應的治療方案，個性化分層治療。

研究顯示，ECGO及CCI可較好評估超過80歲的MM患者預後，而對於不超過80歲（66~79歲）的患者生存的評估能力不足。2015年，義大利研究者提出使用新方法對老年MM患者進行綜合性評價。老年患者體能狀態積分系統的建立基於來自3個前瞻性多中心臨床試驗的初診患者（869例）的評估，評估指標包括年齡、日常活動能力和合併症。根據多因素COX回歸模型，患者分為3組：體能狀態良好組（Fit,0分），

體能狀態弱組（Intermediate Fitness，1分）以及體能狀態極差組（Frail，超過2分）。另外，統計學發現，治療中止率和3~4級非血液學毒性在三組中有所差異，並且OS和PFS等預後指標也有所不同，因此，國際骨髓瘤工作組（IMWG）將體能狀態評分系統納入治療前的評估，以便於預測患者預後，制定治療方案以及進行劑量調整等。

不同體能狀態MM患者的治療推薦

對於Fit組患者，建議應用全劑量、三聯方案，甚至造血幹細胞移植等更強化治療；對於Intermediate Fitness組患者，建議雙藥聯合方案或減低劑量的三藥聯合；而對於Frail組患者，建議應用減低劑量的雙藥聯合方案。

最近一項2期臨床試驗探討了硼替佐米為基礎的三藥低強度方案對老年初發MM患者的療效，患者年齡均超過73歲。

該研究得出的結論是：硼替佐米皮下注射/周療為主的治療方案對老年體弱患者（超過75歲）具有較好的療效，且副作用更小；對於老年體弱MM患者，尤其是使用VP方案的MM患者相比，兩藥方案並不劣於三藥方案（無統計學差異），三組方案誘導治療後使用硼替佐米維持治療，中位PFS為27.7個月；硼替佐米單藥維持治療能夠讓這些患者獲得較長的PFS，較低的毒副作用，且能降低中斷治療患者的比例。

另有研究探討了來那度胺治療初發非移植高齡MM患者的療效，結果發現9週期的MPR和MP在OS和PFS上均相近；MPR-R與其他方案相比，PFS有所獲益，OS無獲益。65~75歲年齡組MM患者使用MPR-R方案治療獲得較好的PFS；在超過75歲的MM患者中無顯著性差異；來那度胺需要持續使用才能獲益。

國內路謹教授等回顧性研究發現，Frail患者ISS Ⅲ期預後最差，非血液學毒性是影響預後的因素之一。

另外，系統評估發現年齡也是影響患者預後的重要因素。伴有合併症的較年輕MM患者，預後也較差。

然而，老年MM患者的治療並不能單獨依據體能狀態評估。國外專家建議這類老年MM患者也應進行危險分層治療。

總結

老年MM的治療目標是獲得更深緩解，更長生存；老年MM患者的診斷仍然需要更多的關注，讓更多的醫生能夠瞭解這種疾病，包括成立MDT團隊，幫組患者能夠更快地進入血液科進行治療；單純年齡大並非降低治療強度的理由，要根據體能狀態評估和危險分層來決定患者的個性化治療。

甚至造血幹細胞移植等更強化治療；對於Intermediate Fitness組患者，建議雙藥聯合方案或減低劑量的三藥聯合；而對於Frail組患者，建議應用減低劑量的雙藥聯合方案。

最近一項2期臨床試驗探討了硼替佐米為基礎的三藥低強度方案對老年初發MM患者的療效，患者年齡均超過73歲。

該研究得出的結論是：硼替佐米皮下注射/周療為主的治療方案對老年體弱患者（超過75歲）具有較好的療效，且副作用更小；對於老年體弱MM患者，尤其是使用VP方案的MM患者相比，兩藥方案並不劣於三藥方案（無統計學差異），三組方案誘導治療後使用硼替佐米維持治療，中位PFS為27.7個月；硼替佐米單藥維持治療能夠讓這些患者獲得較長的PFS，較低的毒副作用，且能降低中斷治療患者的比例。

另有研究探討了來那度胺治療初發非移植高齡MM患者的療效，結果發現9週期的MPR和MP在OS和PFS上均相近；MPR-R與其他方案相比，PFS有所獲益，OS無獲益。65~75歲年齡組MM患者使用MPR-R方案治療獲得較好的PFS；在超過75歲的MM患者中無顯著性差異；來那度胺需要持續使用才能獲益。

國內路謹教授等回顧性研究發現，Frail患者ISS Ⅲ期預後最差，非血液學毒性是影響預後的因素之一。

另外，系統評估發現年齡也是影響患者預後的重要因素。伴有合併症的較年輕MM患者，預後也較差。

然而，老年MM患者的治療並不能單獨依據體能狀態評估。國外專家建議這類老年MM患者也應進行危險分層治療。

總結

老年MM的治療目標是獲得更深緩解，更長生存；老年MM患者的診斷仍然需要更多的關注，讓更多的醫生能夠瞭解這種疾病，包括成立MDT團隊，幫組患者能夠更快地進入血液科進行治療；單純年齡大並非降低治療強度的理由，要根據體能狀態評估和危險分層來決定患者的個性化治療。