精品病例｜二次剖宮產疑似全脊麻一例
病例介紹
✎ 病歷摘要
患者，女，19歲，體重88kg，身高168cm，孕2產1孕39周+2天，
疑問
1.該患者是否因椎管麻醉後引起椎管粘連狹窄，藥物擴散受到影響導致高麻醉平面，或是發生全脊麻？2.為什麼患者術後測麻醉平面在T6而下肢能夠活動？
病例討論
戰友精彩分析
✎麻透一生：
這例患者定義為發生了全脊麻不準確，全脊麻的定義是脊髓阻滯，原因是穿破硬膜沒有及時發現，試驗劑量不規範而給予追加量後入蛛網膜下腔引起。
✎Fanpa：
如果手術結束的時候病人可以抬腳並感覺疼痛了，
✎buyebo：
這位元病人根據臨床表現，不考慮全脊麻只能考慮平面過高，全脊麻主要特徵是注藥後迅速發展的廣泛感覺和運動神經阻滯，嚴重低血壓和心動過緩是最常見的表現。有時會發生呼吸停止，原因是所以的呼吸肌全部麻痹或腦幹呼吸中樞被阻滯，所以這位患者只考慮平面過高。用布比卡因12mg患者平臥後加上仰臥位綜合症病人血壓下降較快，處理應該先按仰臥位綜合症處理。顯然布比卡因12mg劑量較大，剖宮產患者由於椎管內腔隙減小，所以局麻藥量應該減少1/3-2/3，布比卡因用到8-10mg。
✎李小銳：
孕婦由於懷孕原因子宮壓迫椎管，造成腔隙變小，布比卡因我們習慣用7.5mg左右，以前也是用糖配重比重，近兩年來發現配成等比重平面更容易控制。但是尾端給藥為什麼會造成平面這麼高，也許確實存在粘連的情況，使局麻藥全部向上擴散廣泛，而尾骶部卻阻滯不全，以至於手術結束後患者能抬腿。
✎微風拂面2：
全脊麻應該不是，產婦神智清醒，術後下肢神經沒有阻滯，應該還是硬膜下阻滯可能性大，回抽有腦脊液不一定代表注入一定在蛛網膜下腔，可能在注藥時移動在硬膜下腔，或前一次手術時粘連，均可能注入硬膜下腔。
✎lr654321：
個人認為此患者的診斷：高平面脊麻+仰臥位低血壓綜合征1.排除：①全脊麻：全脊麻時除高位腰麻表現外，麻藥可上行入腦很快出現意識不清、呼吸停止甚至心跳驟停。平面過高僅是局麻藥阻滯外周高位脊神經並沒有腦幹腦室麻醉，由顱神經分佈的面部與脊神經分佈的頸部測試分界清楚。②硬膜下廣泛阻滯：多在用藥後至少5分鐘以上出現節段性阻滯，此例平面出現快，即使有硬膜下阻滯，也是部分麻藥在蛛網膜下腔，注入藥向兩處分配可能。
2.可能原因：①影響腰麻平面因素最重要是局麻藥劑量、比重、椎管形態及注藥時患者的體位元和注藥速度。雖注藥方向尾側，但女性髖部常比雙肩寬，側臥時脊柱水平常傾向於頭低位，且仰臥時L3最高，重比重液向低處移，經L2-3注藥，藥液沿脊柱的坡度向胸段移動，使平面升高，且注藥越快，麻醉範圍越廣。②孕婦生理特點使其麻藥需要量減少，如藥稍多即可能平面上升。剖宮產，建議術前問診平時臥睡情況。也可預防性左側墊高手術位。 布比卡因使脊髓及硬膜外血管收縮，加入麻黃堿並不能延長其作用時間。患者仰臥時脊神經前根高，後根低，重比重液運動阻滯稍慢，而局麻藥消退與阻滯順序相反，所以腿能動，而鎮痛較差。
專家精彩綜合分析
專家分析
✎黃紹強教授：
這個病例還沒有到全脊麻的程度，應該是一個異常廣泛的阻滯，與前次剖宮產椎管內麻醉沒有關係，椎管內麻醉最多造成硬膜外粘連，但不會影響以後局麻藥在蛛網膜下腔的擴散。本病例的原因是布比卡因的劑量明顯過大，剖宮產腰麻時布比卡因通常8-10mg就足夠達到T6至T4了，尤其是穿刺間隙選擇L2-3的話，用藥劑量應該比在L3-4間隙穿刺要小才對，12mg布比卡因阻滯到頸部並不罕見。至於手術後（腰麻給藥已是一個多小時後）患者阻滯平面上界仍然在T6，而腿已經可以活動了，可能的解釋是：脊柱生理性彎曲使平臥位時L3處在最高點，在L2-3間隙穿刺注藥，重比重局麻藥沿著脊柱生理性彎曲更多地向胸段擴散，而骶尾端局麻藥較少，因此消退也就比較快。
至於有戰友說可能是硬膜下阻滯，我認為不是。我們所說的局麻藥誤入硬膜下間隙造成異常廣泛的阻滯都是指本來要注射到硬膜外間隙的局麻藥劑量，而12mg布比卡因雖然用於腰麻劑量大了，但相對硬膜外給藥來說又遠遠小了，如果注射到硬膜下間隙，不會產生廣泛阻滯的。更重要的是，硬膜下阻滯雖然是節段性，但高平面出現晚，通常給藥後15分鐘甚至30分鐘才出現異常廣泛的阻滯，與本病例表現不同。所以應該不是硬膜下阻滯。
聲明：以上討論分析內容屬個人觀點，不代表新青年麻醉論壇。
✍ 知識小結
一．全脊髓麻醉：
全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滯劑量的局麻藥誤入蛛網膜下腔所引起。其主要特徵是注藥後迅速出現廣泛的感覺和運動神經阻滯，由於交感神經被阻滯，低血壓為最常見的表現。如果C3、C4和C5受累，可能出現膈肌麻痹，加上肋間肌也麻痹，可能導致呼吸衰竭甚至呼吸停止。隨著低血壓及缺氧，病人可能很快意識不清、昏迷。其臨床表現為硬膜外麻醉注藥後迅速出現（一般5分鐘內）意識不清、雙側瞳孔擴大固定、呼吸停止、肌無力、低血壓、心動過緩、甚至出現室性心律失常或心搏驟停。
1.預防：①正確操作，避免局麻藥注入蛛網膜下腔。注藥前回吸確認無腦脊液回流，緩慢注射及反復回吸；②強調採用試驗劑量（通常為2%利多卡因3-5ml），並且有足夠觀察時間（不短於5分鐘）；③如發生硬膜穿破建議改用其他麻醉方法。如繼續使用硬膜外腔阻滯，應嚴密監測並建議硬膜外腔少量分次給藥。
2.治療：全脊麻的處理原則是維持病人的迴圈和呼吸功能，只要迴圈和呼吸穩定，全脊麻可完全恢復，不留後遺症。治療包括①建立人工氣道和人工通氣；②靜脈輸液，使用血管活性藥物維持迴圈穩定；③如發生心搏驟停應立即施行心肺復蘇；④對患者進行嚴密監測直至神經阻滯症狀消失。
二．異常廣泛的阻滯：
局麻藥誤入硬膜和蛛網膜之間的間隙，即硬膜下間隙阻滯。由於硬膜下間隙為一潛在間隙，小量的局麻藥進入即可在其中廣泛彌散，出現異常的高平面阻滯，但起效比脊麻慢，因硬膜下間隙與顱內蛛網膜下腔不通，除非出現嚴重的缺氧，一般不至於引起意識消失。其臨床特徵為：延遲出現（10-15分鐘）的廣泛神經阻滯，阻滯範圍呈節段性，沒有意識消失和瞳孔的變化，症狀可不對稱分佈。發生原因為局麻藥誤入硬膜下間隙，患者可能並存的病理生理因素如妊娠、腹部巨大腫塊、老年動脈硬化、椎管狹窄等，致使潛在的硬膜外間隙容積減少。異常廣泛的阻滯治療處理原則同全脊麻。
三．仰臥位低血壓綜合征（SHS）：
平臥時妊娠子宮不同程度的壓迫下腔靜脈，也可能完全阻斷其回流，導致回心血量減少，心排血量下降，有50%產婦在產程內呈現有明顯的仰臥位低血壓綜合征。臨床表現為不同程度低血壓，心動過速，暈厥。這種改變可因麻醉後腹肌及子宮附屬韌帶的鬆弛導致妊娠子宮失去支撐而愈加明顯。同時平臥位時，下段主動脈也可承受程度不等的壓迫，導致子宮、胎盤血流灌注量減少，嚴重者甚至可能突然發生胎兒窒息或死亡。
1.預防措施：①剖宮產術前應常規仔細詢問產婦孕期體位喜好及改變體位後有何不適，如果患者訴不能平臥，尤其是胎兒較大、雙胎、肥胖產婦、無力型產婦，這類患者應引起高度警惕，積極預防仰臥位綜合征的發生；②注射麻醉藥物同時可快速輸注晶體液膠體液以擴充血容量（同步擴容），必要時可以在腰麻注藥後立即靜脈注射麻黃堿10mg或去氧腎上腺素50ug以預防低血壓；③局麻藥注入後，將手術床轉向左側傾斜20°～30°，減輕子宮對下腔靜脈的壓迫。將子宮推向左側和仰臥位改為側臥位時，心排血量可增加22%，解除對下腔靜脈的壓迫，症狀可緩解。
2.治療：一旦發生仰臥位低血壓綜合征，採用下列措施：①面罩吸氧，加強監測；②加快輸液速度，如果系下肢輸液者，立即改經上肢靜脈輸液，以加強上腔靜脈回流；③靜脈注射麻黃素或去氧腎上腺素。如果靜脈注射不能保持血壓的穩定，可考慮升壓藥的持續靜脈滴注或泵注。④爭取儘早取出胎兒，以降解子宮對下腔靜脈的壓迫；⑤做好新生兒窘迫的搶救工作。
病例提供：p-s-q2003
病例整理：buyebo 平社強
圖文編輯：張建峰
嚴重低血壓和心動過緩是最常見的表現。有時會發生呼吸停止，原因是所以的呼吸肌全部麻痹或腦幹呼吸中樞被阻滯，所以這位患者只考慮平面過高。用布比卡因12mg患者平臥後加上仰臥位綜合症病人血壓下降較快，處理應該先按仰臥位綜合症處理。顯然布比卡因12mg劑量較大，剖宮產患者由於椎管內腔隙減小，所以局麻藥量應該減少1/3-2/3，布比卡因用到8-10mg。✎李小銳：
孕婦由於懷孕原因子宮壓迫椎管，造成腔隙變小，布比卡因我們習慣用7.5mg左右，以前也是用糖配重比重，近兩年來發現配成等比重平面更容易控制。但是尾端給藥為什麼會造成平面這麼高，也許確實存在粘連的情況，使局麻藥全部向上擴散廣泛，而尾骶部卻阻滯不全，以至於手術結束後患者能抬腿。
✎微風拂面2：
全脊麻應該不是，產婦神智清醒，術後下肢神經沒有阻滯，應該還是硬膜下阻滯可能性大，回抽有腦脊液不一定代表注入一定在蛛網膜下腔，可能在注藥時移動在硬膜下腔，或前一次手術時粘連，均可能注入硬膜下腔。
✎lr654321：
個人認為此患者的診斷：高平面脊麻+仰臥位低血壓綜合征1.排除：①全脊麻：全脊麻時除高位腰麻表現外，麻藥可上行入腦很快出現意識不清、呼吸停止甚至心跳驟停。平面過高僅是局麻藥阻滯外周高位脊神經並沒有腦幹腦室麻醉，由顱神經分佈的面部與脊神經分佈的頸部測試分界清楚。②硬膜下廣泛阻滯：多在用藥後至少5分鐘以上出現節段性阻滯，此例平面出現快，即使有硬膜下阻滯，也是部分麻藥在蛛網膜下腔，注入藥向兩處分配可能。
2.可能原因：①影響腰麻平面因素最重要是局麻藥劑量、比重、椎管形態及注藥時患者的體位元和注藥速度。雖注藥方向尾側，但女性髖部常比雙肩寬，側臥時脊柱水平常傾向於頭低位，且仰臥時L3最高，重比重液向低處移，經L2-3注藥，藥液沿脊柱的坡度向胸段移動，使平面升高，且注藥越快，麻醉範圍越廣。②孕婦生理特點使其麻藥需要量減少，如藥稍多即可能平面上升。剖宮產，建議術前問診平時臥睡情況。也可預防性左側墊高手術位。 布比卡因使脊髓及硬膜外血管收縮，加入麻黃堿並不能延長其作用時間。患者仰臥時脊神經前根高，後根低，重比重液運動阻滯稍慢，而局麻藥消退與阻滯順序相反，所以腿能動，而鎮痛較差。
專家精彩綜合分析
專家分析
✎黃紹強教授：
這個病例還沒有到全脊麻的程度，應該是一個異常廣泛的阻滯，與前次剖宮產椎管內麻醉沒有關係，椎管內麻醉最多造成硬膜外粘連，但不會影響以後局麻藥在蛛網膜下腔的擴散。本病例的原因是布比卡因的劑量明顯過大，剖宮產腰麻時布比卡因通常8-10mg就足夠達到T6至T4了，尤其是穿刺間隙選擇L2-3的話，用藥劑量應該比在L3-4間隙穿刺要小才對，12mg布比卡因阻滯到頸部並不罕見。至於手術後（腰麻給藥已是一個多小時後）患者阻滯平面上界仍然在T6，而腿已經可以活動了，可能的解釋是：脊柱生理性彎曲使平臥位時L3處在最高點，在L2-3間隙穿刺注藥，重比重局麻藥沿著脊柱生理性彎曲更多地向胸段擴散，而骶尾端局麻藥較少，因此消退也就比較快。
至於有戰友說可能是硬膜下阻滯，我認為不是。我們所說的局麻藥誤入硬膜下間隙造成異常廣泛的阻滯都是指本來要注射到硬膜外間隙的局麻藥劑量，而12mg布比卡因雖然用於腰麻劑量大了，但相對硬膜外給藥來說又遠遠小了，如果注射到硬膜下間隙，不會產生廣泛阻滯的。更重要的是，硬膜下阻滯雖然是節段性，但高平面出現晚，通常給藥後15分鐘甚至30分鐘才出現異常廣泛的阻滯，與本病例表現不同。所以應該不是硬膜下阻滯。
聲明：以上討論分析內容屬個人觀點，不代表新青年麻醉論壇。
✍ 知識小結
一．全脊髓麻醉：
全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滯劑量的局麻藥誤入蛛網膜下腔所引起。其主要特徵是注藥後迅速出現廣泛的感覺和運動神經阻滯，由於交感神經被阻滯，低血壓為最常見的表現。如果C3、C4和C5受累，可能出現膈肌麻痹，加上肋間肌也麻痹，可能導致呼吸衰竭甚至呼吸停止。隨著低血壓及缺氧，病人可能很快意識不清、昏迷。其臨床表現為硬膜外麻醉注藥後迅速出現（一般5分鐘內）意識不清、雙側瞳孔擴大固定、呼吸停止、肌無力、低血壓、心動過緩、甚至出現室性心律失常或心搏驟停。
1.預防：①正確操作，避免局麻藥注入蛛網膜下腔。注藥前回吸確認無腦脊液回流，緩慢注射及反復回吸；②強調採用試驗劑量（通常為2%利多卡因3-5ml），並且有足夠觀察時間（不短於5分鐘）；③如發生硬膜穿破建議改用其他麻醉方法。如繼續使用硬膜外腔阻滯，應嚴密監測並建議硬膜外腔少量分次給藥。
2.治療：全脊麻的處理原則是維持病人的迴圈和呼吸功能，只要迴圈和呼吸穩定，全脊麻可完全恢復，不留後遺症。治療包括①建立人工氣道和人工通氣；②靜脈輸液，使用血管活性藥物維持迴圈穩定；③如發生心搏驟停應立即施行心肺復蘇；④對患者進行嚴密監測直至神經阻滯症狀消失。
二．異常廣泛的阻滯：
局麻藥誤入硬膜和蛛網膜之間的間隙，即硬膜下間隙阻滯。由於硬膜下間隙為一潛在間隙，小量的局麻藥進入即可在其中廣泛彌散，出現異常的高平面阻滯，但起效比脊麻慢，因硬膜下間隙與顱內蛛網膜下腔不通，除非出現嚴重的缺氧，一般不至於引起意識消失。其臨床特徵為：延遲出現（10-15分鐘）的廣泛神經阻滯，阻滯範圍呈節段性，沒有意識消失和瞳孔的變化，症狀可不對稱分佈。發生原因為局麻藥誤入硬膜下間隙，患者可能並存的病理生理因素如妊娠、腹部巨大腫塊、老年動脈硬化、椎管狹窄等，致使潛在的硬膜外間隙容積減少。異常廣泛的阻滯治療處理原則同全脊麻。
三．仰臥位低血壓綜合征（SHS）：
平臥時妊娠子宮不同程度的壓迫下腔靜脈，也可能完全阻斷其回流，導致回心血量減少，心排血量下降，有50%產婦在產程內呈現有明顯的仰臥位低血壓綜合征。臨床表現為不同程度低血壓，心動過速，暈厥。這種改變可因麻醉後腹肌及子宮附屬韌帶的鬆弛導致妊娠子宮失去支撐而愈加明顯。同時平臥位時，下段主動脈也可承受程度不等的壓迫，導致子宮、胎盤血流灌注量減少，嚴重者甚至可能突然發生胎兒窒息或死亡。
1.預防措施：①剖宮產術前應常規仔細詢問產婦孕期體位喜好及改變體位後有何不適，如果患者訴不能平臥，尤其是胎兒較大、雙胎、肥胖產婦、無力型產婦，這類患者應引起高度警惕，積極預防仰臥位綜合征的發生；②注射麻醉藥物同時可快速輸注晶體液膠體液以擴充血容量（同步擴容），必要時可以在腰麻注藥後立即靜脈注射麻黃堿10mg或去氧腎上腺素50ug以預防低血壓；③局麻藥注入後，將手術床轉向左側傾斜20°～30°，減輕子宮對下腔靜脈的壓迫。將子宮推向左側和仰臥位改為側臥位時，心排血量可增加22%，解除對下腔靜脈的壓迫，症狀可緩解。
2.治療：一旦發生仰臥位低血壓綜合征，採用下列措施：①面罩吸氧，加強監測；②加快輸液速度，如果系下肢輸液者，立即改經上肢靜脈輸液，以加強上腔靜脈回流；③靜脈注射麻黃素或去氧腎上腺素。如果靜脈注射不能保持血壓的穩定，可考慮升壓藥的持續靜脈滴注或泵注。④爭取儘早取出胎兒，以降解子宮對下腔靜脈的壓迫；⑤做好新生兒窘迫的搶救工作。
病例提供：p-s-q2003
病例整理：buyebo 平社強
圖文編輯：張建峰