萬萬沒想到，穩定性冠心病還可以這麼治！
正確診斷、科學評估、控制危險因素、綜合藥物治療、必要的血運重建及合理的康復治療是對穩定性冠心病患者實施綜合干預的關鍵。
來源｜醫學界心血管頻道
2013年歐洲心臟病學會（ESC）對穩定性冠心病（SCAD）指南做出更新，
7月14日，“醫聊圈”特邀請到山東省立醫院宋尚明教授從“穩定性冠心病的危險評估、干預措施以及藥物治療”等方面，全方位解讀穩定性冠心病的綜合管理策略。
圖1，廣泛存在的冠脈微血管病變
如何對SCAD進行干預？
新指南強調穩定性冠心病的處理策略應突出生活方式干預、健康教育和危險因素控制，還需要遵循指南內藥物治療，預防心肌梗死，降低死亡風險。緩解症狀及預防心血管事件是穩定性冠心病患者接受藥物治療的兩個主要目的。
圖2，（備註：* 資料針對糖尿病患者）
“心主血脈” ——中西醫結合治療冠心病療效顯著
西藥強調更有針對性的治療，靶目標明確，起效迅速；中醫藥治療則是多層次、多靶點的整體綜合調理。中西醫結合治療，能夠取長補短，優勢互補。臨床大量實驗研究表明以麝香保心丸為代表的心血管中成藥具有芳香溫通、益氣強心，主要作用於“脈”，即注重血管的整體保護。
研究表明，在冠心病常規治療基礎上加用麝香保心丸可進一步改善血管內皮功能，同時也可以促進治療性血管新生。
圖3，研究結果
另有相關研究證實，麝香保心丸可以明顯改善臨床症狀、心電圖症狀，效果與硝酸酯類藥物相當，但其所致的頭痛、面紅等不良反應顯著低於硝酸酯類，
圖4，研究結果
除此之外，研究顯示，麝香保心丸能顯著降低PCI術後心血管剩餘風險，並可以明顯改善冠心病心衰患者的心功能，且未發現與藥物相關的不良反應。長期服用麝香保心丸（至少6個月）可明顯減少臨床事件的發生，心絞痛發作次數明顯減少，不良反應輕微。
答疑解惑
站友：如果心率控制不好用BB，心率降下來可以停用嗎？
宋教授：應用β-受體阻滯劑將心率控制在60次/分左右，只要患者病情穩定，對於藥物可以耐受，不建議停藥，長期應用並保持一個穩定的心率。這對於病情長期的緩解和預後改善是有直接的幫助，所以說將心率控制在我們的目標值並且沒有藥物的不良反應，就要堅持長期服用。
站友：如果沒有禁忌證，是不是所有冠心病患者都需要長期或終身服用阿司匹林、他汀類？
宋教授：目前來看只要沒有禁忌證，並且這兩種藥物都可以耐受，阿司匹林和他汀都要長期服用；阿司匹林劑量比較固定，他汀類藥物根據患者病情和基礎血脂情況，將低密度脂蛋白控制在1.8 mmol/L以下，並且最好長期保持這麼一個狀態，在用藥將血脂控制好的前提下，一般可以考慮把藥物的劑量稍微做一些調整，適當減量，但是不宜停藥，並且在減量後的一個月左右複查血脂，如果血脂有明顯的反彈，我們需要將劑量恢復到原量。
站友：血管堵塞70%，能否通過藥物進行治療，與PCI有區別嗎？
宋教授：首先要區分70%以上的狹窄是血管的哪一個部位。如果是左主幹，那麼介入治療和藥物治療是有明顯差別的，因為左主幹70%以上的狹窄是一個很重的狹窄，並且是一個很高危的患者，那麼介入治療對TA來說是一個必選項而不是單純的藥物治療；如果狹窄在右前降支，這是最主要的一個分支血管，並且前降支相對還比較粗大的話，那麼介入治療也是十分重要的選擇，不能單純依賴藥物治療；如果狹窄的部分在迴旋支中遠段、前降支的中遠段或者在右冠的非關鍵部位，那麼完全可以單純用藥物治療進行干預，對這些患者而言，可以進行適當的隨訪，不一定要考慮做介入治療，所以70%的狹窄要根據不同的情況進行區別對待。
站友：CCB藥物什麼時候用？
宋教授：目前來看CCB對於冠心病患者的主要作用是改善症狀，β受體阻滯劑這樣一線藥物可以降低死亡率、改善遠期預後。用到量以後如果病情還不能有效控制或者有應用β受體阻滯劑的禁忌證，並且用硝酸酯類效果也不理想，可以考慮硝酸酯類和鈣拮抗劑同時並用，這時鈣拮抗劑可以起到比較好的降壓效果；如果患者既有高血壓又有冠心病，選擇鈣拮抗劑有一舉兩得的作用，控制好血壓的同時還可以減少缺血的發作，對這些人群的應用相對高一些。但是鈣拮抗劑，一般對患者的死亡和遠期預後沒有直接改善作用。
站友：麝香保心丸長期吃會耐受嗎？影響舌下含服，緩解心絞痛嗎？
宋教授：目前從麝香保心丸的治療機制和既往的病史資料來看，其長期服用不存在耐藥的問題，耐藥問題對於冠心病患者來講主要還是指硝酸酯類藥物，其作用的特點和代謝的基本規律決定了這些藥物長期、大量、連續使用時，有可能會帶來療效的降低或耐藥性的提高，所以對於這些藥物我們應該有一個合適的選擇。但麝香保心丸不存在這樣的問題，對於那些應用麝香保心丸，特別是應用以後臨床效果比較確切的患者，我們還是推薦長期服用的。
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只要患者病情穩定，對於藥物可以耐受，不建議停藥，長期應用並保持一個穩定的心率。這對於病情長期的緩解和預後改善是有直接的幫助，所以說將心率控制在我們的目標值並且沒有藥物的不良反應，就要堅持長期服用。站友：如果沒有禁忌證，是不是所有冠心病患者都需要長期或終身服用阿司匹林、他汀類？
宋教授：目前來看只要沒有禁忌證，並且這兩種藥物都可以耐受，阿司匹林和他汀都要長期服用；阿司匹林劑量比較固定，他汀類藥物根據患者病情和基礎血脂情況，將低密度脂蛋白控制在1.8 mmol/L以下，並且最好長期保持這麼一個狀態，在用藥將血脂控制好的前提下，一般可以考慮把藥物的劑量稍微做一些調整，適當減量，但是不宜停藥，並且在減量後的一個月左右複查血脂，如果血脂有明顯的反彈，我們需要將劑量恢復到原量。
站友：血管堵塞70%，能否通過藥物進行治療，與PCI有區別嗎？
宋教授：首先要區分70%以上的狹窄是血管的哪一個部位。如果是左主幹，那麼介入治療和藥物治療是有明顯差別的，因為左主幹70%以上的狹窄是一個很重的狹窄，並且是一個很高危的患者，那麼介入治療對TA來說是一個必選項而不是單純的藥物治療；如果狹窄在右前降支，這是最主要的一個分支血管，並且前降支相對還比較粗大的話，那麼介入治療也是十分重要的選擇，不能單純依賴藥物治療；如果狹窄的部分在迴旋支中遠段、前降支的中遠段或者在右冠的非關鍵部位，那麼完全可以單純用藥物治療進行干預，對這些患者而言，可以進行適當的隨訪，不一定要考慮做介入治療，所以70%的狹窄要根據不同的情況進行區別對待。
站友：CCB藥物什麼時候用？
宋教授：目前來看CCB對於冠心病患者的主要作用是改善症狀，β受體阻滯劑這樣一線藥物可以降低死亡率、改善遠期預後。用到量以後如果病情還不能有效控制或者有應用β受體阻滯劑的禁忌證，並且用硝酸酯類效果也不理想，可以考慮硝酸酯類和鈣拮抗劑同時並用，這時鈣拮抗劑可以起到比較好的降壓效果；如果患者既有高血壓又有冠心病，選擇鈣拮抗劑有一舉兩得的作用，控制好血壓的同時還可以減少缺血的發作，對這些人群的應用相對高一些。但是鈣拮抗劑，一般對患者的死亡和遠期預後沒有直接改善作用。
站友：麝香保心丸長期吃會耐受嗎？影響舌下含服，緩解心絞痛嗎？
宋教授：目前從麝香保心丸的治療機制和既往的病史資料來看，其長期服用不存在耐藥的問題，耐藥問題對於冠心病患者來講主要還是指硝酸酯類藥物，其作用的特點和代謝的基本規律決定了這些藥物長期、大量、連續使用時，有可能會帶來療效的降低或耐藥性的提高，所以對於這些藥物我們應該有一個合適的選擇。但麝香保心丸不存在這樣的問題，對於那些應用麝香保心丸，特別是應用以後臨床效果比較確切的患者，我們還是推薦長期服用的。
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