腹腔鏡下女性盆腔臟器脫垂手術方式及發展現狀

分類＼健康
時間＼2017-08-14

【編者按】隨著女性盆腔臟器脫垂發病率的上升以及廣大女性對高生活品質的追求，各種盆底修復重建手術蓬勃開展，手術方式包括有自體組織修復、網片添加修補術、腹腔鏡懸吊手術等。

在2017海上婦產科醫師論壇上，中國婦產科線上採訪到美國婦科腹腔鏡手術協會(AAGL)主席C.Y. Liu教授，C.Y. Liu教授就腹腔鏡Burch術和尿道中段懸吊帶（MUS）術的差異、腹腔鏡下治療女性盆腔臟器脫垂（POP）的手術方式及腹腔鏡下腸道損傷修補術需要注意的問題等方面做了詳細的講解。整理內容如下：

【專家簡介】C.Y. Liu, MD,the past President of American Association of Gynecological Laparoscopists，Board certified by American Board of Obstetrics and Gynecology, Fellow, American College of Obstetricians and Gynecologists. He is world renowned as a pioneer and leader in the field of advanced gynecological endoscopic surgery. He has developed several laparoscopic surgical procedures including laparoscopic bladder neck suspension (Burch Colposuspension) and suburethral sling procedure for the treatment of urinary incontinence, laparoscopic paravaginal repair (bladder tuck) for cystocele (bladder bulging into vagina), laparoscopic repair of enterocele (small bowel bulging into the vagina), and vaginal vault suspension for vaginal and uterine prolapse (vaginal bulging and dropping of uterus and cervix).

1、中國婦產科線上：非常感謝劉教授在本屆海上婦產科醫師論壇上接受中國婦產科線上的採訪。壓力性尿失禁(SUI)是中老年婦女的常見病，治療尿失禁的方法也很多，腹腔鏡Burch術和尿道中段懸吊帶（MUS）術相比，在適應症、療效、操作及併發症等方面有哪些差異？您認為應該如何選擇手術方案？

C.Y. Liu教授：腹腔鏡Burch術和尿道中段懸吊帶（MUS）術相比效果基本相同。

相對來說，尿道中段懸吊帶（MUS）術技術上比較簡單，現在有一部分醫生對腹腔鏡下的縫合、打結不夠熟練，導致手術時間較長，我從1990年開始做腹腔鏡Burch術，我們的團隊手術操作熟練，可以在很短的時間內完成手術，但其中有許多要點必須清楚。通常Burch術要放四根縫線，上面兩根線在尿道與膀胱交界處，另兩根線放置在尿道中段，打結的時候一定要先打結上面的兩根縫線，

下面兩根線打結時要和尿道中段懸吊術一樣很松，如果這兩根縫線打結的時候太緊，就會導致患者術後排尿困難。如果腹腔鏡下盆底手術做的數量多，就會很熟練，要是同時必須要做腹腔鏡下陰☆禁☆道旁缺陷修補手術時，可以同時行Burch術；如果患者無陰☆禁☆道旁缺陷，醫生對恥骨後間隙的結構不很熟悉的話，那麼就直接行尿道中段懸吊術。尿道中段懸吊術的弊端是：1）必須應用網片，

費用高，術後可發生腐蝕、暴漏等併發症。而且病人必要負擔高額的醫療費用，這種手術方式在美國較多。2）美國醫生對腹腔鏡下的縫合、打結不是非常熟練，但中國醫生腹腔鏡技術高，操作熟練，因此，對於腹腔鏡操作熟練的醫生，可以做Burch術，費用低，耗時短，不必擔心網片植入的併發症。腹腔鏡操作不熟練的醫生，做尿道中段懸吊術，費用較高，而且會有發生網片植入併發症可能。

如果患者同時有合併ISD，尿失禁嚴重，Burch術中中斷的打結要稍緊一些，如果為單純的壓力性尿失禁，就不需要緊，因此要掌握好尺度。尿道中段懸吊術比較容易學，據統計，腹腔鏡Burch術和尿道中段懸吊帶（MUS）術手術對壓力性的尿失禁的效果相同。

2、中國婦產科線上：腹腔鏡下治療女性盆腔臟器脫垂（POP）有哪些手術方法？如何最大限度減少併發症，並提高治療效果？

C.Y. Liu教授：一般來講，腹腔鏡下治療女性盆腔臟器脫垂（POP）有三種手術方法，最重要的手術部分是必要把陰☆禁☆道頂端懸吊到坐骨棘水準：第一種方法，宮骶骨韌帶懸吊術；第二種方法，骶棘韌帶懸吊術；第三種方法，陰☆禁☆道骶骨固定術。我從1991年開始做腹腔鏡下宮骶韌帶懸吊術，同時也做腹腔鏡下懸吊術，由於要先分離暴露出，腹腔鏡下骶棘韌帶懸吊術耗時較長，骶棘韌帶距離血管和神經較近，縫合時容易損傷要是有時線縫的太高可以導致患者術後遺留坐骨神經痛，這就要又要拆除縫線才能解放神經痛。所以在1990年初期，我做了7例腹腔鏡下骶棘韌帶懸吊術就放棄了。腹腔鏡下宮骶韌帶懸吊術耗時較短，效果也很好，可以很好地把陰☆禁☆道頂端懸吊到坐骨棘的水準。腹腔鏡下陰☆禁☆道骶骨固定術需要用網片，植入的網片屬於異物，有一定的併發症。我遇見過一位患者，術後7年才出現問題，因此，以我的經驗來講，最好行腹腔鏡下宮底韌帶懸吊術。現在，我在國內正在推廣這項技術，在不同的地方開辦學習班，把解剖和原理講解清楚，再讓學員觀摩手術，每個講習班大概三天時間，學員回去後就可以開展手術。女性盆底臟器脫垂手術，很重要就是要把腸疝診斷出來，如果術前腸疝未明確診斷，就沒辦法進行修補，手術一定會失敗。盆底臟器脫垂手術中，可以利用陰☆禁☆道探針放在陰☆禁☆道裡,然後把小的腸疝用內視鏡來診斷清楚，這是內鏡手術的優勢，不會漏診。如果手術不修補腸疝，單純修補陰☆禁☆道前後壁和陰☆禁☆道的頂端，術後復發率很高。在盆底臟器脫垂手術方面，我的經驗就是最好不用補片，尤其是陰☆禁☆道內植入網片，併發症很高，容易發生醫療糾紛，現在美國很少進行這樣的手術。陰☆禁☆道是有菌環境，放置網片後容易感染，即使不感染，網片放置久了都會縮短，患者會感到疼痛等不適，雖然臟器脫垂得以矯正，也沒有肉眼看到的併發症，但患者疼痛，臨床上很難處理。，如果可以用患者自身組織進行修補，那是最好的。但如果患者有嚴重的盆腔臟器脫垂，手術後又有嚴重複發，在這種情況下就是需要植入網片，要植入網片最好採取腹腔鏡手術，由於腹腔鏡手術不需要通過陰☆禁☆道, 網片受到感染的機會就很少。要做腹腔鏡下宮底韌帶懸吊術前一定要先找到盆腔內的筋膜，尋找到破損部位，用不可吸收線縫合這些破損的筋膜,重整陰☆禁☆道筋膜的完整性,然後再把陰☆禁☆道的頂端懸調到宮底韌帶在坐骨棘的水準。其實，沒有一種手術方式是簡單的，任何手術都需要有一定的解剖生理學基礎，再加上一定的臨床經驗。我在國內看到有把陰☆禁☆道懸吊到腹腔前壁或者利用圓韌帶進行懸吊，這些醫師就是缺乏基本的臨床知識，一味的模仿別人。一定要搞明白每一種手術這樣做的原因，以及這樣做是不是合理。比如來說圓韌帶的結構大部分就是平滑肌組織，缺乏一定的彈性與韌性，利用圓韌帶進行懸吊，當然會失敗，因此，進行懸吊的組織一定是要有強壯的筋膜。

3、中國婦產科線上：對於腹腔鏡下腸道損傷修補術需要注意的問題嗎？

C.Y. Liu教授：腹腔鏡下腸道損傷修補術如果是小腸損傷的話，需要非常小心，因為小腸管腔細，縫合時如果過緊，腸腔縮小，腸蠕動時壓力大，縫合部位容易發生破裂。因此，一旦發生小腸損傷，我會延長臍部切口，把小腸拉到外面，在直視下橫行縫合，縫合完再放入腹腔，這樣的話可以看清管腔；如果結腸、直腸等大腸損傷，由於管腔大，可以在腹腔鏡下縫合，用可吸收線縫兩層，有些人縫合三層，第三層是用不可吸收的線，可是要是傷口一旦感染，不可吸收縫線屬於異物，就必須要取出這些不可吸收的線。利用可吸收線縫合，一般不會發生問題。另外，縫合後一定要進行檢查縫好的的傷口,這個傷口一定不能漏水和漏氣的，肛門注入氣體時也不會漏氣，從肛門口打進美蘭液,修補的傷口在肛管,直腸,和大腸都不會有漏出才能說明修補的完美。

腹腔鏡下治療女性盆腔臟器脫垂（POP）有三種手術方法，最重要的手術部分是必要把陰☆禁☆道頂端懸吊到坐骨棘水準：第一種方法，宮骶骨韌帶懸吊術；第二種方法，骶棘韌帶懸吊術；第三種方法，陰☆禁☆道骶骨固定術。我從1991年開始做腹腔鏡下宮骶韌帶懸吊術，同時也做腹腔鏡下懸吊術，由於要先分離暴露出，腹腔鏡下骶棘韌帶懸吊術耗時較長，骶棘韌帶距離血管和神經較近，縫合時容易損傷要是有時線縫的太高可以導致患者術後遺留坐骨神經痛，這就要又要拆除縫線才能解放神經痛。所以在1990年初期，我做了7例腹腔鏡下骶棘韌帶懸吊術就放棄了。腹腔鏡下宮骶韌帶懸吊術耗時較短，效果也很好，可以很好地把陰☆禁☆道頂端懸吊到坐骨棘的水準。腹腔鏡下陰☆禁☆道骶骨固定術需要用網片，植入的網片屬於異物，有一定的併發症。我遇見過一位患者，術後7年才出現問題，因此，以我的經驗來講，最好行腹腔鏡下宮底韌帶懸吊術。現在，我在國內正在推廣這項技術，在不同的地方開辦學習班，把解剖和原理講解清楚，再讓學員觀摩手術，每個講習班大概三天時間，學員回去後就可以開展手術。女性盆底臟器脫垂手術，很重要就是要把腸疝診斷出來，如果術前腸疝未明確診斷，就沒辦法進行修補，手術一定會失敗。盆底臟器脫垂手術中，可以利用陰☆禁☆道探針放在陰☆禁☆道裡,然後把小的腸疝用內視鏡來診斷清楚，這是內鏡手術的優勢，不會漏診。如果手術不修補腸疝，單純修補陰☆禁☆道前後壁和陰☆禁☆道的頂端，術後復發率很高。在盆底臟器脫垂手術方面，我的經驗就是最好不用補片，尤其是陰☆禁☆道內植入網片，併發症很高，容易發生醫療糾紛，現在美國很少進行這樣的手術。陰☆禁☆道是有菌環境，放置網片後容易感染，即使不感染，網片放置久了都會縮短，患者會感到疼痛等不適，雖然臟器脫垂得以矯正，也沒有肉眼看到的併發症，但患者疼痛，臨床上很難處理。，如果可以用患者自身組織進行修補，那是最好的。但如果患者有嚴重的盆腔臟器脫垂，手術後又有嚴重複發，在這種情況下就是需要植入網片，要植入網片最好採取腹腔鏡手術，由於腹腔鏡手術不需要通過陰☆禁☆道, 網片受到感染的機會就很少。要做腹腔鏡下宮底韌帶懸吊術前一定要先找到盆腔內的筋膜，尋找到破損部位，用不可吸收線縫合這些破損的筋膜,重整陰☆禁☆道筋膜的完整性,然後再把陰☆禁☆道的頂端懸調到宮底韌帶在坐骨棘的水準。其實，沒有一種手術方式是簡單的，任何手術都需要有一定的解剖生理學基礎，再加上一定的臨床經驗。我在國內看到有把陰☆禁☆道懸吊到腹腔前壁或者利用圓韌帶進行懸吊，這些醫師就是缺乏基本的臨床知識，一味的模仿別人。一定要搞明白每一種手術這樣做的原因，以及這樣做是不是合理。比如來說圓韌帶的結構大部分就是平滑肌組織，缺乏一定的彈性與韌性，利用圓韌帶進行懸吊，當然會失敗，因此，進行懸吊的組織一定是要有強壯的筋膜。

3、中國婦產科線上：對於腹腔鏡下腸道損傷修補術需要注意的問題嗎？