蘇州建立“兩制一體”的醫療保障體系

作者劉允海 《中國醫療保險》雜誌社

蘇州醫保能贏得百姓的交口稱讚，

說到底還是防風險能力強，能為老百姓排憂解難。而保障能力的增強又得益於體制機制的創新和資源的整合。基本醫療保險與醫療救助的“兩制一體”和保費補助、即時救助、年度救助的“三助接力”，就是蘇州整合資源、創新體制機制的成果。

2008年初，蘇州市人民政府發佈《蘇州市區社會醫療救助辦法》(蘇府[2008]1號)，從4月實施。這個檔實現了“五個明確”：

(1)明確了管理體制，

即由人社部門紮口管理原由民政、衛生、總工會、殘聯等部門分頭管理的醫療救助，負責醫療救助的組織和待遇實施。

(2)明確規定一體化醫療救助的主要對象包括兩方面人員：一方面是低保人員、低保邊緣人員、三無人員、五保人員、重度殘疾人員、特困職工等6類人員;另一方面是全體參保人員中醫療費用自負過重的重特大疾病患者和市政府確定的其他救助物件。

(3)明確規定了一體化醫療救助體系中其他相關部門的職責，

即民政部門和總工會負責對上述6類救助物件進行審批、發證、年審工作，及時調整本人和家庭情況發生變化的救助物件，並定期向社保部門提供新增救助物件名單及其基本情況;殘聯牽頭負責對重度殘疾人進行勞動能力鑒定;衛生部門負責對醫療服務行為進行監督和醫療救助公惠醫療機構的認定;財政部門負責年度救助資金的預算和使用監管。

(4)明確規定救助對象在享受基本醫療保險的基礎上，再享受社會醫療救助，形成“雙制”保障線。落實“雙制”的具體辦法是保費補助、即時救助、年度救助“三助接力”，貫穿於救助物件從參保繳費、就醫治療到困難救助的全過程。其中，保費補助是指6類救助物件參加居民醫保時，其個人應繳納的醫保費由財政全額補助;即時救助是指6類救助物件在享受基本醫療保險待遇的基礎上，

在定點醫療機構看病時還可以享受多項救助，包括免收普通門診掛號費、診療費，門診費用自負部分在2000元以內的享受70%的救助，住院起付線費用全額救助，其餘自負部分享受70%的救助，超出封頂線以上部分給予95%的救助等;年度救助是指個人年度自負醫療費用超過一定數額、負擔過重的參保人員，在每年年初享受年度救助。

(5)明確規定醫療救助卡與社會保障卡合二為一，

救助物件統一使用社保卡，可方便地在公惠醫療機構享受醫療保險和醫療救助兩項待遇，減輕了醫療費用墊付壓力。

“兩制一體”和“三助接力”的醫療保障底線在當年就取得顯著效果。市社保中心的統計顯示，保費補助方面，市財政當年撥出632.67萬元，為13155名特困居民提供了全額參保補助，實現了全員應保盡保;即時救助方面，市社保中心當年為34000人次在定點醫療機構直接結付醫療費用586萬元，救助物件個人實際負擔平均降至8.3%;年度救助方面，當年自負費用超過5000元的救助物件共有5840人，市社保中心依據其個人和家庭經濟狀況，將年度救助標準分為36個檔次，分別給予800元至2萬元不等的年度救助，通過銀行存款單的形式共發放年度救助資金1124萬元，圓滿實現了應助盡助，一人不漏。

從2008-2012年的5年間，“兩制一體”和“三助接力”的保障底線共為69775人次特困居民提供了全額參保補助，特困居民參保率達100%;共為39萬人次在定點醫院直接結付“即時救助金”18540萬元，被救助人員的實際負擔降至7.72%;累計為5.12萬人次提供年度救助，有效化解了他們因病致貧、返貧風險。在實現應保盡保、應助盡助的同時，醫保基金年年略有結餘，成為百姓信賴、政府放心的民生保障線。2008年底，在一年一度的10萬市民評選蘇州十大亮點活動中，“兩制一體”以99.6%的得票率被評為2008年度亮點之一，並榮獲江蘇省人社系統2008年度開拓創新獎。

救助物件個人實際負擔平均降至8.3%;年度救助方面，當年自負費用超過5000元的救助物件共有5840人，市社保中心依據其個人和家庭經濟狀況，將年度救助標準分為36個檔次，分別給予800元至2萬元不等的年度救助，通過銀行存款單的形式共發放年度救助資金1124萬元，圓滿實現了應助盡助，一人不漏。

從2008-2012年的5年間，“兩制一體”和“三助接力”的保障底線共為69775人次特困居民提供了全額參保補助，特困居民參保率達100%;共為39萬人次在定點醫院直接結付“即時救助金”18540萬元，被救助人員的實際負擔降至7.72%;累計為5.12萬人次提供年度救助，有效化解了他們因病致貧、返貧風險。在實現應保盡保、應助盡助的同時，醫保基金年年略有結餘，成為百姓信賴、政府放心的民生保障線。2008年底，在一年一度的10萬市民評選蘇州十大亮點活動中，“兩制一體”以99.6%的得票率被評為2008年度亮點之一，並榮獲江蘇省人社系統2008年度開拓創新獎。