ICU患者澱粉酶和脂肪酶升高:是胰腺炎嗎?(2)
張長春,解放軍306醫院,ICU,資料匯總
重症行者翻譯組 姚雯ICU患者澱粉酶和脂肪酶升高:是胰腺炎嗎?(2)3.2.3 ICU中無症狀胰酶水準升高但患者無胰腺炎的臨床意義 在一項對收住入ICU大於72小時的245名非胰腺炎危重患者的前瞻性研究中,
3.2.4 應該對無症狀高澱粉酶血症和高脂肪酶血症患者進行影像學檢查嗎?
Manjuck等人發現這些患者中僅有少部分人有胰腺炎的影像學證據。表現為胰腺炎的影像結果常常與脂肪酶極度升高有關。有研究顯示ICU患者胰腺影像學結果陽性者死亡率增加。
在另一項研究中,為了明確胰腺的損傷程度,研究者對無症狀的澱粉酶和胰酶水準升高的患者進行了磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查。該研究在24月內連續納入了由於多種原因進行MRCP檢查的633名患者。
這些患者中有54人為無症狀澱粉酶和/或脂肪酶非特異性升高(大於正常值上限3倍)。有意思的是,這54人中43%的患者(23/54)MRCP並未發現異常,而在剩下57%的患者(31/54)中發現了不同程度的胰腺異常。上述54人中有19%(10/54)的患者發現有胰腺分裂,而17%(9/54)的患者則發現有慢性胰腺炎。這些患者中未發現提示急性胰腺炎的影像學改變。
該研究中的觀察結果並未對這一令人困惑的現象進行闡述,
3.3. ICU中可導致患者發生真正的急性胰腺炎和高胰酶血症的疾病 患者因不同疾病住進了ICU,而患者接著會由於這些疾病的併發症而發生真正的急性胰腺炎。3.4. 缺血性胰腺炎缺血是急性胰腺炎明確的病因之一。缺血既可能導致胰腺炎惡化,使輕型胰腺炎進展為重型,也可能原發性地誘發胰腺炎。
一項在100名外科ICU患者中進行的研究表明,大約有15%的患者會發生高鈣血症。而在燒傷科ICU的患者中,低鈣血症和高鈣血症均有報導。有病例報導稱急性胰腺炎是高鈣血症患者首要的臨床表現ICU中的患者常不能對其疼痛症狀進行表述,對此類有高鈣血症的患者應常規定期檢查脂肪酶/澱粉酶。
3.6.糖尿病酮症酸中毒(DKA)真正的急性胰腺炎可能是收住入ICU進行相關治療DKA患者的一種併發症(原因如前所述)。3.7.機械通氣根據文獻中報導的接受機械通氣患者可能發生的幾種胃腸道併發症,已有人對無症狀伴有脂肪酶升高的急性胰腺炎進行了報導。這可能是機械通氣的直接作用,或者是患者本身危重病的結果。研究者提出關於這些患者急性胰腺炎的發生機制有一種可能是:機械通氣增加了胸膜腔內壓,減少了靜脈回流,從而導致內臟相對缺血。3.8.ICU中使用的藥物 ICU中許多藥物都有可能導致急性胰腺炎。除非臨床醫生高度懷疑是藥物誘導的急性胰腺炎,否則該診斷常會被遺漏。有幾種藥物可能會導致急性胰腺炎(表2)。ICU中導致急性胰腺炎最常見的幾種藥物是硫唑嘌呤、巰嘌呤和去羥肌苷。丙泊酚是ICU中一種很常用的鎮靜藥物,有報導稱其可以導致急性胰腺炎,因其可引起劑量相關高甘油三酯血症,這也是急性胰腺炎一種獨立的特殊發病機制。對此類患者血漿甘油三酯的濃度應該進行常規監測,如果發現患者有高甘油三酯血症,選擇替代的鎮靜策略就很關鍵了。有報導稱用於治療低血壓的血管收縮藥可能導致急性胰腺炎,因其可引起內臟缺血(見表1)。3.9.造影劑誘發的急性胰腺炎 ICU中患者常常需要進行不同的對比劑增強成像檢查。據有幾篇報導稱,釓可誘導胰腺炎的發生或者加重先前已經存在的胰腺炎。然而,這一結論目前尚有爭議,因為動物實驗得出的結論是氯化釓可以減輕酒精所誘導的胰腺微循環和形態學的損傷。最近發表的一項研究報導稱反復發作的急性胰腺炎可能是由再次注射了一種叫做泛影葡胺的磁共振成像造影劑所誘發。4. 結論總之,臨床醫生應該認識到對於ICU患者而言,單純只有脂肪酶和/或澱粉酶升高,並不能說患者有急性胰腺炎。因此,沒有必要對患有非胰腺疾病的患者常規進行澱粉酶或脂肪酶的檢查。同時,ICU中有許多氣管插管和接受鎮靜治療的患者,這些患者並不能給我們提供相關的臨床資訊,對他們應在特定的情況下才可懷疑有急性胰腺炎並進行相關檢查。
一項在100名外科ICU患者中進行的研究表明,大約有15%的患者會發生高鈣血症。而在燒傷科ICU的患者中,低鈣血症和高鈣血症均有報導。有病例報導稱急性胰腺炎是高鈣血症患者首要的臨床表現ICU中的患者常不能對其疼痛症狀進行表述,對此類有高鈣血症的患者應常規定期檢查脂肪酶/澱粉酶。
3.6.糖尿病酮症酸中毒(DKA)真正的急性胰腺炎可能是收住入ICU進行相關治療DKA患者的一種併發症(原因如前所述)。3.7.機械通氣根據文獻中報導的接受機械通氣患者可能發生的幾種胃腸道併發症,已有人對無症狀伴有脂肪酶升高的急性胰腺炎進行了報導。這可能是機械通氣的直接作用,或者是患者本身危重病的結果。研究者提出關於這些患者急性胰腺炎的發生機制有一種可能是:機械通氣增加了胸膜腔內壓,減少了靜脈回流,從而導致內臟相對缺血。3.8.ICU中使用的藥物 ICU中許多藥物都有可能導致急性胰腺炎。除非臨床醫生高度懷疑是藥物誘導的急性胰腺炎,否則該診斷常會被遺漏。有幾種藥物可能會導致急性胰腺炎(表2)。ICU中導致急性胰腺炎最常見的幾種藥物是硫唑嘌呤、巰嘌呤和去羥肌苷。丙泊酚是ICU中一種很常用的鎮靜藥物,有報導稱其可以導致急性胰腺炎,因其可引起劑量相關高甘油三酯血症,這也是急性胰腺炎一種獨立的特殊發病機制。對此類患者血漿甘油三酯的濃度應該進行常規監測,如果發現患者有高甘油三酯血症,選擇替代的鎮靜策略就很關鍵了。有報導稱用於治療低血壓的血管收縮藥可能導致急性胰腺炎,因其可引起內臟缺血(見表1)。3.9.造影劑誘發的急性胰腺炎 ICU中患者常常需要進行不同的對比劑增強成像檢查。據有幾篇報導稱,釓可誘導胰腺炎的發生或者加重先前已經存在的胰腺炎。然而,這一結論目前尚有爭議,因為動物實驗得出的結論是氯化釓可以減輕酒精所誘導的胰腺微循環和形態學的損傷。最近發表的一項研究報導稱反復發作的急性胰腺炎可能是由再次注射了一種叫做泛影葡胺的磁共振成像造影劑所誘發。4. 結論總之,臨床醫生應該認識到對於ICU患者而言,單純只有脂肪酶和/或澱粉酶升高,並不能說患者有急性胰腺炎。因此,沒有必要對患有非胰腺疾病的患者常規進行澱粉酶或脂肪酶的檢查。同時,ICU中有許多氣管插管和接受鎮靜治療的患者,這些患者並不能給我們提供相關的臨床資訊,對他們應在特定的情況下才可懷疑有急性胰腺炎並進行相關檢查。