CTS2017：鐘南山院士慢阻肺COPD的早期診斷治療！
由中華醫學會、中華醫學會呼吸病學分會主辦的中華醫學會呼吸病學年會-2017（第十八次全國呼吸病學學術會議）（CTS）於2017年9月21日在福建省福州市海峽國際會展中心召開。
9月22日，廣州呼吸疾病研究所、呼吸疾病國家重點實驗室鐘南山院士就《慢性阻塞性肺疾病的早期診治》進行了精彩的報告。主要內容如下。
2017年《柳葉刀呼吸雜誌》新發表的資料顯示，2015年，在全球有約320萬人死於慢阻肺，較1990年增加了11.6%。而2015年各國每100 000人次慢阻肺的傷殘調整壽命年（DALY）分佈資料顯示，印度DALY最高，其次是中國與南非等國。
所以我們現在關注的是，如何提高慢阻肺的診治水準，尤其是在中國。
首先，要關注慢阻肺早期病變
從全球來說，慢阻肺Ⅰ-Ⅱ期占比較高，中國慢阻肺Ⅰ-Ⅱ期占比為70.7%，美國Ⅰ-Ⅱ期占比為76%，而在我國對Ⅰ-Ⅱ期慢阻肺重視不足。
慢阻肺症狀的出現和肺功能下降並不一致。一般在肺功能明顯下降時（FEV1≤50%）才出現症狀，所以在慢阻肺患者出現症狀時，肺功能已經比較差了。NEJM在2004年發表的一篇文章顯示，慢阻肺0-1級患者就已經出現氣道管壁增厚。
從Lightab光學相干成像（OCT）系統中可以看到，在早期慢阻肺患者中，肺功能沒有變化，但實際上外周小氣道已經發生病變，這是慢阻肺的第一個特點。第二個特點是：越是在慢阻肺早期，
第二，慢阻肺的早期診斷
2017 GOLD對慢阻肺的定義是，任何存在呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰並伴有/或伴有危險因素暴露史的患者，都應考慮慢阻肺的診斷。確診需要通過肺通氣功能檢測（吸入支氣管舒張劑後FEV1/FVC＜0.70）。但我們認為在整個描述過程中並沒有體現病理結構，換句話說，GOLD對慢阻肺的定義是把症狀和危險因素放在一起，
若患者出現慢阻肺症狀才診斷為慢阻肺時，會不會太晚了？
既往的流調顯示，在所有被診斷為慢阻肺的患者中，僅有35.1%的患者以往曾被確診為慢阻肺，提示慢阻肺被嚴重診斷不足。即使病情相對較輕的Ⅱ期患者，也有64.7%至少有一種呼吸症狀，提示慢阻肺治療不足。
確認呼氣峰流速（PEF）在慢阻肺初篩中具有重要意義，再加上患者的症狀，兩者聯合使用對慢阻肺進行初篩，敏感性可達93.67%，特異性84.7%，陽性預測率93.67%。所以，在基層醫院，峰流速儀檢查聯合問卷可以檢測出大部分慢阻肺患者，早期進行干預治療可以使患者獲益更多。這是慢阻肺早期診斷一種方法，現在比較多的人採用運動肺功能來早期診斷慢阻肺。
第三，慢阻肺的早期干預
慢阻肺可以分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期，或稱為輕度、中度、重度和極重度。那麼，用什麼方法判斷早期干預有效？
2016年Singh等提出綜合的終點指標：臨床上有重要意義的惡化指標（CID）來評價慢阻肺藥物的療效。這個指標包括肺功能、健康狀態（SGRQ）和急性發作頻率。如果患者病情較輕，觀察的指標是健康狀態和肺功能，而急性發作不太容易發生。如果患者是中重度，需觀察的指標就是急性發作頻率、健康狀況，肺功能也要觀察，但中晚期肺功能的改善十分有限。
《噻托溴銨在慢阻肺早期階段的作用》是上周發表於《新英格蘭醫學雜誌》上的文章，由廣州醫科大學附屬第一醫院廣州呼吸疾病研究所牽頭、國內多家醫院參與的一項研究。鐘南山院士是文章的共同第一作者和通訊作者。
Tie-COPD是一項隨機、雙盲、安慰劑對照的多中心研究，探索噻托溴銨在沒有症狀或僅有輕微症狀的早期慢阻肺患者的有效性和安全性。研究於2011年10月啟動，2015年9月結束，共入組841名GOLD 1級和GOLD 2級患者，許多患者是通過社區篩查入選的，因為早期慢阻肺患者很少到醫院就醫，大多數患者沒有症狀或症狀輕微。
研究選擇目前慢阻肺治療的主流治療藥物長效支氣管舒張劑----噻托溴銨作為研究藥物，安慰劑作為對照組。研究的主要終點為治療2年時兩組患者支氣管舒張劑前FEV1的變化差異，次要終點包括兩組患者支氣管舒張劑後FEV1的變化差異，支氣管舒張劑前和支氣管舒張劑後FEV1年下降速率，生活品質，急性加重等。
研究結果顯示，治療兩年時，與安慰劑組相比，噻托溴銨顯著改善支氣管舒張劑前FEV1 157ml（P<0.001）；噻托溴銨組支氣管舒張劑前FEV1年下降速率為38ml/年，安慰劑組為53ml/年 （差異： 15ml/年，P＝0.06）；噻托溴銨組用支氣管舒張劑後FEV1年下降速率為29ml/年，安慰劑組為51ml/年（差異：22ml/年，P＝0.006）。
在預防急性加重方面，噻托溴銨組第一次出現急性加重的時間長於安慰劑組 （P<0.001）；同時與安慰劑組相比，噻托溴銨組降低了急性加重的發作頻率 （危險係數：0.53，P<0.001）以及患者的住院風險 （P＝0.009）。
另外，噻托溴銨組患者的生活品質評分在研究期間顯著優於安慰劑組。
Tie-COPD研究及隨診的意義
▲首個噻托溴銨干預早期慢阻肺（GOLD 1~2級，症狀無或輕）的前瞻性研究。
▲噻托溴銨持續明顯改善肺功能，延緩支擴劑後FEV1下降速率的趨勢（包括CAT＜10分患者），也可改善生活品質，減少急性發作。
▲藥物干預早期慢阻肺患者能帶來臨床獲益，為疾病的防治前移，減少患者和社會的負擔提供更多的證據。
▲隨訪初步顯示，即使早期慢阻肺，也需持續綜合治療（類似高血壓、糖尿病）。
沒有症狀的成人是否應篩查慢阻肺？
最近的GOLD指南推薦在有症狀的患者中尋找慢阻肺病例，但並不推薦篩查無症狀的人群。並且，美國預防醫學服務特別行動委員會（USPSTF）不推薦在沒有症狀的成年人中進行慢阻肺的篩查
鐘院士不贊成上述推薦，Tie-COPD研究推薦在有長期暴露在危險因素的人群中（即使無症狀）進行篩查，進行早期干預對患者有很大獲益。
對於GOLD 2017推薦的只根據慢阻肺症狀和急性發作用藥，鐘院士也不贊成，因為不利於早期干預。
鐘院士認為，我們中國的團隊應該走出自己的路，像糖尿病、高血壓一樣，對慢阻肺做早期干預，早期治療，使患者獲益。
聲明：濟南哮喘病醫院科普中心提醒大家，此文目的在於傳遞更多健康科普資訊，嚴禁用於商業用途，文章內容僅供參考，不能作為實際臨床指導治療或指導用藥的依據，如果有相關疾病請積極就醫，明確診斷病情後在專科醫生指導下進行規範化科學化的治療。
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早期進行干預治療可以使患者獲益更多。這是慢阻肺早期診斷一種方法，現在比較多的人採用運動肺功能來早期診斷慢阻肺。
第三，慢阻肺的早期干預
慢阻肺可以分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期，或稱為輕度、中度、重度和極重度。那麼，用什麼方法判斷早期干預有效？
2016年Singh等提出綜合的終點指標：臨床上有重要意義的惡化指標（CID）來評價慢阻肺藥物的療效。這個指標包括肺功能、健康狀態（SGRQ）和急性發作頻率。如果患者病情較輕，觀察的指標是健康狀態和肺功能，而急性發作不太容易發生。如果患者是中重度，需觀察的指標就是急性發作頻率、健康狀況，肺功能也要觀察，但中晚期肺功能的改善十分有限。
《噻托溴銨在慢阻肺早期階段的作用》是上周發表於《新英格蘭醫學雜誌》上的文章，由廣州醫科大學附屬第一醫院廣州呼吸疾病研究所牽頭、國內多家醫院參與的一項研究。鐘南山院士是文章的共同第一作者和通訊作者。
Tie-COPD是一項隨機、雙盲、安慰劑對照的多中心研究，探索噻托溴銨在沒有症狀或僅有輕微症狀的早期慢阻肺患者的有效性和安全性。研究於2011年10月啟動，2015年9月結束，共入組841名GOLD 1級和GOLD 2級患者，許多患者是通過社區篩查入選的，因為早期慢阻肺患者很少到醫院就醫，大多數患者沒有症狀或症狀輕微。
研究選擇目前慢阻肺治療的主流治療藥物長效支氣管舒張劑----噻托溴銨作為研究藥物，安慰劑作為對照組。研究的主要終點為治療2年時兩組患者支氣管舒張劑前FEV1的變化差異，次要終點包括兩組患者支氣管舒張劑後FEV1的變化差異，支氣管舒張劑前和支氣管舒張劑後FEV1年下降速率，生活品質，急性加重等。
研究結果顯示，治療兩年時，與安慰劑組相比，噻托溴銨顯著改善支氣管舒張劑前FEV1 157ml（P<0.001）；噻托溴銨組支氣管舒張劑前FEV1年下降速率為38ml/年，安慰劑組為53ml/年 （差異： 15ml/年，P＝0.06）；噻托溴銨組用支氣管舒張劑後FEV1年下降速率為29ml/年，安慰劑組為51ml/年（差異：22ml/年，P＝0.006）。
在預防急性加重方面，噻托溴銨組第一次出現急性加重的時間長於安慰劑組 （P<0.001）；同時與安慰劑組相比，噻托溴銨組降低了急性加重的發作頻率 （危險係數：0.53，P<0.001）以及患者的住院風險 （P＝0.009）。
另外，噻托溴銨組患者的生活品質評分在研究期間顯著優於安慰劑組。
Tie-COPD研究及隨診的意義
▲首個噻托溴銨干預早期慢阻肺（GOLD 1~2級，症狀無或輕）的前瞻性研究。
▲噻托溴銨持續明顯改善肺功能，延緩支擴劑後FEV1下降速率的趨勢（包括CAT＜10分患者），也可改善生活品質，減少急性發作。
▲藥物干預早期慢阻肺患者能帶來臨床獲益，為疾病的防治前移，減少患者和社會的負擔提供更多的證據。
▲隨訪初步顯示，即使早期慢阻肺，也需持續綜合治療（類似高血壓、糖尿病）。
沒有症狀的成人是否應篩查慢阻肺？
最近的GOLD指南推薦在有症狀的患者中尋找慢阻肺病例，但並不推薦篩查無症狀的人群。並且，美國預防醫學服務特別行動委員會（USPSTF）不推薦在沒有症狀的成年人中進行慢阻肺的篩查
鐘院士不贊成上述推薦，Tie-COPD研究推薦在有長期暴露在危險因素的人群中（即使無症狀）進行篩查，進行早期干預對患者有很大獲益。
對於GOLD 2017推薦的只根據慢阻肺症狀和急性發作用藥，鐘院士也不贊成，因為不利於早期干預。
鐘院士認為，我們中國的團隊應該走出自己的路，像糖尿病、高血壓一樣，對慢阻肺做早期干預，早期治療，使患者獲益。
聲明：濟南哮喘病醫院科普中心提醒大家，此文目的在於傳遞更多健康科普資訊，嚴禁用於商業用途，文章內容僅供參考，不能作為實際臨床指導治療或指導用藥的依據，如果有相關疾病請積極就醫，明確診斷病情後在專科醫生指導下進行規範化科學化的治療。
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