每個元江人都應瞭解的城鄉居民基本醫療保險政策，不看後悔！
參保繳費篇
1
參加城鄉居民基本醫療保險，個人年繳費是多少？政府給予補助嗎？
答：參加城鄉居民基本醫療保險，採用政府補助和個人繳費相結合的籌資方式，符合民政、民宗等部門資助條件的特殊困難群體參保繳費後，
2017年城鄉居民醫療保險財政補助及個人繳費標準 單位：元
2
可以去什麼地方辦理參保繳費？
答：集中參保期間，參保人可到戶籍或居住地（居住地指非本縣戶籍人員）所在村組、村委會、社區、鄉鎮（街道）社會保障服務中心申請辦理2017年度城鄉居民醫療保險參保繳費；
集中參保期外，參保人可到戶籍或居住地所在鄉鎮（街道）社會保障服務中心。
3
2017年度城鄉居民醫療保險什麼時候開始辦理？待遇從什麼時候開始？
答：1、2016年9月14日到2016年11月30日，為2017年度城鄉居民醫療保險的集中辦理期，參保繳費後自2017年1月1日起享受醫療保險待遇。
2、2017年1月至11月的每月25日前，為2017年度城鄉居民醫療保險的日常辦理期，執行年度150元的個人繳費標準，自參保繳費次月起享受醫療保險待遇。
3、2017年全年均可辦理新生兒參保。
4
辦理城鄉居民醫療保險參保需要提供什麼資料？
答：1、玉溪居住的城鄉居民可持戶口名簿或有效居民身份證辦理參保。
2、城市“三無”人員、農村五保供養物件、重點優撫物件、喪失勞動能力的一、二級重度殘疾人、6個人口較少民族及特困民族支系（包括苗族、拉祜族、蒙古族、彝族山蘇支系和僕拉支系、哈尼族布孔支系，
3、父母雙方均參加玉溪市城鄉居民基本醫療保險的新生兒，出生後90天內（含90天）憑准生證、出生證、戶口薄辦理參保，出生當年個人不繳費，
5
已繳納的個人保險費是否可以退還？
答：在集中辦理期參保繳費的，參保人員因死亡等其它原因在2016年12月31日前可申請退還個人繳費；在日常辦理期參保繳費的，參保人員因死亡等其它原因在繳費當月可申請退還個人繳費。已進入醫療保險待遇享受期的不予退費。
6
參保資助如何辦理？
答：集中參保繳費期間參保的較少數民族、農村五保戶、城市三無人員，由醫保中心負責協調資助參保（收取保費時較少數民族收取保費的一般既75元，農村五保戶、城市三無人員個人不用繳費）。
集中參保期外參保的，由相關資助單位自行辦理資助參保。除較少數民族、農村五保戶、城市三無人員以外的資助對象，由相應部門負責資助。
醫療待遇篇
1
參保人員普通疾病門診在哪些醫院就醫可以報銷？報銷比例是多少？年度最高支付限額是多少？
答：可以在玉溪市轄區內鄉村兩級定點醫院就醫，報銷比例為：村衛生室50%，鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心及其他一級定點醫療機構）30%；
60周歲以上老年人、6周歲以下兒童也可在二級及以上定點醫院就醫，報銷比例為20%。
每次就診最高支付20元（不含一般診療費），一個自然年度內，門診醫療費最高支付限額為300元（含一般診療費）。
2
參保人員患哪些特殊疾病可以享受特殊病門診待遇？可以在哪些醫院就醫？待遇如何？
答：城鄉居民醫保確定的門診特殊病有12種：即惡性腫瘤（包括各種癌症、肉瘤、淋巴瘤、多發性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖細胞瘤、白血病、及其他需要放、化療的顱內腫瘤）、
慢性腎功能衰竭、器官移植（包括腎移植、肝移植、血液系統疾病的骨髓移植和幹細胞移植、心臟移植）、
系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血（包括遺傳性球型紅細胞增多症、自身免疫性溶血性貧血、地中海貧血）、
血友病、重性精神病（包括精神分裂症及雙相情感障礙）、帕金森氏病、兒童生長發育障礙（生長激素缺乏症）、
小兒腦癱、重症肌無力（包括肌營養不良症、運動神經元疾病）、兒童免疫缺陷病。
經評審享受門診特殊病待遇的參保人員可在二級及以上定點醫院就醫，發生符合規定的門診醫療費用按住院比例報銷，一個自然年度內實行一次起付標準：即二級定點醫院600元，三級及省外醫院800元。
精神分裂症及雙相情感障礙、慢性腎功能衰竭尿毒癥期的門診透析治療不設起付線，統籌基金支付90%。
3
參保人員患哪些慢性疾病可以享受慢性病門診待遇？可以在哪些醫院就醫？待遇如何？
答：城鄉居民門診慢性病包括16個病種：
即甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、肝硬化（失代償期）、1型糖尿病、2型糖尿病（≥60周歲）、
活動性肺結核、高血壓2級高危及以上（≥60周歲）、冠心病、慢性心力衰竭(心衰II°、III°）、
腦血管意外後遺症（腦梗塞、腦血栓、腦出血後遺症）、
癲癇、重性精神病（分裂情感性障礙、偏執性精神病、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙）、
慢性腎小球腎炎、類風濕性關節炎、慢性阻塞性肺病、腎病綜合症。
經評審享受慢性病門診醫療待遇的參保人員可在一級及以上定點醫院就醫，發生的符合規定的門診醫療費按病種（重性精神病除外）實行限額支付，醫保報銷比例為60%。重性精神病按每年2000元包乾使用。
4
參保人員因病住院個人起付標準及報銷比例如何？
答：參保人員在定點醫院發生的符合城鄉居民基本醫療保險基金支付範圍的住院醫療費用，個人起付標準及報銷比例如下表：
5
哪些參保人員因病住院時可以享受優惠政策？優惠待遇如何？
答：城市“三無”人員，農村五保供養物件，重點優撫物件，喪失勞動能力的一、二級重度殘疾人，6個人口較少民族及特困民族支系（包括苗族、拉祜族、蒙古族、彝族山蘇支系和僕拉支系、哈尼族布孔支系，以民宗局認定的為准）的參保人員，因病在定點醫院就醫，起付標準按醫院級別相應降低200元。
6
參保新生兒如何享受醫療待遇？
答：新生兒出生後90天內（含90天）辦理參保繳費的，自出生之日起享受相關醫療保險待遇；
若父母雙方均已參加城鄉居民基本醫療保險，並符合國家衛生計生政策規定的，出生後90天內（含90天）辦理參保的，出生當年個人不繳費，隨父母享受當年城鄉居民醫療保險待遇。
出生後超過90天辦理參保的新生兒，自參保繳費次月起享受相關醫療保險待遇。
7
參保人員參加大病保險需要繳費嗎？什麼情況下可以享受大病保險待遇？報銷比例如何？年度最高支付限額是多少？
答：參加玉溪市城鄉居民基本醫療保險的參保人員，免繳大病保險費。
在一個自然年度內，參保人員政策範圍內住院和特殊病門診個人自付醫療費累計（不含生育醫療費和按照分級診療規定不予報銷的費用）超過2萬元（含2萬元）以上的，納入大病保險基金支付。
報銷比例如下：
2萬元（含2萬元）以上4萬元以下（含4萬元）部分，大病保險支付65%；
4萬元以上6萬元以下（含6萬元）部分，大病保險支付75%；
6萬元以上的部分，大病保險支付85%。
大病保險年度最高支付限額為20萬元。
8
患尿毒癥和重性精神病的參保人員醫療待遇如何？
答：尿毒癥和重性精神病患者實行定點就醫，尿毒癥門診和住院透析治療、重性精神病急性期住院費，基本醫療保險基金和大病保險基金報銷90%，個人自付10%。
重性精神病門診按相應的特殊病、慢性病門診待遇執行。
9
哪些疾病屬於重大疾病？患重大疾病的參保人員醫療待遇如何？
答：城鄉居民重大疾病保障病種包括22個病種：兒童白血病、兒童先心病、宮頸癌、乳腺癌、耐多藥肺結核、愛滋病機會性☆禁☆感染、兒童尿道下裂、兒童苯丙酮尿症（0-6歲）、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞性白血病、急性心肌梗塞、腦梗塞、血友病、1型糖尿病、甲亢、唇齶裂、尿毒癥（終末期腎病）、重性精神病（包括精神分裂症、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙）。
參保患者在二級及以上定點醫療機構第一診斷符合重大疾病範圍（尿毒癥和重性精神病除外）的住院醫療費用，不設起付標準，符合規定治療方式產生的醫療費用統籌基金支付70%，納入年度醫療保險最高支付限額累計。尿毒癥和重性精神病按上述第八條規定執行。
各鄉鎮（街道）社會保障服務中心、醫保中心工作日均受理門診慢性病、門診特殊病申報材料，門診慢性病每季度末組織專家評審一次，門診特殊病每月末組織專家評審一次，評審通過的從次月起享受待遇。
10
參保人員住院生育的醫療費用如何報銷？
答：符合計劃生育政策規定住院分娩發生的醫療費用，玉溪轄區內縣鄉兩級定點醫院基本醫療範圍內實行全免費，但對定點醫院定額包乾結算，縣級為1800元，鄉級為1300元。
市級及其他醫院實行最高支付限額：順產 1300元，剖宮產（含難產）1800元，低於最高支付限額的按實際發生額結算。
高危孕產婦符合計劃生育政策規定住院分娩發生的醫療費用，按住院比例支付。
11
參保人發生意外傷害住院的，如何申請基本醫療保險報銷？
答：參保人發生意外傷害住院的，首先要填寫玉溪市基本醫療保險外傷審批表（該表可在醫院醫保科或醫保中心稽核科領取），醫保中心依據《社會保險法》的規定進行相關調查、核實、審批，決定待遇是否支付。
醫療保險予以支付的，通知定點醫院，參保人持卡結算；醫療保險不予支付的，告知參保人住院費用自理。
12
玉溪高校參保學生放假期間住院醫療費用如何報銷？
答：就讀玉溪高校的玉溪轄區外學生放假期間因自然疾病需要在省內醫保定點醫療機構住院治療的，持《社會保障卡》結算；在省外醫保定點醫療機構住院治療的，現金全額墊付後到參保地醫保中心按規定審核報銷，需要提供的資料見第十五條。
就讀玉溪高校的玉溪轄區外學生放假期間因突發意外傷害在當地住院治療發生的醫療費用，到參保地醫療保險經辦機構按意外傷害規定申請辦理。
13
一次性躉繳在校期間參保費用的玉溪高校學生，如何享受醫保待遇？
答：2016年7月以前一次性躉繳在校期間參保費用的玉溪高校學生，按城鄉居民醫療保險政策規定享受醫療保險待遇。
14
參保人員因病需要轉診轉院的，如何辦理轉診轉院手續？
答：參保人員因病情確需轉診轉院的，定點醫院按照分級診療規定開展雙向轉診。轉診時應由首診醫院填寫《玉溪市基本醫療保險雙向轉診（院）申請審批表》，玉溪轄區內的轉診由就診醫院審批，轄區外的轉診由參保地醫保中心審批。
15
參保人員按規定辦理轉診轉院手續發生的醫療費用如何報銷？
答：參保人員按規定辦理轉診轉院手續發生的醫療費用，報銷方式如下：
（一）玉溪轄區內在定點醫院持《社會保障卡》結算；
（二）省內定點醫院持《社會保障卡》結算；
（三）省內住院因特殊原因不能用《社會保障卡》結算的，現金全額墊付後到參保地醫療保險經辦機構按規定報銷；
（四）轉省外的醫療費用現金全額墊付後到參保地醫療保險經辦機構按規定報銷（零星報銷）。
零星報銷需提供的資料：本人《社會保障卡》、醫療費用收費收據原件、出院證（診斷證明或出院小結）、醫療費用明細清單、《玉溪市基本醫療保險雙向轉診（院）申請審批表》、本人（或監護人）銀行卡影本及等資料。
16
參保人員未按規定辦理轉診轉院手續發生的醫療費用如何報銷？
答：未按規定辦理轉診轉院手續越級診治的，按照分級診療的相關規定，其醫療費用按正常報銷比例的50%報銷。
17
城鄉居民基本醫療保險參保人員到醫保中心零星報銷醫療費用需提供哪些資料？
（一）報銷門診慢性病、特殊病醫療費用的需提供到定點醫院就診的門診處方、檢查（檢驗）報告單、門診費用明細清單、門診收費收據等資料。
（二）報銷住院醫療費用需提供經醫院蓋章確認的醫療費用收費收據、病情證明、出院小結、醫療費用明細清單、轉診轉院審批表等資料。
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參保資助如何辦理？
答：集中參保繳費期間參保的較少數民族、農村五保戶、城市三無人員，由醫保中心負責協調資助參保（收取保費時較少數民族收取保費的一般既75元，農村五保戶、城市三無人員個人不用繳費）。
集中參保期外參保的，由相關資助單位自行辦理資助參保。除較少數民族、農村五保戶、城市三無人員以外的資助對象，由相應部門負責資助。
醫療待遇篇
1
參保人員普通疾病門診在哪些醫院就醫可以報銷？報銷比例是多少？年度最高支付限額是多少？
答：可以在玉溪市轄區內鄉村兩級定點醫院就醫，報銷比例為：村衛生室50%，鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心及其他一級定點醫療機構）30%；
60周歲以上老年人、6周歲以下兒童也可在二級及以上定點醫院就醫，報銷比例為20%。
每次就診最高支付20元（不含一般診療費），一個自然年度內，門診醫療費最高支付限額為300元（含一般診療費）。
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參保人員患哪些特殊疾病可以享受特殊病門診待遇？可以在哪些醫院就醫？待遇如何？
答：城鄉居民醫保確定的門診特殊病有12種：即惡性腫瘤（包括各種癌症、肉瘤、淋巴瘤、多發性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖細胞瘤、白血病、及其他需要放、化療的顱內腫瘤）、
慢性腎功能衰竭、器官移植（包括腎移植、肝移植、血液系統疾病的骨髓移植和幹細胞移植、心臟移植）、
系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血（包括遺傳性球型紅細胞增多症、自身免疫性溶血性貧血、地中海貧血）、
血友病、重性精神病（包括精神分裂症及雙相情感障礙）、帕金森氏病、兒童生長發育障礙（生長激素缺乏症）、
小兒腦癱、重症肌無力（包括肌營養不良症、運動神經元疾病）、兒童免疫缺陷病。
經評審享受門診特殊病待遇的參保人員可在二級及以上定點醫院就醫，發生符合規定的門診醫療費用按住院比例報銷，一個自然年度內實行一次起付標準：即二級定點醫院600元，三級及省外醫院800元。
精神分裂症及雙相情感障礙、慢性腎功能衰竭尿毒癥期的門診透析治療不設起付線，統籌基金支付90%。
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參保人員患哪些慢性疾病可以享受慢性病門診待遇？可以在哪些醫院就醫？待遇如何？
答：城鄉居民門診慢性病包括16個病種：
即甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、肝硬化（失代償期）、1型糖尿病、2型糖尿病（≥60周歲）、
活動性肺結核、高血壓2級高危及以上（≥60周歲）、冠心病、慢性心力衰竭(心衰II°、III°）、
腦血管意外後遺症（腦梗塞、腦血栓、腦出血後遺症）、
癲癇、重性精神病（分裂情感性障礙、偏執性精神病、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙）、
慢性腎小球腎炎、類風濕性關節炎、慢性阻塞性肺病、腎病綜合症。
經評審享受慢性病門診醫療待遇的參保人員可在一級及以上定點醫院就醫，發生的符合規定的門診醫療費按病種（重性精神病除外）實行限額支付，醫保報銷比例為60%。重性精神病按每年2000元包乾使用。
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參保人員因病住院個人起付標準及報銷比例如何？
答：參保人員在定點醫院發生的符合城鄉居民基本醫療保險基金支付範圍的住院醫療費用，個人起付標準及報銷比例如下表：
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哪些參保人員因病住院時可以享受優惠政策？優惠待遇如何？
答：城市“三無”人員，農村五保供養物件，重點優撫物件，喪失勞動能力的一、二級重度殘疾人，6個人口較少民族及特困民族支系（包括苗族、拉祜族、蒙古族、彝族山蘇支系和僕拉支系、哈尼族布孔支系，以民宗局認定的為准）的參保人員，因病在定點醫院就醫，起付標準按醫院級別相應降低200元。
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參保新生兒如何享受醫療待遇？
答：新生兒出生後90天內（含90天）辦理參保繳費的，自出生之日起享受相關醫療保險待遇；
若父母雙方均已參加城鄉居民基本醫療保險，並符合國家衛生計生政策規定的，出生後90天內（含90天）辦理參保的，出生當年個人不繳費，隨父母享受當年城鄉居民醫療保險待遇。
出生後超過90天辦理參保的新生兒，自參保繳費次月起享受相關醫療保險待遇。
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參保人員參加大病保險需要繳費嗎？什麼情況下可以享受大病保險待遇？報銷比例如何？年度最高支付限額是多少？
答：參加玉溪市城鄉居民基本醫療保險的參保人員，免繳大病保險費。
在一個自然年度內，參保人員政策範圍內住院和特殊病門診個人自付醫療費累計（不含生育醫療費和按照分級診療規定不予報銷的費用）超過2萬元（含2萬元）以上的，納入大病保險基金支付。
報銷比例如下：
2萬元（含2萬元）以上4萬元以下（含4萬元）部分，大病保險支付65%；
4萬元以上6萬元以下（含6萬元）部分，大病保險支付75%；
6萬元以上的部分，大病保險支付85%。
大病保險年度最高支付限額為20萬元。
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患尿毒癥和重性精神病的參保人員醫療待遇如何？
答：尿毒癥和重性精神病患者實行定點就醫，尿毒癥門診和住院透析治療、重性精神病急性期住院費，基本醫療保險基金和大病保險基金報銷90%，個人自付10%。
重性精神病門診按相應的特殊病、慢性病門診待遇執行。
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哪些疾病屬於重大疾病？患重大疾病的參保人員醫療待遇如何？
答：城鄉居民重大疾病保障病種包括22個病種：兒童白血病、兒童先心病、宮頸癌、乳腺癌、耐多藥肺結核、愛滋病機會性☆禁☆感染、兒童尿道下裂、兒童苯丙酮尿症（0-6歲）、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞性白血病、急性心肌梗塞、腦梗塞、血友病、1型糖尿病、甲亢、唇齶裂、尿毒癥（終末期腎病）、重性精神病（包括精神分裂症、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙）。
參保患者在二級及以上定點醫療機構第一診斷符合重大疾病範圍（尿毒癥和重性精神病除外）的住院醫療費用，不設起付標準，符合規定治療方式產生的醫療費用統籌基金支付70%，納入年度醫療保險最高支付限額累計。尿毒癥和重性精神病按上述第八條規定執行。
各鄉鎮（街道）社會保障服務中心、醫保中心工作日均受理門診慢性病、門診特殊病申報材料，門診慢性病每季度末組織專家評審一次，門診特殊病每月末組織專家評審一次，評審通過的從次月起享受待遇。
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參保人員住院生育的醫療費用如何報銷？
答：符合計劃生育政策規定住院分娩發生的醫療費用，玉溪轄區內縣鄉兩級定點醫院基本醫療範圍內實行全免費，但對定點醫院定額包乾結算，縣級為1800元，鄉級為1300元。
市級及其他醫院實行最高支付限額：順產 1300元，剖宮產（含難產）1800元，低於最高支付限額的按實際發生額結算。
高危孕產婦符合計劃生育政策規定住院分娩發生的醫療費用，按住院比例支付。
11
參保人發生意外傷害住院的，如何申請基本醫療保險報銷？
答：參保人發生意外傷害住院的，首先要填寫玉溪市基本醫療保險外傷審批表（該表可在醫院醫保科或醫保中心稽核科領取），醫保中心依據《社會保險法》的規定進行相關調查、核實、審批，決定待遇是否支付。
醫療保險予以支付的，通知定點醫院，參保人持卡結算；醫療保險不予支付的，告知參保人住院費用自理。
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玉溪高校參保學生放假期間住院醫療費用如何報銷？
答：就讀玉溪高校的玉溪轄區外學生放假期間因自然疾病需要在省內醫保定點醫療機構住院治療的，持《社會保障卡》結算；在省外醫保定點醫療機構住院治療的，現金全額墊付後到參保地醫保中心按規定審核報銷，需要提供的資料見第十五條。
就讀玉溪高校的玉溪轄區外學生放假期間因突發意外傷害在當地住院治療發生的醫療費用，到參保地醫療保險經辦機構按意外傷害規定申請辦理。
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一次性躉繳在校期間參保費用的玉溪高校學生，如何享受醫保待遇？
答：2016年7月以前一次性躉繳在校期間參保費用的玉溪高校學生，按城鄉居民醫療保險政策規定享受醫療保險待遇。
14
參保人員因病需要轉診轉院的，如何辦理轉診轉院手續？
答：參保人員因病情確需轉診轉院的，定點醫院按照分級診療規定開展雙向轉診。轉診時應由首診醫院填寫《玉溪市基本醫療保險雙向轉診（院）申請審批表》，玉溪轄區內的轉診由就診醫院審批，轄區外的轉診由參保地醫保中心審批。
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參保人員按規定辦理轉診轉院手續發生的醫療費用如何報銷？
答：參保人員按規定辦理轉診轉院手續發生的醫療費用，報銷方式如下：
（一）玉溪轄區內在定點醫院持《社會保障卡》結算；
（二）省內定點醫院持《社會保障卡》結算；
（三）省內住院因特殊原因不能用《社會保障卡》結算的，現金全額墊付後到參保地醫療保險經辦機構按規定報銷；
（四）轉省外的醫療費用現金全額墊付後到參保地醫療保險經辦機構按規定報銷（零星報銷）。
零星報銷需提供的資料：本人《社會保障卡》、醫療費用收費收據原件、出院證（診斷證明或出院小結）、醫療費用明細清單、《玉溪市基本醫療保險雙向轉診（院）申請審批表》、本人（或監護人）銀行卡影本及等資料。
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參保人員未按規定辦理轉診轉院手續發生的醫療費用如何報銷？
答：未按規定辦理轉診轉院手續越級診治的，按照分級診療的相關規定，其醫療費用按正常報銷比例的50%報銷。
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城鄉居民基本醫療保險參保人員到醫保中心零星報銷醫療費用需提供哪些資料？
（一）報銷門診慢性病、特殊病醫療費用的需提供到定點醫院就診的門診處方、檢查（檢驗）報告單、門診費用明細清單、門診收費收據等資料。
（二）報銷住院醫療費用需提供經醫院蓋章確認的醫療費用收費收據、病情證明、出院小結、醫療費用明細清單、轉診轉院審批表等資料。
資訊由元江縣醫保中心提供 編輯｜番茄