高血壓診療常見問題解答｜全國高血壓日
導讀
根據《中國心血管病報告2016》，推算我國高血壓患者高達2.7億。今天（10月8日）是第20個“全國高血壓日”。我們總結了12個高血壓診療中常見問題的解答，希望對您的臨床工作有所助益。
作者：郭藝芳（河北省人民醫院）
1.查體時發現血壓增高就是高血壓嗎？
不可以。正常情況下，我們的血壓一直在波動，血壓水準可受到多種因素的影響，例如勞累、睡眠欠佳、精神緊張等。因此一次測量發現血壓增高並不能診斷高血壓，需要間隔數日後再次測量。至少三次測量血壓均增高才能診斷高血壓。
另外，很多人在醫院測量血壓時增高，但在家中測量時卻正常，這種現象稱為“白大衣性高血壓”或“診室高血壓”。
條件允許時，最好進行動態血壓監測，即連續記錄24小時血壓數值，這樣能夠更為全面的瞭解全天的血壓波動情況，確定是否患有高血壓。
對於確診高血壓的患者，
2.新診斷高血壓的患者應該檢查哪些專案？
➤心電圖與心臟超聲：有助於評估是否患有冠心病、左心室肥厚等心臟疾患。
➤血肌酐與尿蛋白：瞭解有無合併腎臟病變。
➤血糖：合併糖尿病時應將血壓控制在130/80 mmHg以下，並且應該首先選擇普利類或沙坦類降壓藥物。
➤血脂：檢測結果有助於確定是否需要服用他汀。
➤檢查有無頸動脈或下肢動脈疾病：大血管存在明顯狹窄（≥50%）時也應該更為積極的控制血壓，
➤檢查有無心腦腎疾病：伴或不伴心腦腎疾病，血壓控制目標和藥物選擇是不一樣的。
3.高血壓患者服用一種降壓藥後若血壓控制不滿意，應該換用另外一種降壓藥還是加用第二種降壓藥？
這個問題因人而異，不能一概而論。
剛剛診斷並開始接受治療的高血壓患者，需要持續治療2周以上才能判定所用藥物是否有效。輕度高血壓（血壓<160/100 mmHg）患者，
一直應用降壓藥物治療且血壓控制良好的患者，隨著時間推移血壓可能逐漸升高，這種情況下不應嘗試換藥，而應該及時加用第二種藥物。這是因為多數患者的血壓會隨著年齡增長而升高，只有加用第二種、甚至第三種藥物才能才能使血壓得到滿意控制。
一般來講，一種降壓藥物用到最大劑量時，最多能使血壓降低20/10 mmHg。因此，對於血壓≥160/100mmHg的患者，應直接啟動兩種藥物聯合治療。
4.一種降壓藥能使血壓降低多少？
藥物的降壓幅度主要取決於當前的血壓高低。例如，老王現在的血壓是140/90 mmHg，用一種降壓藥後血壓降低一般不會超過10/5 mmHg左右；老李現在的血壓是180/110 mmHg，用藥後血壓有可能下降20/10 mmHg左右。這就是說，當前的血壓越高，用藥後血壓下降幅度就越大。
5.哪種降壓藥降壓作用最強？
從整個人群角度而言，地平類、普利類、沙坦類、利尿劑與β受體阻滯劑降壓作用相似，所以不存在誰比誰更強的問題。然而具體到每個人，不同藥物的降壓作用可能有明顯不同。例如，張三用沙坦類效果顯著，但李四用後血壓降低卻很少；王五用β受體阻滯劑能使血壓明顯下降，而馬六用同樣的藥物後血壓卻沒有多少變化。所以每個個體之間對於降壓藥物的反應可能存在明顯差異，我們不要看到隔壁老王用某藥效果很好，自己也跟著用。在醫生指導下用藥是最可靠的。
6.收縮壓很高，舒張壓高的不明顯，用降壓藥後會不會把舒張壓降的太低？
有可能。但需要說明的是，收縮壓與舒張壓的下降幅度是不一樣的，如果收縮壓降低10 mmHg，舒張壓可能降低5-6 mmHg，所以用藥後雖然收縮壓和舒張壓都會下降，但舒張壓下降的幅度比較小。
7.緊急降壓，可以舌下含服卡托普利嗎？
重度高血壓患者舌下含化硝苯地平（或稱心痛定）可能導致心梗、腦梗甚至猝死等不良後果，因此不提倡這種做法。若需要緊急降低血壓，應該靜脈輸入降壓藥物，這樣可以更好地掌握降壓的速度與幅度，避免血壓過度下降而引起不良後果。
然而，為了儘快控制血壓，很多人常常舌下含服卡托普利，這種做法正確嗎？目前國內外高血壓指南均未推薦舌下含服降壓藥物。但一些重度高血壓患者，不方便去醫院輸液，舌下含服卡托普利可以作為一種緊急降壓的手段。但用藥後需意臥床或靜坐休息，並密切監測血壓，若出現血壓過度降低或發生頭暈、視物障礙、甚至暈厥等不良反應，應及時就醫。
舌下含服硝苯地平可導致血壓迅速降低並反射性興奮交感神經與腎素血管緊張素系統活性，對心血管系統產生不利影響。由於卡托普利通過抑制腎素血管緊張素系統活性發揮降壓作用，故舌下用藥時其安全性較硝苯地平更好。但無論應用哪種藥物，血壓在短時間內迅速大幅降低，均可能導致重要生命器官的血液灌注壓明顯下降、血流量明顯減少，因此都不作為首選的降壓治療措施。
關於這個問題最簡單的答案是：如果血壓嚴重升高但不方便去醫院，可以舌下含服卡托普利，但需要密切觀察患者的血壓變化以及有無不適症狀，必要時立即就醫。
8.早晨血壓太高咋辦？
正常情況下，人體血壓表現為晝高夜低型。夜間血壓多維持在較低水準，從清晨覺醒前後開始，血壓水準迅速上升。在未經治療的高血壓患者中，清晨6:00～10:00時收縮壓平均升高14mmHg，有些人可以升高80mmHg。這種清晨血壓急劇上升的現象稱作血壓晨峰。
血壓晨峰是心血管事件發生的獨立危險因素。在降壓治療過程中，應有效控制高血壓患者清晨時段血壓上升速度與幅度，抑制血壓的晨峰現象。可採取以下策略：
➤晚上服用降壓藥物。這一方法有助於在次日清晨維持較高的血藥濃度與降壓效果，但其缺點是有可能導致患者夜間血壓下降過多。故適用於夜間血壓較日間下降10％～20％的高血壓患者。
➤清晨起床前服用降壓藥物。由於清晨血壓的迅速升高主要出現在起床並恢復直立體位後，因此對於血壓晨峰較大的患者，可以在覺醒後立即服藥，待藥物開始發揮作用後再起床活動（其時間間隔取決於所用降壓藥的藥代動力學特徵）。但該方法可能會給患者（尤其是上班族）帶來諸多不便。
➤選用長效降壓藥。目前許多所謂“長效”的降壓藥物有效時間並不能真正覆蓋24h，其後果是在下一次服藥前數小時內藥物的活性水準或降壓效果明顯減弱，難以有效抑制血壓晨峰。因此，在選用長效降壓藥物時，還應考慮此類藥物的半衰期和患者自身情況。
9.天天吃降壓藥，血壓會越來越低嗎？
不會的。任何一種藥物的降壓幅度都是有限的。血壓越高，用藥後血壓下降的幅度越大；血壓正常或接近正常時，降壓藥對血壓的影響就較小了。
對於多數高血壓患者而言，用降壓藥幾周後血壓會逐漸穩定，此時繼續服藥其血壓不會進一步降低，因而不用擔心越降越低的問題。然而，若停藥的話，血壓會再次升高，這對身體是不利的。
有的人常常間斷服藥，血壓高了就吃幾天降壓藥；血壓降到正常後就停藥。這是非常不規範的一種做法，會導致血壓忽高忽低、劇烈波動，對心腦血管系統產生更大危害。高血壓患者要長期規律性吃藥，不能吃幾天、停幾天。血壓正常後也不能停藥，連續吃藥不會導致血壓越來越低。
10.血壓降到正常了，卻開始頭痛了，怎麼辦？
一些朋友平時血壓很高，沒有不適症狀，但降到較低水準後卻出現頭痛頭暈等不適，這種現象很常見。這是因為患者長期血壓增高，腦血管已經適應了較高的壓力，如果在短期內迅速將血壓降到較低的水準，患者會不適應，因而出現不舒服的感覺。因而在應用降壓藥物治療時不能急於求成，從小劑量開始，儘量使用長效降壓藥物，在兩三周內逐漸把血壓緩慢地降到目標值，可以有效避免上述情況的發生。
有些降壓藥具有擴血管作用，開始服藥時也會出現頭痛症狀。無論屬於哪種情況，患者均不應停用降壓藥。若頭痛症狀嚴重，可在醫生指導下減小藥物劑量或更換其他藥物。隨著時間的推移，絕大多數患者會逐漸耐受，頭痛頭暈症狀會逐漸消失。
11.高血壓患者需要服用他汀嗎？
高血壓患者是否需要服用他汀，取決於患者具體情況。簡單地講可以分為以下幾類情況：
➤已經發生冠心病（包括心肌梗死）、腦梗死、頸動脈或下肢動脈狹窄超過50%，無論血脂水準如何，均應服用他汀，並將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降至1.8 mmol/L以下；
➤沒有上述疾病的患者，需要瞭解患者是否存在其他心血管危險因素：如果高血壓患者年齡超過45歲（男性）或55歲（女性），且低密度脂蛋白膽固醇超過2.6 mmol/L，應該服用他汀；如果高血壓患者有吸煙的習慣或者合併HDL-C降低，也要按照上述標準決定是否用藥；
➤如果高血壓患者同時存在上述三種危險因素（即年齡超過45歲[男性]或55歲[女性]、HDL-C降低、吸煙），都應該服用他汀。
由上可見，多數高血壓患者需要應用他汀治療。具體到每個人是否需要用藥，請在醫生指導下決定。
12.哪些高血壓患者可以停用降壓藥？
絕大多數高血壓患者需要終身用藥治療。經藥物治療將血壓控制在理想水準後仍需要長期堅持用藥，擅自停藥後血壓會再次升高。但少數患者有可能停用降壓藥物，這些患者主要包括以下幾種情況：
繼發性高血壓：例如腎小球腎炎、原發性醛固酮增多症、嗜鉻細胞瘤、藥物性高血壓等。這些患者的基礎疾病治癒後，其血壓可以恢復正常，從而停用降壓藥物。
有效生活方式干預後：一些患者的高血壓與不健康生活方式有明顯關係，例如營養過剩、缺乏運動、肥胖、食鹽攝入過多、酗酒、生活不規律等。若患者血壓只是輕度升高，經過糾正上述不良因素，其血壓可能降至正常水準。若已經接受降壓藥物治療，經過有效的生活方式干預，此類患者也有可能停用降壓藥物。
發生嚴重心臟疾患：高血壓患者若發生心肌梗死或心力衰竭，其心臟射血能力顯著降低，血壓也會隨之下降。這些患者可能停用降壓藥物。
隨著年齡增長，多數高血壓患者的收縮壓（即高壓）會逐漸增高，因此不僅不能停藥，還可能需要逐漸增加用藥品種和劑量。
一般來講，一種降壓藥物用到最大劑量時，最多能使血壓降低20/10 mmHg。因此，對於血壓≥160/100mmHg的患者，應直接啟動兩種藥物聯合治療。
4.一種降壓藥能使血壓降低多少？
藥物的降壓幅度主要取決於當前的血壓高低。例如，老王現在的血壓是140/90 mmHg，用一種降壓藥後血壓降低一般不會超過10/5 mmHg左右；老李現在的血壓是180/110 mmHg，用藥後血壓有可能下降20/10 mmHg左右。這就是說，當前的血壓越高，用藥後血壓下降幅度就越大。
5.哪種降壓藥降壓作用最強？
從整個人群角度而言，地平類、普利類、沙坦類、利尿劑與β受體阻滯劑降壓作用相似，所以不存在誰比誰更強的問題。然而具體到每個人，不同藥物的降壓作用可能有明顯不同。例如，張三用沙坦類效果顯著，但李四用後血壓降低卻很少；王五用β受體阻滯劑能使血壓明顯下降，而馬六用同樣的藥物後血壓卻沒有多少變化。所以每個個體之間對於降壓藥物的反應可能存在明顯差異，我們不要看到隔壁老王用某藥效果很好，自己也跟著用。在醫生指導下用藥是最可靠的。
6.收縮壓很高，舒張壓高的不明顯，用降壓藥後會不會把舒張壓降的太低？
有可能。但需要說明的是，收縮壓與舒張壓的下降幅度是不一樣的，如果收縮壓降低10 mmHg，舒張壓可能降低5-6 mmHg，所以用藥後雖然收縮壓和舒張壓都會下降，但舒張壓下降的幅度比較小。
7.緊急降壓，可以舌下含服卡托普利嗎？
重度高血壓患者舌下含化硝苯地平（或稱心痛定）可能導致心梗、腦梗甚至猝死等不良後果，因此不提倡這種做法。若需要緊急降低血壓，應該靜脈輸入降壓藥物，這樣可以更好地掌握降壓的速度與幅度，避免血壓過度下降而引起不良後果。
然而，為了儘快控制血壓，很多人常常舌下含服卡托普利，這種做法正確嗎？目前國內外高血壓指南均未推薦舌下含服降壓藥物。但一些重度高血壓患者，不方便去醫院輸液，舌下含服卡托普利可以作為一種緊急降壓的手段。但用藥後需意臥床或靜坐休息，並密切監測血壓，若出現血壓過度降低或發生頭暈、視物障礙、甚至暈厥等不良反應，應及時就醫。
舌下含服硝苯地平可導致血壓迅速降低並反射性興奮交感神經與腎素血管緊張素系統活性，對心血管系統產生不利影響。由於卡托普利通過抑制腎素血管緊張素系統活性發揮降壓作用，故舌下用藥時其安全性較硝苯地平更好。但無論應用哪種藥物，血壓在短時間內迅速大幅降低，均可能導致重要生命器官的血液灌注壓明顯下降、血流量明顯減少，因此都不作為首選的降壓治療措施。
關於這個問題最簡單的答案是：如果血壓嚴重升高但不方便去醫院，可以舌下含服卡托普利，但需要密切觀察患者的血壓變化以及有無不適症狀，必要時立即就醫。
8.早晨血壓太高咋辦？
正常情況下，人體血壓表現為晝高夜低型。夜間血壓多維持在較低水準，從清晨覺醒前後開始，血壓水準迅速上升。在未經治療的高血壓患者中，清晨6:00～10:00時收縮壓平均升高14mmHg，有些人可以升高80mmHg。這種清晨血壓急劇上升的現象稱作血壓晨峰。
血壓晨峰是心血管事件發生的獨立危險因素。在降壓治療過程中，應有效控制高血壓患者清晨時段血壓上升速度與幅度，抑制血壓的晨峰現象。可採取以下策略：
➤晚上服用降壓藥物。這一方法有助於在次日清晨維持較高的血藥濃度與降壓效果，但其缺點是有可能導致患者夜間血壓下降過多。故適用於夜間血壓較日間下降10％～20％的高血壓患者。
➤清晨起床前服用降壓藥物。由於清晨血壓的迅速升高主要出現在起床並恢復直立體位後，因此對於血壓晨峰較大的患者，可以在覺醒後立即服藥，待藥物開始發揮作用後再起床活動（其時間間隔取決於所用降壓藥的藥代動力學特徵）。但該方法可能會給患者（尤其是上班族）帶來諸多不便。
➤選用長效降壓藥。目前許多所謂“長效”的降壓藥物有效時間並不能真正覆蓋24h，其後果是在下一次服藥前數小時內藥物的活性水準或降壓效果明顯減弱，難以有效抑制血壓晨峰。因此，在選用長效降壓藥物時，還應考慮此類藥物的半衰期和患者自身情況。
9.天天吃降壓藥，血壓會越來越低嗎？
不會的。任何一種藥物的降壓幅度都是有限的。血壓越高，用藥後血壓下降的幅度越大；血壓正常或接近正常時，降壓藥對血壓的影響就較小了。
對於多數高血壓患者而言，用降壓藥幾周後血壓會逐漸穩定，此時繼續服藥其血壓不會進一步降低，因而不用擔心越降越低的問題。然而，若停藥的話，血壓會再次升高，這對身體是不利的。
有的人常常間斷服藥，血壓高了就吃幾天降壓藥；血壓降到正常後就停藥。這是非常不規範的一種做法，會導致血壓忽高忽低、劇烈波動，對心腦血管系統產生更大危害。高血壓患者要長期規律性吃藥，不能吃幾天、停幾天。血壓正常後也不能停藥，連續吃藥不會導致血壓越來越低。
10.血壓降到正常了，卻開始頭痛了，怎麼辦？
一些朋友平時血壓很高，沒有不適症狀，但降到較低水準後卻出現頭痛頭暈等不適，這種現象很常見。這是因為患者長期血壓增高，腦血管已經適應了較高的壓力，如果在短期內迅速將血壓降到較低的水準，患者會不適應，因而出現不舒服的感覺。因而在應用降壓藥物治療時不能急於求成，從小劑量開始，儘量使用長效降壓藥物，在兩三周內逐漸把血壓緩慢地降到目標值，可以有效避免上述情況的發生。
有些降壓藥具有擴血管作用，開始服藥時也會出現頭痛症狀。無論屬於哪種情況，患者均不應停用降壓藥。若頭痛症狀嚴重，可在醫生指導下減小藥物劑量或更換其他藥物。隨著時間的推移，絕大多數患者會逐漸耐受，頭痛頭暈症狀會逐漸消失。
11.高血壓患者需要服用他汀嗎？
高血壓患者是否需要服用他汀，取決於患者具體情況。簡單地講可以分為以下幾類情況：
➤已經發生冠心病（包括心肌梗死）、腦梗死、頸動脈或下肢動脈狹窄超過50%，無論血脂水準如何，均應服用他汀，並將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降至1.8 mmol/L以下；
➤沒有上述疾病的患者，需要瞭解患者是否存在其他心血管危險因素：如果高血壓患者年齡超過45歲（男性）或55歲（女性），且低密度脂蛋白膽固醇超過2.6 mmol/L，應該服用他汀；如果高血壓患者有吸煙的習慣或者合併HDL-C降低，也要按照上述標準決定是否用藥；
➤如果高血壓患者同時存在上述三種危險因素（即年齡超過45歲[男性]或55歲[女性]、HDL-C降低、吸煙），都應該服用他汀。
由上可見，多數高血壓患者需要應用他汀治療。具體到每個人是否需要用藥，請在醫生指導下決定。
12.哪些高血壓患者可以停用降壓藥？
絕大多數高血壓患者需要終身用藥治療。經藥物治療將血壓控制在理想水準後仍需要長期堅持用藥，擅自停藥後血壓會再次升高。但少數患者有可能停用降壓藥物，這些患者主要包括以下幾種情況：
繼發性高血壓：例如腎小球腎炎、原發性醛固酮增多症、嗜鉻細胞瘤、藥物性高血壓等。這些患者的基礎疾病治癒後，其血壓可以恢復正常，從而停用降壓藥物。
有效生活方式干預後：一些患者的高血壓與不健康生活方式有明顯關係，例如營養過剩、缺乏運動、肥胖、食鹽攝入過多、酗酒、生活不規律等。若患者血壓只是輕度升高，經過糾正上述不良因素，其血壓可能降至正常水準。若已經接受降壓藥物治療，經過有效的生活方式干預，此類患者也有可能停用降壓藥物。
發生嚴重心臟疾患：高血壓患者若發生心肌梗死或心力衰竭，其心臟射血能力顯著降低，血壓也會隨之下降。這些患者可能停用降壓藥物。
隨著年齡增長，多數高血壓患者的收縮壓（即高壓）會逐漸增高，因此不僅不能停藥，還可能需要逐漸增加用藥品種和劑量。