實用！急性心肌梗死合併急性心臟壓塞的常見原因與處理
早發現，早處理。
整理 | Ivy.K
來源 | 醫學界心血管頻道
急性心包壓塞是極嚴重的併發症，
10月12號，在第二十八屆長城國際心臟病學會議中“急診危重症”的分論壇中，來自瀋陽軍區總醫院的荊全民教授帶來了《急性心肌梗死合併急性心臟壓塞的常見原因與處理》的精彩講課，以下是小編整理的重要內容，分享給大家。
荊全民教授現場演講
1
AMI合併急性心臟壓塞的常見原因
■ 冠脈血管原因
AMI時操作不當造成冠脈破裂使心包積血，主要病變因素有：①較大號球囊進行高壓擴張；②球囊那個在過高充盈壓下破裂，可對局部血管壁造成噴射性損傷；③高度膨脹的球囊將支架金屬結構強力外推至血管壁造成管壁損傷；④導絲及球囊誤入血管外損傷或錯誤擴張；⑤AMI掩蓋了遠端的心肌肌橋。
■ 心肌因素
AMI後梗死的心肌變薄，易破裂，是引起AMI合併急性心臟壓塞的常見原因，總發生率難估計，臨床與屍檢結果差別較大。
■ 外源性因素
AMI合併系統性紅斑狼瘡、尿毒癥、粘液性水腫。
2
AMI合併急性心臟壓的表現與徵象
■ 破裂發生前
患者往往有較劇烈的胸痛反復發作，對鎮痛藥反應不佳。
■ 破裂發生時
患者出現意識喪失、呼吸停止，心包穿刺可抽出血性不凝液體。
■ 破裂發生後
出現電機械分離，復蘇無效可致患者死亡。
此外，國外文獻報導，心梗急性心包填塞的早期，由於心肌纖維機械收縮，使得心肌橋段血管受到不同程度的壓迫，從而造成血管狹窄，心肌肌橋在冠脈造影上的表現稱為“擠牛奶（Milking like）”徵象。
Milking like現象
3
AMI合併急性心臟壓的處理與策略
主要有心包穿刺、維持血容量、球囊在穿孔部位充盈封堵、PTFE帶膜支架、外科手術等。
實戰演練
心臟游離壁破裂早期心包填塞的處理
62歲男性，因突發胸痛4小時，於2015年7月21點至我院胸痛中心。
查體：心率80 次/分，呼吸18 次/分，血壓131/88 mmHg，未見明顯陽性體征。急診心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5-V9導聯ST段抬高0.2-0.3 mv，實驗室檢查示CK229 u/l，
冠脈造影示右冠狀動脈大致正常，左迴旋支遠段99%次全閉塞，此時患者主訴胸痛加重，性質與發病無明顯改變。6F指引導管至左冠口，導絲順利達到OM2遠端，經導絲推送2.0 mm*15 mm球囊10ATM擴張病變1次。
球囊擴張
支架釋放後“Milking like”現象發生，患者明顯煩躁，意識喪失，心電監護提示室顫，立即給予電除顫4次後恢復竇性心律，意識恢復，心率116 次/分，血壓62/50 mmHg，透視心包可見心包積液。
支架釋放後，出現“Milking like”現象
心包穿刺後並置入6F鞘管及雙J導管，引血性液約150 ml，患者心率85 次/分，血壓110/70 mmHg，快速靜脈補液，自體血液回輸。停用升壓藥後患者血壓穩定于130/70 mmHg左右，心率80 次/分，回抽心包引流微量，急查床旁心臟超聲提示心包積液約5 mm，心外科會診認為暫無手術指征，暫返監護室。
當晚2點左右，病情再次出現變化，患者血壓再次下降至70/50 mmHg，心率120 次/分，立即經心包置管再次反復抽吸約1000 ml血性積液，繼續自體血回輸。
遂決定立即返回導管室複查冠脈造影，盡可能封堵破裂口，同時請心外科急會診，行開胸探查術。
6點左右，外科醫師手術成功打開心包，取出心包內血凝塊約400 ml，探查心臟發現左心室游離壁近心尖部有1 cm*3 cm、0.5 cm*0.5 cm的兩個透壁破口，心外科立即在體外迴圈、心臟停跳下行左心室破裂修補術，10：20手術成功結束。
心外科採取心室游離壁“三明治”補片縫合方式，圖為修補後的心臟左心室側壁。
術後3小時患者生命體征平穩，當日心包引流量約80 ml，術後次日給予阿司匹林100 mg qd、氯吡格雷75 mg qd，並拔除心包留置管，6日後出心外科監護室，心臟彩超提示左心室收縮功能較好，EF56%，10天后予以出院。
4
總 結
• AMI急性心臟壓塞在臨床並不少見；
• 術中及時發現心包填塞並早期處理，自體血液回輸技術起到了非常重要的作用；
• 聯合心外科治療是最終的治療途徑。
第二十八屆長城國際心臟病學會議、亞太心臟大會2017、國際心血管病預防與康復會議將於2017年10月12日-10月15日在中國北京國家會議中心召開，作為心血管領域具有重要學術影響力的大會，此次大會彙聚了國內外心血管領域的知名專家，各地學者紛至遝來，暢談心血管診療領域的最新進展和創新性研究成果，學術氛圍十分濃厚。《醫學界》將持續為您呈現更多精彩內容，敬請關注！
心率116 次/分，血壓62/50 mmHg，透視心包可見心包積液。支架釋放後，出現“Milking like”現象
心包穿刺後並置入6F鞘管及雙J導管，引血性液約150 ml，患者心率85 次/分，血壓110/70 mmHg，快速靜脈補液，自體血液回輸。停用升壓藥後患者血壓穩定于130/70 mmHg左右，心率80 次/分，回抽心包引流微量，急查床旁心臟超聲提示心包積液約5 mm，心外科會診認為暫無手術指征，暫返監護室。
當晚2點左右，病情再次出現變化，患者血壓再次下降至70/50 mmHg，心率120 次/分，立即經心包置管再次反復抽吸約1000 ml血性積液，繼續自體血回輸。
遂決定立即返回導管室複查冠脈造影，盡可能封堵破裂口，同時請心外科急會診，行開胸探查術。
6點左右，外科醫師手術成功打開心包，取出心包內血凝塊約400 ml，探查心臟發現左心室游離壁近心尖部有1 cm*3 cm、0.5 cm*0.5 cm的兩個透壁破口，心外科立即在體外迴圈、心臟停跳下行左心室破裂修補術，10：20手術成功結束。
心外科採取心室游離壁“三明治”補片縫合方式，圖為修補後的心臟左心室側壁。
術後3小時患者生命體征平穩，當日心包引流量約80 ml，術後次日給予阿司匹林100 mg qd、氯吡格雷75 mg qd，並拔除心包留置管，6日後出心外科監護室，心臟彩超提示左心室收縮功能較好，EF56%，10天后予以出院。
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總 結
• AMI急性心臟壓塞在臨床並不少見；
• 術中及時發現心包填塞並早期處理，自體血液回輸技術起到了非常重要的作用；
• 聯合心外科治療是最終的治療途徑。
第二十八屆長城國際心臟病學會議、亞太心臟大會2017、國際心血管病預防與康復會議將於2017年10月12日-10月15日在中國北京國家會議中心召開，作為心血管領域具有重要學術影響力的大會，此次大會彙聚了國內外心血管領域的知名專家，各地學者紛至遝來，暢談心血管診療領域的最新進展和創新性研究成果，學術氛圍十分濃厚。《醫學界》將持續為您呈現更多精彩內容，敬請關注！