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神外前沿訊，
北京天壇醫院神經外科王磊教授做學術報告《中樞神經細胞瘤的治療及分子標記物意義初探》
發言要點
根據現場及主辦方提供的資料而整理， 未經發言者審核
中樞神經細胞瘤(Central Neurocytomas,CN)發病率低， 例數少；隨訪時間短；缺乏隨機對照研究；相關證據級別低（III-IV）， 治療的根本目的是重新建立CSF迴圈， 解除顱內壓增高症狀。
DSA檢查主要顯示單側或雙側脈絡膜後內、外動脈供血；個別為大腦前動脈分支供血。
中樞神經細胞瘤治療方法的選擇：可以根據經驗試驗性放療；活檢+放療；手術全切/近全切+放療。
中樞神經細胞瘤儘管對儘管放療是有效的， 但是放療隨著明顯體積的縮小或者迴圈通路的建立是需要較長的時間。 所以， 對於這類腫瘤來說放療不是最佳的選擇。 作為神經外科醫生， 對中樞神經細胞瘤的治療， 一定要最大程度的切除， 另外盡可能保全神經功能， 把腦脊液迴圈通路建立起來。
這個是我們做的一個手術， 核磁上呈現蜂巢一樣的表現， 採用皮質造瘺進去。 也有人做了Mata分析， 資料顯示， 無論是手術全切或者近全切對患者遠期愈後都是不錯的。
常見的手術入路是皮質造瘺或者是額部經前縱裂經胼胝體入路， 這是我們用得比較多的方法， 手術切口就是中線旁後緣冠狀縫的單側馬蹄形切口就足夠了， 也可以採用中線旁的直切口。
我們最常用的是從縱裂經胼胝體入路， 這個入路比較直接， 方向感也比較明確， 術後切除效果也很好。 擔心縱裂上血管的話， 可以做術前MRV。
中樞神經細胞瘤最大特點是出血比較多， 在這組（開顱腫瘤切除術總計119例）中最多的出血量有7700ml， 現在中位出血量在300ml毫升左右是能夠實現的。
出血的主要來源是基地透明隔、脈絡叢、丘腦。 對脈絡叢的止血處理要求是最高的， 一定要關注， 因為脈絡叢是主要供血來源， 另外也是術後再出血來源；還有， 脈絡叢也是腦脊液分泌的地方。脈絡叢處理後，腦液分泌也會減少，有利於渡過術後的顱壓高減壓。另外要對深靜脈進行保護，保護不好的話就會造成靜脈淤血性梗塞。另外，皮質造瘺不能做得太大，否則可能會引起術後偏癱。
對手術來說，關鍵是建立有效的迴圈通路（CSF）。抗癲癇藥物現在用得越來越少。腦室外引流問題，我們現在強調引流不要過多，避免發生“低顱壓依賴”；時間也不宜太長，引流時間最好不要超過5天，減少感染的發生。
我們這組開顱腫瘤切除術總計有119例，基本上都是II級的。住院時間和手術操作及病人術後反應有關係，最長的住院時間110天，最短的住院時間是9天，平均住院時間約為21天。
開顱後常見併發症，發生率排序為發熱、術區及腦室積血、低鈉血症、肌力減弱、顱內感染等等；皮質造瘺入路（N=69例）常見併發症，依次為發熱、顱內感染、肌力減弱、低鈉血症、術區及腦室積血等等；
分子病理的診斷是非常重要的因素。這組病人中共有97例病例行分子病理檢查，並非每一例病例均行全部分子標誌物檢查。最主要分子標誌物有三個：SYN、GFAP、NeuN，對診斷是有意義的SYN做得最多，陽性也最多；其次是GFAP和NeuN。
根據分子標誌物和相關愈後和腫瘤生長情況，我們也做了相關分析，結論沒有發現彼此之間顯著性差異，但對於Ki-67來說，Ki-67小於等於2%或者Ki-67大於2%者更容易出現術後顱內感染。Ki-67小於等於2%的更容易發燒，具體原因尚不清楚。但統計學上發現，和低鈉血症有一定關係。
至於放療，無論是全切或近全切，對於五年的存活率，放療結果的差距不是很大，但是對於部分切除還有活檢的，還是有顯著差異的。另外一個問題是中樞神經細胞瘤如果手術切除得比較乾淨，術後什麼時間開始放療，目前文獻上也沒有統一的規定。
影響愈後因素，腫瘤體積大於等於30CM、未全切等等。
小結：
1、中樞神經細胞瘤治療，手術是目前治療CNS的主要手段，全切或近全切，對2、患者遠期愈後，效果是非常好的；
對於手術入路而言，推薦額部胼胝體入路，皮質造瘺入側腦室也可以，但不要做洞狀或圓柱狀的，建議做線裝的，那樣對病人損傷會小；
3、有殘留的，還是儘量採用放療。
互動：
提問：119例中樞神經細胞瘤中，致殘率和死亡率是多少？
回答：致殘率初期在20%左右，死亡率裡面有4例，其中2例減染，1例出血。是15年前，最近幾年沒有出現過。初期的效果不是那麼理想；後來經過手術入路選擇、術中出血控制、術後併發症控制等，現在做得多了，致殘基本上沒有發生了。
提問：我發現血供和基底來自于丘腦的病人致殘率比較高，不知是否正確？另外，中樞神經細胞瘤偏癱等致殘率的原因是什麼？
回答：第一，很多人對基底來源於透明隔是質疑的態度，但是瘤內慢速減壓之後，有了空間再分離邊界的時候，就會發現一定是和透明隔不一樣的；第二，供血的來源主要應該還在脈絡叢，如果在減壓取得一定可行空間時，建議把瘤壁後緣挑起來，放一個棉片進去，然後順著瘤壁找脈絡叢，找到之後拿電凝雙極去電幾下，再看瘤腔馬上就能體會到出血量馬上就下來，最後再去處理透明隔。
關於偏癱的原因，我覺得皮質造瘺的位置，就是皮層去除範圍的大小，是造成偏癱的根本原因。因為幾乎沒有幾例是不可恢復的偏癱，為什麼，可能是輔助運動區在起主要的作用，當然也有個別的比如深靜脈回流不好，丘腦的一些淤血性梗塞，甚至有其他損傷等因素影響，但是我個人覺得皮質造瘺影響更大一些，這也是我後來比較傾向於手術走胼胝體入路的原因。
發言者簡介
王磊，醫學博士。是首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經外科主任醫師、教授、博士生導師。兼任天壇醫院教育處處長。同時還擔任“中國醫師協會腦膠質瘤委員會手術治療及其相關技術分委員會”副主任委員；“華北地區及京津冀腦膠質瘤治療聯盟”副主任委員；“中國醫療器械行業協會模擬醫學教育分會”副秘書長等職。從1988年起一直在天壇醫院神經外科工作至今。擅長成人顱腦腫瘤的手術治療。主攻大腦半球腫瘤，包括腦室內腫瘤、中樞神經細胞瘤、腦膠質瘤、腦膜瘤和各種引起癲癇的腦瘤的微創手術治療。是國內最早系統研究和診治島葉腫瘤和中樞神經細胞瘤的專家；也是國內最早開始微創手術治療腦腫瘤的專家、並因此獲北京科技進步一等獎1項，是首都醫科大學優秀研究生導師和天壇醫院優秀中層幹部。獲中華醫學會醫學教育分會優秀教學成果二等獎2項。作為主編出版教材2部。帶領天壇醫院師生獲“第八屆全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽”全國總決賽一等獎。
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脈絡叢也是腦脊液分泌的地方。脈絡叢處理後，腦液分泌也會減少，有利於渡過術後的顱壓高減壓。另外要對深靜脈進行保護，保護不好的話就會造成靜脈淤血性梗塞。另外，皮質造瘺不能做得太大，否則可能會引起術後偏癱。對手術來說，關鍵是建立有效的迴圈通路（CSF）。抗癲癇藥物現在用得越來越少。腦室外引流問題，我們現在強調引流不要過多，避免發生“低顱壓依賴”；時間也不宜太長，引流時間最好不要超過5天，減少感染的發生。
我們這組開顱腫瘤切除術總計有119例，基本上都是II級的。住院時間和手術操作及病人術後反應有關係，最長的住院時間110天，最短的住院時間是9天，平均住院時間約為21天。
開顱後常見併發症，發生率排序為發熱、術區及腦室積血、低鈉血症、肌力減弱、顱內感染等等；皮質造瘺入路（N=69例）常見併發症，依次為發熱、顱內感染、肌力減弱、低鈉血症、術區及腦室積血等等；
分子病理的診斷是非常重要的因素。這組病人中共有97例病例行分子病理檢查，並非每一例病例均行全部分子標誌物檢查。最主要分子標誌物有三個：SYN、GFAP、NeuN，對診斷是有意義的SYN做得最多，陽性也最多；其次是GFAP和NeuN。
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至於放療，無論是全切或近全切，對於五年的存活率，放療結果的差距不是很大，但是對於部分切除還有活檢的，還是有顯著差異的。另外一個問題是中樞神經細胞瘤如果手術切除得比較乾淨，術後什麼時間開始放療，目前文獻上也沒有統一的規定。
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