「CTOCC時間」葛均波：CTO逆向之路的回顧、現狀和未來

CTOCC時間 回顧 積累 沉澱 前行

“CTOCC2017雖已結束

但其留下的學術內容值得細細品味

思想在我們的頭腦中,工作在我們的手中

坐而言， 不如起而行

路雖遠， 行則將至;事雖難， 做則必成”

『CTOCC時間』將於每週四精彩上線， 帶您回味會議精彩內容！

01

葛均波：Current status of retrograde approaches for CTO-PCI

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解讀

CTO逆向之路的回顧、現狀和未來

回顧逆向之路從失敗中探索和發展

葛院士通過4個CTO逆向路徑發展過程中不同階段的病例， 向大家詳述了一部CTO的發展史。

病例1：在側枝中植入支架-失敗的嘗試

CTO逆向之路的嘗試最早來源於2000年的一例右冠狀動脈CTO病例， 由LCX提供側枝， 當時葛院士在側枝內植入一枚支架，

患者術中良好， 然而術後2小時患者再發胸痛和ST段抬高， 重新被送回導管室， 造影顯示LCX-RCA側枝的支架閉塞， 但應用球囊擴張時， 卻發生了血管的破裂， 第一例逆向的CTO治療就這樣在失敗中終結了。

病例2：TCT手術演示：無心插柳的成功

真正對CTO逆向的初步嘗試是在2005年從上海的導管室轉播到TCT的手術演示， 病例是LM分叉處的CTO， 但從RCA到左冠有非常好的側枝迴圈。 從左側的正向嘗試， 導絲很難通過病變， 這時侯， 導管室技師提醒葛院士：何不嘗試從逆向送入導絲， 有了前車之鑒， 葛院士起初很猶豫， 在技師堅持下， 葛院士在距離轉播只有十分鐘時， 通過側枝， 逆向將Runthrough導絲從RCA輕鬆送入LCX， 在逆嚮導絲的指引之下， 前嚮導絲和逆嚮導絲進行了Kissing‘ wire，

轉播到現場時， 令現場的專家非常驚訝。 這只是導絲對吻技術， 然而這時的逆嚮導絲還僅僅是路標， 還談不上路徑。

病例3：9個半小時的努力誕生的逆向技術

另大家印象最深刻的應該是2008年CTO-CC演示的病例， 此例患者是RCA近端的CTO， LAD提供側枝， 這個病例嘗試了9個半小時， 使用了1060ml的造影劑， 最終導絲從第二間隔支送入閉塞段， 然而導絲很難送入RCA的Guiding， 嘗試了3個小時， 而是反復進入主動脈， 最後還是靠Snare， 將導絲拉入正向Guiding 導管， 最後通過微導管， 及300cmFider FC 導絲延長體外， 實現了真正意義的逆向路徑。 逆向的操作此後又嘗試了手術的簡化， 即reversal wire traping 技術。

病例4：逆向技術不斷攻克複雜CTO病變

逆向的操作離不開器械的發展， 最後一個病例是RCA-CTO既往手術失敗的病例，

逆嚮導絲通過病變卻發現導絲的路徑發生改變， 並不是如意料之內向上行， 而是相反在下行後， 最後環形上行， 由正向的IVUS顯示逆向的導絲在真腔內， 完成了Kissing wire， 最後通過5-6技術協助支架的植入。

葛院士通過這4個病例告訴我們， CTO的逆向之路正是在匍匐中前行， 並且伴隨著理念， 器械， 技術的改進才鑄就了今天的逆向技術。

現狀CTO逆向路徑的現狀

１.CTO逆嚮導絲技術的發展經歷了如下幾個階段：

1)Kissing wire technique （導引鋼絲對吻技術）；

2)Retrograde wire trapping technique (逆行導引鋼絲捕獲技術)；

3)Knuckle wire technique ( 爪扣導引鋼絲技術)；

4)Controlled Antegrade and Retrograde subintimal tracking, CART (定向前向和逆行導絲內膜下尋徑技術)；

5)Reverse CART （反向CART技術）；

6)Retrograde wire crossing technique （逆行導絲鋼絲通過技術）；

7)Back-end ballooning + MC reversal (反向微導管及正向球囊擴張技術)

２.中國逆向路徑的現狀：

1)CTO逆向技術不斷進步： 2009年葛雷醫生對年500例PCI的中國成熟的介入術者進行調研，

CTO成功率80%以上的術者僅占16.3%， 在2013年， 統計分析中國中山醫院逆向成功率較大提升為79.8% ， 仍低於日本的同期水準（83.6%）。

2)逆向技術仍有很大空間： 目前在註冊研究中， 包括DefinitionCTO， Eruo CTO ， JCTO 及中國註冊資料中， 逆向的比率都在25%左右， 但EuroCTO最高在35.8%左右。 所以逆向技術的發展有很大的空間，

3)同J-CTO相比， 中國的註冊資料顯示應用反向CART比率較低， 所以我們未來需要嘗試更多的反向CART技術。

4)同J-CTO相比， 中國逆向多為補救逆向的策略， 實際上對於既往失敗， 側枝迴圈豐富的病例， 可在一開始級嘗試逆向（PRA）。 JCTO註冊中， 84%嘗試PRA,成功率87.3%,而16%為逆向失敗後嘗試正向， 成功率為80.1%。

5)橈動脈逆向技術是中國的特色： 在中國95.5%應用橈動脈，

而日本很多在用8Fr股動脈， 雙側橈動脈策略在中國也較常見。

6)MACCE 在JCTO及中國註冊均較低， 心包填塞發生率為0.6%左右。 中國的死亡率為0。

3.逆向技術已經稱為CTO介入治療不可缺少的部分， 是Hybride技術中的重要組成部分,其他包括IVUS， CTA等， 年輕術者應嘗試更多逆向技術。

4.逆向技術的關鍵：導絲通過側枝及微導管的應用和開發。

5.逆向技術的挑戰：嚴重鈣化， 嚴重迂曲， 斷端分支， 高脂血症。

6.CTO 正在進行的隨機對照試驗： Definition CTO ， Euro CTO 將證實CTOPCI是否會改善預後。

未來逆向介入治療將來的方向

1.需要更多研究確定將來那些患者會從CTO中獲益。

2.技術， 導絲， 器械需要進一步的創新。

3.CTO微信群的交流和合作。

4.重視在CTO開通過程中， 病人的防護。

5.目標：縮短逆向CTO時間在2小時內， 成功率上升到95%以上， 降低併發症的發生，減少放射，改善病人的生活品質和射血分數，提高其生存率。

（特邀北京安貞醫院劉巍教授 友情編譯）

下週四，精彩繼續！

降低併發症的發生，減少放射，改善病人的生活品質和射血分數，提高其生存率。

（特邀北京安貞醫院劉巍教授 友情編譯）

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