圖*醫聖張仲景
導讀
神志異常， 包括昏迷、譫妄、癲狂、不寐、善忘等， 是臨床較為常見的病症。 引起神志異常的原因很多， 也很複雜，
一、下焦蓄血
《傷寒論》載：“太陽病不解， 熱結膀胱， 其人如狂， 血自下， 下者愈。 其外不解者， 尚未可攻， 當先解其外。
外解已， 但少腹急結者， 乃可攻之， 宜桃核承氣湯。 ”
又載：“太陽病， 六七日， 表證仍在， 脈微而沉， 反不結胸 ， 其人發狂者， 以熱在下焦， 少腹當腹滿， 小便自利者， 下血乃愈。
所以然者， 以太陽隨經， 瘀熱在裡故也， 抵擋湯主之。 ”
還說：“太陽病， 身黃， 脈沉結， 少腹硬， 小便不利者， 為無血也；
小便自利， 其人如狂者， 血證諦也， 抵擋湯主之。 ”
從這三條記述可以看出， 太陽表邪隨經入腑，
乃瘀熱上擾於心， 神明紊亂所致， 誠如喻嘉言所說：
“蓄血至於發狂， 則熱勢攻心……”仲景遵《內經》“血實宜決之”之旨， 根據蓄血之久暫淺深， 症情之輕重緩急，
分別以桃核承氣湯、抵擋湯（或丸）活血祛瘀， 通裡攻下， 促使瘀熱下奪， 使邪有去路， 其病自愈。
溫病學大師葉天士說：“夏月熱久入血， 最多蓄血一證， 譫語神昏， 看法以小便清長， 大便必黑為是。 ”
可見蓄血證傷寒有之， 溫病亦有之， 溫病亦有之， 有關蓄血引起的神志異常的治驗， 古今文獻不乏記述。
如《本事方》載：“有人病傷寒七八日， 脈微而沉， 身黃， 發狂， 小腹脹滿， 臍下冷， 小便利， 予投以抵擋丸， 下黑血數升， 狂止， 得汗解。 ”
此案與傷寒蓄血證甚合，
如李氏認為， 現代醫學所說的精神分裂症， 類似中醫躁狂症， 多由七情致病。
在發病機理上， 氣鬱不僅化火， 也能使營血瘀滯， 瘀血又使氣郁加重而火熾， 二者互為因果。
用活血祛瘀藥， 一方面減少因血瘀造成的氣鬱；另一方面瘀血得化， 熱無所附， 則血行熱散。
採用桃仁承氣東加減治療精神分裂症30例， 基本治癒。
葉橘泉老醫師也曾介紹3例精神分裂症的治驗， 其中2例屬蓄血發狂， 均用桃核承氣東加減而治癒。 如：
患者施某， 女18歲。 初診時被禁閉在小房內， 蓬頭垢面怒目炯炯， 鞏膜滿布紅絲。 其勢洶洶欲打人， 由其家屬圍護。
診得脈沉細而弦， 不肯張口伸舌， 鼻下有血， 唇色紫暗， 腹部拒按， 患者蹙眉示痛處， 不食不眠， 大便多日不下，
詢之其母， 已知兩個多月不見經信來潮。
本例與下焦蓄血發狂相符， 遂用桃仁承氣湯與抵擋湯治之。
處方：
桃仁、鮮生地、芒硝各12克， 生大黃、朱茯神各9克， 桂枝、水蛭、虻蟲、赤芍、丹皮各6克， 甘草4.5克。
服2劑大便得下， 夜寐稍安， 狂勢漸減複診于硝黃之量減半，
去生地加紅花、丹參以活血通經， 連服3劑， 月經來潮， 患者如夢方醒， 僅感疲倦無力， 乃以逍遙散味調理數日而愈。
近年有用桃核承氣湯、抵擋東加減治療肝昏迷者，
如姜春華老醫師指出， 重症肝炎若診為“下焦蓄血， 漱水迷忘， 小腹急痛， 內外有熱”，
可與桃核承氣湯合犀角地黃湯治之。
他還認為陳自明《婦人良方》用桃仁承氣湯
“治瘀血， 少腹急痛， 或譫語口幹， 水不咽， 遍身黃色， 小便自利， 或血結胸中， 手不敢近腹， 或寒熱昏迷， 其人如狂”，
此證描述近似重症肝炎肝昏迷， 提示血結瘀阻， 擾亂心神， 活血逐瘀為對證之治。
二、熱入血室
《傷寒論》載：“婦人中風， 發熱惡寒， 經水適來， 得之七八日， 熱除而脈遲身涼， 胸脅下滿， 如結胸狀， 譫語者， 此為熱入血室也。 ”
又說：“婦人傷寒， 發熱， 經水適來， 晝日明瞭。 暮則譫語， 如見鬼狀者， 此為熱入血室。 ”
“熱入血室”何以會出現譫語， 如見鬼狀等神識紊亂症候？
要回答這個問題， 先得搞清血室是什麼。 所謂“血室”， 諸家看法不盡一致，
有認為是指沖脈（成無己、方有執等）， 有認為是指肝臟（柯韻伯等），
也有認為是指子宮（張景岳、山田氏等）。
筆者以為第二種看法為是。
理由是：肝為藏血之髒，其經脈抵少腹，繞陰器，與沖、任、子宮都有密切聯繫；
又肝藏魂，調節人的神志活動。
肝有病變，自能影響正常的神志活動而出現神識反常的徵象；
再從“熱入血室”的其它症候如寒熱如瘧、胸脅下滿等來看，也與肝的病理變化密切相關。
由是觀之，婦人經期適遇外感，瀉熱乘機與血互結於肝，肝失藏魂之職；
瘀熱又上擾於心，神明不寧，是導致譫語如見鬼狀的病理癥結所在。
所以仲景治“熱入血室”尤有闡發，葉天士指出：“熱陷血室之證，多有譫語如狂之象”，
治法注重清熱涼血散瘀，認為“當從陶氏小柴胡湯去參、棗，加生地、桃仁、楂肉、丹皮、或犀角等。”
薛生白說：“濕熱證經水適來，壯熱口渴，譫語神昏，胸腹痛，或舌無苔，脈滑數，邪陷營分，宜大劑犀角、紫草、茜根、貫眾、連翹、鮮菖蒲、銀花路等味。”
亦體現了清熱涼血散瘀之法；
吳鞠通謂：“熱病經水適至，十數日不解，舌萎飲冷，心煩熱，神氣忽清忽亂，脈右長左沉，鬱熱在里加減桃仁承氣湯主之。”
旨在逐瘀瀉熱。
方後注雲：“得下黑血，下後神清渴減，止後服。”顯然兼受《傷寒論》蓄血證的影響，故立法如斯。
路子賢在論治春溫“熱入血室”時提出：“宜用小柴胡去半夏，加歸尾、桃仁、山楂、丹皮、赤芍、廣郁金、鮮菖蒲，破瘀透邪也。”
諸家結合溫病的特點，在清熱涼血散瘀上著力，是“熱入血室”的證治得到了很大發展。
現舉周鳳梧老師治驗一則，以資啟發：
濟南劉某，女，32歲。病傷寒已五日矣。1945年1月11日邀餘診治。
六脈弦大而數，舌苔厚而燥，乍冷乍熱，口渴而苦，大便秘結，夜煩難以入寐。
據其夫述及病因：系于五日前攜小兒赴大明潮作溜冰之戲，突感寒氣逼人，此時正值經至，閱一日經閉而白帶下注，惡寒發熱頭痛，自服犀羚解毒丸數日不效，致病情發展至此，臥床不起。
根據上述脈弦、苔厚、便秘等症，頗似陽明腑實承氣證，
但據《金匱要略》“婦人中風七八日，續來寒熱，發作有時，經水適斷，此為熱入血室，治之無犯胃氣及上二焦”之旨，
遂擬小柴胡東加涼血活血潤下之品：
北柴胡、生地、火麻仁各12克，黃芩、姜半夏、黨參、丹參、瓜蔞仁各9克，生甘草3克，大棗3枚，生薑2片。
1劑寒熱退而大便通，胃思納穀，夜能入寐。
次日複診脈和苔退，惟感低熱口幹，頭目眩暈，心煩，小便短黃，乃餘熱未盡，熱邪傷津，
又擬益陰清熱疏利之劑：生地、花粉各12克，玄參、麥冬、青蒿、生山梔、淡竹葉各9克，生甘草3克。
兩進旋愈。
三、營熱血瘀
溫病邪入營血，熱毒煎熬營陰，因而成瘀，瘀熱交滯血分。
蓋心主血屬營，瘀熱上擾心神，故可出現神昏譫語等症。
此時清熱涼血、清新開竅。勢所必用，然則瘀血與熱為伍，徒清熱而不祛瘀，則熱有所附，瘀阻靈竅，其病難解，故須配合活血祛瘀之品，方能奏效。
試觀治療溫病血分證的主方犀角地黃湯，即是涼血散血並用，組方頗具巧思。
俞根初化裁本方而成犀地清絡飲，治邪入營血，瘀熱互阻心竅而致的神昏譫妄等證，頗為合轍，
何秀山評述說：“熱陷包絡神昏，非痰迷心竅，即瘀阻心孔，必用輕清靈通之品，始能開竅而透絡，
故以《千金》犀角地黃湯涼血通瘀為君，臣以帶心連翹，透包絡以清心，桃仁行心血而化瘀……此為清清透絡，通瘀泄熱之良方”。
又如治療營分證的主方清營湯，方中丹參一藥，功擅活血散瘀，寓清營瀉熱之中，以防血與熱結，亦大有深意。
近年有用清瘟敗毒飲合血府逐瘀湯治療熱病神昏，
也有介紹用下瘀血湯合犀角地黃湯治重症肝炎神志遲鈍而獲效者，
提示清熱解毒，涼血祛瘀合用，對營熱血瘀而致的神識紊亂，可望提高療效。
四、瘀阻腦絡
腦為元神之府，瘀血阻於腦絡，可使神志發生異常的變化，多見於腦血管意外、顱腦外傷、顱內腫瘤等病證，活血化瘀對此類病症亦有一定療效。
如徐氏報導治療“腦外傷綜合征”（腦外傷3個月後，仍有頭痛、頭昏、失眠等症狀，但無神經系統器質性損傷體征，
可診斷為本病）84例，其中對竅絡瘀阻型52例，
採用通竅活血東加減（當歸、紅花、遠志、白芷、槁本、川芎、赤芍、桃仁、陳皮、大棗為基本方），取得了顯著療效。
李氏介紹治療1例“乙腦”後遺症神志失常，症見恐懼、煩躁、不語、寐差等，服通竅活血湯30餘劑，恢復正常。
按通竅活血湯擅治上部血瘀，藥力可達巔頂腦竅，故瘀阻腦絡孔竅者，尤為適宜。
又癲狂病證，昔賢論治多重痰火，惟王清任獨具慧眼，
明確提出“癲狂一症，……乃氣血凝滯腦氣，與臟腑不接，如同做夢一樣。”
闡明了氣滯血瘀為本病發病的關係，並創制癲狂夢醒湯活血通絡理氣化痰為治。
實踐證明，本方對痰瘀互阻包絡心竅的癲狂，確有療效。
如中國中醫研究院已故名醫王文鼎對癲狂之實證，每多先投本方以行氣化瘀，繼則以十味溫膽湯等方調治，常獲效驗。
沈氏臨床體會到本方對精神分裂症屬狂躁型初發者效果較好，
對外傷，特別是顱腦外傷所致的中樞神經功能紊亂的興奮型，療效確切。
五、血府瘀結
“血府”是指隔膜以上的部位，以心臟為主。蓋心主神明，瘀阻心竅，最易引起神志失常的症候。
王清任的血府逐瘀湯，主治血府瘀結而致的瞀悶、急躁、不眠、夜晚多夢等症。後世踵其法，獲效甚多。
如顏氏治療1例頑固性失眠，居則徹夜不寐，病已十餘年，服安眠藥罔效。
參合患者面部瘀斑累累，兩目紅絲，脈澀，舌紫等症候，辨證為瘀滯竅絡，遂用血府逐瘀湯，
服3劑漸能入睡，服至30劑，病乃告愈。筆者對冠心病、神經衰弱等病所出現的心悸心慌、失眠多夢、情緒急躁，
證屬血府瘀結者，多用本方加減治之，效果亦較滿意。
六、邪陷絡閉
薛生白《濕熱病篇》載：“濕熱證七八日，口不渴，聲不出，與飲食亦不卻，默默不語，神識昏迷，
進辛香涼泄，芳香逐穢，俱不效，此邪入厥陰，主客混受，宜仿吳又可三甲散。
醉地鱉蟲，醋炒鱉甲。土炒穿山甲、生僵蠶、柴胡、桃仁泥等味。”
薛氏自注雲：“暑濕先傷陽分，然病久不解，必及于陰，陰陽兩困，氣鈍血滯，而暑濕不得外泄，
遂深入厥陰，絡脈凝瘀，……心主阻遏，靈氣不通，所以神不清而昏迷默默也。破滯通瘀，斯絡脈通而邪得解矣。”
吳氏三甲散（鱉甲、龜甲、穿山甲、蟬蛻、僵蠶。牡蠣、䗪蟲、白芍、當歸、甘草），功在入陰搜邪，活血通絡。
薛氏師其意而用於邪陷絡閉，靈機不通之神識異常，為熱病神昏的救治，別開生面，很值得借鑒。
今人有用此法治療“乙腦”後遺症神呆失語等，取得了一定療效。
此外，婦女產後血暈神志異常，亦可由敗血攻心所致，
誠如《血證論·產後》所說：“下血少而暈者，乃惡露上搶於心，心下滿急，神昏口噤，絕不知人，法當破血”宜用失笑散，延胡索散等。
本文摘自：（勵志齋醫論選）
本文搜集古今中醫經典文獻，論述了神志異常的活血化瘀治療之法，收穫了知識的你，為傳承中醫動一動手指，轉給更多需要它的中醫人吧！
筆者以為第二種看法為是。
理由是：肝為藏血之髒，其經脈抵少腹，繞陰器，與沖、任、子宮都有密切聯繫；
又肝藏魂，調節人的神志活動。
肝有病變，自能影響正常的神志活動而出現神識反常的徵象；
再從“熱入血室”的其它症候如寒熱如瘧、胸脅下滿等來看，也與肝的病理變化密切相關。
由是觀之，婦人經期適遇外感，瀉熱乘機與血互結於肝，肝失藏魂之職；
瘀熱又上擾於心，神明不寧，是導致譫語如見鬼狀的病理癥結所在。
所以仲景治“熱入血室”尤有闡發，葉天士指出：“熱陷血室之證，多有譫語如狂之象”，
治法注重清熱涼血散瘀，認為“當從陶氏小柴胡湯去參、棗，加生地、桃仁、楂肉、丹皮、或犀角等。”
薛生白說：“濕熱證經水適來，壯熱口渴，譫語神昏，胸腹痛，或舌無苔，脈滑數，邪陷營分，宜大劑犀角、紫草、茜根、貫眾、連翹、鮮菖蒲、銀花路等味。”
亦體現了清熱涼血散瘀之法；
吳鞠通謂：“熱病經水適至，十數日不解，舌萎飲冷，心煩熱，神氣忽清忽亂，脈右長左沉，鬱熱在里加減桃仁承氣湯主之。”
旨在逐瘀瀉熱。
方後注雲：“得下黑血，下後神清渴減，止後服。”顯然兼受《傷寒論》蓄血證的影響，故立法如斯。
路子賢在論治春溫“熱入血室”時提出：“宜用小柴胡去半夏，加歸尾、桃仁、山楂、丹皮、赤芍、廣郁金、鮮菖蒲，破瘀透邪也。”
諸家結合溫病的特點，在清熱涼血散瘀上著力，是“熱入血室”的證治得到了很大發展。
現舉周鳳梧老師治驗一則，以資啟發：
濟南劉某，女，32歲。病傷寒已五日矣。1945年1月11日邀餘診治。
六脈弦大而數，舌苔厚而燥，乍冷乍熱，口渴而苦，大便秘結，夜煩難以入寐。
據其夫述及病因：系于五日前攜小兒赴大明潮作溜冰之戲，突感寒氣逼人，此時正值經至，閱一日經閉而白帶下注，惡寒發熱頭痛，自服犀羚解毒丸數日不效，致病情發展至此，臥床不起。
根據上述脈弦、苔厚、便秘等症，頗似陽明腑實承氣證，
但據《金匱要略》“婦人中風七八日，續來寒熱，發作有時，經水適斷，此為熱入血室，治之無犯胃氣及上二焦”之旨，
遂擬小柴胡東加涼血活血潤下之品：
北柴胡、生地、火麻仁各12克，黃芩、姜半夏、黨參、丹參、瓜蔞仁各9克，生甘草3克，大棗3枚，生薑2片。
1劑寒熱退而大便通，胃思納穀，夜能入寐。
次日複診脈和苔退，惟感低熱口幹，頭目眩暈，心煩，小便短黃，乃餘熱未盡，熱邪傷津，
又擬益陰清熱疏利之劑：生地、花粉各12克，玄參、麥冬、青蒿、生山梔、淡竹葉各9克，生甘草3克。
兩進旋愈。
三、營熱血瘀
溫病邪入營血，熱毒煎熬營陰，因而成瘀，瘀熱交滯血分。
蓋心主血屬營，瘀熱上擾心神，故可出現神昏譫語等症。
此時清熱涼血、清新開竅。勢所必用，然則瘀血與熱為伍，徒清熱而不祛瘀，則熱有所附，瘀阻靈竅，其病難解，故須配合活血祛瘀之品，方能奏效。
試觀治療溫病血分證的主方犀角地黃湯，即是涼血散血並用，組方頗具巧思。
俞根初化裁本方而成犀地清絡飲，治邪入營血，瘀熱互阻心竅而致的神昏譫妄等證，頗為合轍，
何秀山評述說：“熱陷包絡神昏，非痰迷心竅，即瘀阻心孔，必用輕清靈通之品，始能開竅而透絡，
故以《千金》犀角地黃湯涼血通瘀為君，臣以帶心連翹，透包絡以清心，桃仁行心血而化瘀……此為清清透絡，通瘀泄熱之良方”。
又如治療營分證的主方清營湯，方中丹參一藥，功擅活血散瘀，寓清營瀉熱之中，以防血與熱結，亦大有深意。
近年有用清瘟敗毒飲合血府逐瘀湯治療熱病神昏，
也有介紹用下瘀血湯合犀角地黃湯治重症肝炎神志遲鈍而獲效者，
提示清熱解毒，涼血祛瘀合用，對營熱血瘀而致的神識紊亂，可望提高療效。
四、瘀阻腦絡
腦為元神之府，瘀血阻於腦絡，可使神志發生異常的變化，多見於腦血管意外、顱腦外傷、顱內腫瘤等病證，活血化瘀對此類病症亦有一定療效。
如徐氏報導治療“腦外傷綜合征”（腦外傷3個月後，仍有頭痛、頭昏、失眠等症狀，但無神經系統器質性損傷體征，
可診斷為本病）84例，其中對竅絡瘀阻型52例，
採用通竅活血東加減（當歸、紅花、遠志、白芷、槁本、川芎、赤芍、桃仁、陳皮、大棗為基本方），取得了顯著療效。
李氏介紹治療1例“乙腦”後遺症神志失常，症見恐懼、煩躁、不語、寐差等，服通竅活血湯30餘劑，恢復正常。
按通竅活血湯擅治上部血瘀，藥力可達巔頂腦竅，故瘀阻腦絡孔竅者，尤為適宜。
又癲狂病證，昔賢論治多重痰火，惟王清任獨具慧眼，
明確提出“癲狂一症，……乃氣血凝滯腦氣，與臟腑不接，如同做夢一樣。”
闡明了氣滯血瘀為本病發病的關係，並創制癲狂夢醒湯活血通絡理氣化痰為治。
實踐證明，本方對痰瘀互阻包絡心竅的癲狂，確有療效。
如中國中醫研究院已故名醫王文鼎對癲狂之實證，每多先投本方以行氣化瘀，繼則以十味溫膽湯等方調治，常獲效驗。
沈氏臨床體會到本方對精神分裂症屬狂躁型初發者效果較好，
對外傷，特別是顱腦外傷所致的中樞神經功能紊亂的興奮型，療效確切。
五、血府瘀結
“血府”是指隔膜以上的部位，以心臟為主。蓋心主神明，瘀阻心竅，最易引起神志失常的症候。
王清任的血府逐瘀湯，主治血府瘀結而致的瞀悶、急躁、不眠、夜晚多夢等症。後世踵其法，獲效甚多。
如顏氏治療1例頑固性失眠，居則徹夜不寐，病已十餘年，服安眠藥罔效。
參合患者面部瘀斑累累，兩目紅絲，脈澀，舌紫等症候，辨證為瘀滯竅絡，遂用血府逐瘀湯，
服3劑漸能入睡，服至30劑，病乃告愈。筆者對冠心病、神經衰弱等病所出現的心悸心慌、失眠多夢、情緒急躁，
證屬血府瘀結者，多用本方加減治之，效果亦較滿意。
六、邪陷絡閉
薛生白《濕熱病篇》載：“濕熱證七八日，口不渴，聲不出，與飲食亦不卻，默默不語，神識昏迷，
進辛香涼泄，芳香逐穢，俱不效，此邪入厥陰，主客混受，宜仿吳又可三甲散。
醉地鱉蟲，醋炒鱉甲。土炒穿山甲、生僵蠶、柴胡、桃仁泥等味。”
薛氏自注雲：“暑濕先傷陽分，然病久不解，必及于陰，陰陽兩困，氣鈍血滯，而暑濕不得外泄，
遂深入厥陰，絡脈凝瘀，……心主阻遏，靈氣不通，所以神不清而昏迷默默也。破滯通瘀，斯絡脈通而邪得解矣。”
吳氏三甲散（鱉甲、龜甲、穿山甲、蟬蛻、僵蠶。牡蠣、䗪蟲、白芍、當歸、甘草），功在入陰搜邪，活血通絡。
薛氏師其意而用於邪陷絡閉，靈機不通之神識異常，為熱病神昏的救治，別開生面，很值得借鑒。
今人有用此法治療“乙腦”後遺症神呆失語等，取得了一定療效。
此外，婦女產後血暈神志異常，亦可由敗血攻心所致，
誠如《血證論·產後》所說：“下血少而暈者，乃惡露上搶於心，心下滿急，神昏口噤，絕不知人，法當破血”宜用失笑散，延胡索散等。
本文摘自：（勵志齋醫論選）
本文搜集古今中醫經典文獻，論述了神志異常的活血化瘀治療之法，收穫了知識的你，為傳承中醫動一動手指，轉給更多需要它的中醫人吧！