Sysmex XN系列血球儀未識別有核紅細胞一例

楊佳錦 中南大學湘雅二醫院檢驗科

【案例經過】

中班時收到一血液科門診嚴重貧血患者血常規標本， 其在XE5000上檢測結果見圖1。 報警中提示有核紅細胞存在， 查看Q-flag資訊可見有核紅滿屏報警。 根據複檢規則， 予以鏡檢覆核， 鏡檢可見大量有核紅細胞， 並易見原始幼稚細胞及中性粒細胞， 而淋巴細胞少見。 由於XE5000未開通有核紅細胞檢測通道， 因此原始資料中淋巴細胞高達70%， 乃是誤將有核紅細胞記為淋巴細胞所致。

圖1. XE5000檢測結果

由於Sysmex的XN系列血球儀在CBC通道中即可自動識別有核紅細胞， 並進而重新校正白細胞計數和分類， 因此我習慣使用XN處理這種標本與手工結果進行比對， 可以驗證一下結果。 XN（A）檢測結果如圖2， 有核紅為0， 複查一樣。 難道鏡下看到的不是有核紅細胞？帶著疑問， 將標本在另一台XN（B）上進行了檢測， 結果如圖3， 該機分出大量有核紅細胞。 與XN（B）的WNR通道散點圖中代表有核紅細胞的紫紅色散點比較可見XN（A）其實已將有核紅細胞群分出（如下圖紅色圈內）但因未知原因並未將該群細胞劃分為有核紅。

因此XN（A）的淋巴細胞分類結果與XE5000類似同樣較高。

圖2 XN（A）檢測結果

圖3 XN（B）檢測結果

【分析討論】

出現有核紅細胞未識別是XN（A）壞了嗎？但其它標本都能檢出有核紅且質控也沒有問題。 那就是一次偶然誤差？但為何複查還是不能檢出有核紅且上個月我也遇到一例在該機器上不能檢出有核紅的情況只是當時沒太在意便不了了之了。 這看似偶然的情況下似乎有著某種必然聯繫，

既然如此湊巧兩次都是被我撞到那就只好自己先調查一番了。

首先兩台儀器屬於同一機型， 平時在有核紅細胞檢測上面無明顯的區別。 這說明兩台儀器有某種隱藏的個性， 而這種個性只有在檢測具有某種特質標本時才表現出來。 那這個標本與其它平時測定的標本區別在哪裡呢？既然是有核紅無法檢出那肯定是它質或量出現了問題。 如果說是有核紅量多導致的話， 那既往也處理過這種有核紅很多甚至比這個標本更多的標本， 但都沒有出現無法識別的現象。 那質呢？單從塗片來看， 有核紅比較典型， 胞核跟胞漿中沒有特殊異常。 那存不存在非肉眼所能察覺的差異呢？

外周血跟有核紅關係最密切的當屬網織紅細胞，

因此首先要檢查網織紅。 當網織紅結果出現時， 一個結果引起了我的注意， 就是該標本的未成熟螢光網織紅比例高達到60%多遠高於正常上限的10%。 現代血球儀可根據網織紅內殘餘核糖核酸含量從少到多分為低螢光， 中等螢光和高螢光網織紅， 其中中等螢光與高螢光網織紅統稱為未成熟網織紅。 未成熟網織紅升高說明骨髓造血活躍， 相反說明骨髓造血減退可見於再障。 為了驗證這個發現是否有意義， 我查到了上個月同樣情況的那個標本結果， 令人興奮地是該標本的未成熟網織紅居然高達70%。 而>60%的未成熟網織紅在平時工作中是非常少見的。

調查到這裡似乎找到了一點線索了， 如果說非常高的未成熟網織紅是誘因的話， 那它是如何干擾XN（A）的檢測的呢？

對此我有以下推測：鏡下這些有核紅雖然無外在異常，但內部較平時所見的有核紅可能存在更加豐富的核酸物質。而XN系列血球儀區分有核紅跟淋巴細胞的原理就在於兩者的螢光強度不同（兩者體積相似但淋巴細胞螢光強度高於有核紅）。XE5000的結果告訴我們Sysmex血球儀本身就能在diff通道檢出有核紅的存在，表現在淋巴細胞群下段出現異常低螢光強度的散點，並觸發報警。但是為什麼不能直接在diff通道準確區分出淋巴細胞和有核紅呢？我認為這跟阻抗法區分血小板和紅細胞一樣，儀器內部已經有對淋巴細胞和有核紅細胞的螢光強度預設了各自的範圍。如血小板體積上限儀器預設為30fl，因此只要超過30fl就不會再算作血小板了。同理，當有核紅的螢光強度超過設定的閾值時就會將其歸為淋巴細胞。因此在出現高螢光強度的有核紅時是無法準確區分有核紅及淋巴細胞的，也就造成了淋巴計數偏高。當使用有核紅通道時可首先計數有核紅，然後將diff通道中低螢光區散點計數減去有核紅數即可得到正確的淋巴細胞數。據此我認為XN（A）的個性就在於其螢光檢測有些許正偏，又恰好遇到這種內部核算含量普遍偏高的有核紅細胞，最終導致該群細胞的螢光強度超過預設上限而歸為了淋巴細胞。

上述推測僅為個人拙見，如有不足之處還望各位同行批評指正，也希望給大家在以後解決這類問題時提供一種思路。

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那它是如何干擾XN（A）的檢測的呢？

對此我有以下推測：鏡下這些有核紅雖然無外在異常，但內部較平時所見的有核紅可能存在更加豐富的核酸物質。而XN系列血球儀區分有核紅跟淋巴細胞的原理就在於兩者的螢光強度不同（兩者體積相似但淋巴細胞螢光強度高於有核紅）。XE5000的結果告訴我們Sysmex血球儀本身就能在diff通道檢出有核紅的存在，表現在淋巴細胞群下段出現異常低螢光強度的散點，並觸發報警。但是為什麼不能直接在diff通道準確區分出淋巴細胞和有核紅呢？我認為這跟阻抗法區分血小板和紅細胞一樣，儀器內部已經有對淋巴細胞和有核紅細胞的螢光強度預設了各自的範圍。如血小板體積上限儀器預設為30fl，因此只要超過30fl就不會再算作血小板了。同理，當有核紅的螢光強度超過設定的閾值時就會將其歸為淋巴細胞。因此在出現高螢光強度的有核紅時是無法準確區分有核紅及淋巴細胞的，也就造成了淋巴計數偏高。當使用有核紅通道時可首先計數有核紅，然後將diff通道中低螢光區散點計數減去有核紅數即可得到正確的淋巴細胞數。據此我認為XN（A）的個性就在於其螢光檢測有些許正偏，又恰好遇到這種內部核算含量普遍偏高的有核紅細胞，最終導致該群細胞的螢光強度超過預設上限而歸為了淋巴細胞。

上述推測僅為個人拙見，如有不足之處還望各位同行批評指正，也希望給大家在以後解決這類問題時提供一種思路。

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