作者：中山大學孫逸仙紀念醫院 何國權
審核：中山大學孫逸仙紀念醫院 陳楚雄 伍俊妍
藥物相互作用是指同時或相繼使用兩種或兩種以上藥物時， 由於藥物之間的相互影響而導致其中一種或幾種藥物作用的強弱、持續時間甚至性質發生不同程度改變的現象。 臨床上， 藥物相互作用對患者的影響有三種情況：有益、無關緊要和有害。 掌握藥物相互作用的規律， 利用有益的藥物相互作用， 避免有害的藥物相互作用， 對避免聯合用藥的不良反應， 獲得預期的治療效果極為重要。
從機理上主要可分為：藥劑學相互作用、藥動學相互作用、藥效學相互作用。
一、藥劑學相互作用
是指藥物製劑在吸收之前理化性質發生變化， 從而影響藥物作用的發揮。 本類藥物在藥物配伍應用過程中， 藥物與藥物， 藥物與溶劑、賦形劑、容器之間發生物理或化學反應，
表1 藥劑學相互作用
配伍禁忌
理化性質改變
類型
維生素C
氨茶鹼、谷氨酸鈉
維生素C在PH<6時易被氧化， 不宜與鹼性藥物合用
藥物-藥物
奧沙利鉑
氯化鈉溶液
可與氯離子發生取代反應， 藥效降低， 不良反應增加
藥物-溶劑
紫杉醇
聚氯乙烯
聚氯乙烯（PVC）裝置會釋放出DEHP有害塑膠物質[二-（2-乙基己基）鄰苯二甲酸脂]。
藥物-容器
二、藥動學相互作用
是指藥物的吸收、分佈、代謝和排泄等常可受聯合應用的其他藥物影響而改變， 即一種藥物影響了另一種藥物的藥動學，
表2 藥動學相互作用
過程
影響因素
藥物相互作用與臨床結果
吸收
胃腸道PH值
改變藥物的溶解度和解離度
酸性藥物在酸性環境解離程度低， 脂溶性高， 吸收快， 反之鹼性亦然。
離子作用影響
藥物或食物中存在的高價金屬離子（Fe3+,Mg2+,Al3+， Ca2+）
可與四環素， 異煙肼， 喹諾酮類抗菌藥等發生絡合反應或複合物而影響吸收
胃腸運動狀態
改變胃排空、腸蠕動的速度、到達小腸吸收部位的時間和滯留時間。
促胃動藥如甲氧氯普胺可加速胃排空， 在小腸滯留時間短， 吸收不完全。
M膽鹼受體阻滯劑如阿托品抑制胃排空， 在小腸滯留時間長， 延緩藥物吸收。
腸吸收功能
影響腸粘膜的酶系統或腸道菌群而影響藥物的吸收。
某些藥物如環磷醯胺， 長春新堿能破壞腸壁黏膜， 造成吸收不良
分佈
競爭血漿蛋白結合部位
游離型藥物有藥理活性， 結合型藥物無藥理活性。 兩者保持相對的穩定。
蛋白結合部位發生競爭， 結合力強的藥物可將結合力弱的藥物置換出來， 後者血漿游離濃度增加， 藥理活性隨之增強。
代謝
肝藥酶
酶的誘導：加快藥物的代謝， 導致藥效減弱或作用時間縮短。
酶的抑制：減慢藥物的代謝， 導致藥效增強或作用時間延長， 甚至導致中毒
酶誘導劑：苯巴比妥類， 利福平， 苯妥英， 卡馬西平等。
酶抑制劑：西咪替丁， 胺碘酮， 奧美拉唑,克拉黴素， 伊曲康唑。
排泄
分泌
競爭酸/鹼性載體， 競爭力弱的藥物分泌量少， 經腎排泄少， 增強藥效或毒性
重吸收酸性尿液中， 酸性藥以非解離型存在， 脂溶性高， 易被重吸收， 反之鹼性亦然三、藥效學相互作用
是指兩種或兩種以上的藥物作用於同一受體或不同受體，
藥理效應或毒性發生改變，
產生療效的協同、相加或拮抗作用，
對藥物的血漿或作用靶位的濃度可無明顯影響。
總藥效等於藥物單用時的效應之和成為相加；大於藥物單用時的效應之和成為增強；相加和增強作用為藥物的協同作用；小於藥物單用時的效應稱之為藥物的拮抗作用。
1、協同作用：臨床上在進行聯合用藥時， 應注意利用各種藥物的特性， 為了達到治療目的而充分發揮聯合用藥中各個藥物的藥理作用， 以達到最好的療效和最少的藥品不良反應，從而提高用藥安全。
表3 常見的協同用藥
聯合用藥
原理
治療疾病
左旋多巴
卡比多巴
左旋多巴本身無藥理活性，僅1%進入中樞經多巴脫羧酶轉化為多巴胺而發揮療效，約98%造成了外周的不良反應。卡比多巴是多巴脫羧酶抑制劑，能減少左旋多巴在外周的脫羧，使進入中樞的左旋多巴增加，並減少外周的不良反應。
帕金森病
阿莫西林
克拉維酸鉀
克拉維酸僅有微弱的抗菌活性，與β-內醯胺酶發生不可逆的醯化反應，使酶結構破壞並持久失活，保護阿莫西林免受酶的降解。同類藥物且抑酶活性，他唑巴坦>克拉維酸>舒巴坦
敏感菌所致的呼吸道、尿路和膽道感染、傷寒
亞胺培南
西司他丁
亞胺培南單用時易受腎臟脫氫肽酶I水解形成無活性但致腎毒性的代謝產物，而西司他丁是腎脫氫肽酶抑制劑，保護亞胺培南在腎臟中不受破壞，還可阻止亞胺培南進入腎小管上皮組織，減少亞胺培南的排泄並減輕其腎毒性。
多重耐藥的重症感染
磺胺甲噁唑
甲氧苄啶
磺胺甲噁唑和甲氧苄啶分別作用於二氫葉酸合成酶和二氫葉酸還原酶，使細菌的葉酸代謝受到雙重抑制，比兩藥單獨應用時強數十倍，有更廣的抗菌譜並減少耐藥菌的產生。
尿路感染、傷寒、菌俐
鐵劑
維生素C
鐵劑以Fe2+形式才能在十二指腸和空腸吸收。胃酸、維生素C、果糖能防止Fe2+氧化成Fe3+，促進鐵的吸收。而胃酸缺乏或食物中高磷、高鈣、鞣酸使鐵沉澱影響鐵的吸收
缺鐵性貧血
硝酸甘油
普萘洛爾
硝酸甘油可對抗普萘洛爾心率減慢所致的心肌耗氧量增加的作用，而普萘洛爾可對抗硝酸甘油因擴血管作用引起的反射性心率增快的作用，兩者合用能協同降低心肌耗氧量，提高治療療效，並相互抵消其不良反應。
心絞痛
嗎啡
阿托品
治療量嗎啡即可興奮膽道括約肌，使膽道和膽囊內壓增加，引起上腹不適，甚至誘發或加重膽絞痛，故膽絞痛患者不宜單獨使用嗎啡。阿托品能解除平滑肌痙攣，緩解內臟絞痛。兩者合用可提高嗎啡的鎮痛作用，並減少其副作用
膽絞痛
氟尿嘧啶
亞葉酸鈣
亞葉酸鈣無抗腫瘤作用，但能增強氟尿嘧啶的療效。5-FU抑制DNA合成，需要活性葉酸的參與，而亞葉酸鈣（CF）可以增加細胞內活性型葉酸的濃度，靜脈用兩小時達到峰濃度，臨床常用CF和5-FU交替使用，以增強療效。
消化道腫瘤
2、拮抗作用：是指兩藥聯合應用時所產生的效應小於單獨應用的效應。包括：
藥理性拮抗：作用於同一受體產生的阻斷作用。如氯丙嗪與腎上腺素合用，氯丙嗪逆轉腎上腺素的升壓作用為降壓作用
功能性拮抗：作用於不同受體產生的阻斷作用。如：氯丙嗪長期用於治療精神分裂症因阻斷多巴胺受體，中樞膽鹼能作用相對增強而引起錐體外系反應，而苯海索具有中樞抗膽鹼作用，可減輕椎體外系反應。
因此，在治療藥物中毒常利用藥物的拮抗作用來解毒，見表4：
表4 拮抗作用
中毒類型
臨床表現
治療原則
治療藥物
阿片類
呼吸抑制、昏迷、針尖樣瞳孔
消除呼吸抑制，增加呼吸頻率
納洛酮
巴比妥類
肌肉鬆弛、呼吸淺慢、反射遲鈍
興奮呼吸中樞對CO2的敏感性
尼可刹米/貝美格
急性酒精中毒
共濟失調、昏睡、昏迷
恢復神志，抑制胃酸分泌
納洛酮+奧美拉唑
有機磷中毒
噁心嘔吐、視力模糊、多汗
解除平滑肌痙攣、抑制腺體分泌
解磷定+阿托品
殺鼠劑中毒
凝血功能障礙
恢復凝血因數合成功能
大劑量維生素K
亞硝酸鹽中毒
缺氧、發紺
還原高鐵（Fe3+）血紅蛋白
亞甲藍
結語
利用藥物相互作用，除了可以提高療效，減少不良反應外，也可進行藥物中毒解救，防止出現耐藥性。重視藥物相互作用，對提高醫療品質、安全有效的聯合用藥極為重要。因此，深入瞭解藥物在體內的吸收、分佈、代謝和排泄過程，以及各種藥物在體內的相互作用，可以趨利避害，減少藥品不良反應，保證用藥安全。
以達到最好的療效和最少的藥品不良反應，從而提高用藥安全。表3 常見的協同用藥
聯合用藥
原理
治療疾病
左旋多巴
卡比多巴
左旋多巴本身無藥理活性，僅1%進入中樞經多巴脫羧酶轉化為多巴胺而發揮療效，約98%造成了外周的不良反應。卡比多巴是多巴脫羧酶抑制劑，能減少左旋多巴在外周的脫羧，使進入中樞的左旋多巴增加，並減少外周的不良反應。
帕金森病
阿莫西林
克拉維酸鉀
克拉維酸僅有微弱的抗菌活性，與β-內醯胺酶發生不可逆的醯化反應，使酶結構破壞並持久失活，保護阿莫西林免受酶的降解。同類藥物且抑酶活性，他唑巴坦>克拉維酸>舒巴坦
敏感菌所致的呼吸道、尿路和膽道感染、傷寒
亞胺培南
西司他丁
亞胺培南單用時易受腎臟脫氫肽酶I水解形成無活性但致腎毒性的代謝產物，而西司他丁是腎脫氫肽酶抑制劑，保護亞胺培南在腎臟中不受破壞，還可阻止亞胺培南進入腎小管上皮組織，減少亞胺培南的排泄並減輕其腎毒性。
多重耐藥的重症感染
磺胺甲噁唑
甲氧苄啶
磺胺甲噁唑和甲氧苄啶分別作用於二氫葉酸合成酶和二氫葉酸還原酶，使細菌的葉酸代謝受到雙重抑制，比兩藥單獨應用時強數十倍，有更廣的抗菌譜並減少耐藥菌的產生。
尿路感染、傷寒、菌俐
鐵劑
維生素C
鐵劑以Fe2+形式才能在十二指腸和空腸吸收。胃酸、維生素C、果糖能防止Fe2+氧化成Fe3+，促進鐵的吸收。而胃酸缺乏或食物中高磷、高鈣、鞣酸使鐵沉澱影響鐵的吸收
缺鐵性貧血
硝酸甘油
普萘洛爾
硝酸甘油可對抗普萘洛爾心率減慢所致的心肌耗氧量增加的作用，而普萘洛爾可對抗硝酸甘油因擴血管作用引起的反射性心率增快的作用，兩者合用能協同降低心肌耗氧量，提高治療療效，並相互抵消其不良反應。
心絞痛
嗎啡
阿托品
治療量嗎啡即可興奮膽道括約肌，使膽道和膽囊內壓增加，引起上腹不適，甚至誘發或加重膽絞痛，故膽絞痛患者不宜單獨使用嗎啡。阿托品能解除平滑肌痙攣，緩解內臟絞痛。兩者合用可提高嗎啡的鎮痛作用，並減少其副作用
膽絞痛
氟尿嘧啶
亞葉酸鈣
亞葉酸鈣無抗腫瘤作用，但能增強氟尿嘧啶的療效。5-FU抑制DNA合成，需要活性葉酸的參與，而亞葉酸鈣（CF）可以增加細胞內活性型葉酸的濃度，靜脈用兩小時達到峰濃度，臨床常用CF和5-FU交替使用，以增強療效。
消化道腫瘤
2、拮抗作用：是指兩藥聯合應用時所產生的效應小於單獨應用的效應。包括：
藥理性拮抗：作用於同一受體產生的阻斷作用。如氯丙嗪與腎上腺素合用，氯丙嗪逆轉腎上腺素的升壓作用為降壓作用
功能性拮抗：作用於不同受體產生的阻斷作用。如：氯丙嗪長期用於治療精神分裂症因阻斷多巴胺受體，中樞膽鹼能作用相對增強而引起錐體外系反應，而苯海索具有中樞抗膽鹼作用，可減輕椎體外系反應。
因此，在治療藥物中毒常利用藥物的拮抗作用來解毒，見表4：
表4 拮抗作用
中毒類型
臨床表現
治療原則
治療藥物
阿片類
呼吸抑制、昏迷、針尖樣瞳孔
消除呼吸抑制，增加呼吸頻率
納洛酮
巴比妥類
肌肉鬆弛、呼吸淺慢、反射遲鈍
興奮呼吸中樞對CO2的敏感性
尼可刹米/貝美格
急性酒精中毒
共濟失調、昏睡、昏迷
恢復神志，抑制胃酸分泌
納洛酮+奧美拉唑
有機磷中毒
噁心嘔吐、視力模糊、多汗
解除平滑肌痙攣、抑制腺體分泌
解磷定+阿托品
殺鼠劑中毒
凝血功能障礙
恢復凝血因數合成功能
大劑量維生素K
亞硝酸鹽中毒
缺氧、發紺
還原高鐵（Fe3+）血紅蛋白
亞甲藍
結語
利用藥物相互作用，除了可以提高療效，減少不良反應外，也可進行藥物中毒解救，防止出現耐藥性。重視藥物相互作用，對提高醫療品質、安全有效的聯合用藥極為重要。因此，深入瞭解藥物在體內的吸收、分佈、代謝和排泄過程，以及各種藥物在體內的相互作用，可以趨利避害，減少藥品不良反應，保證用藥安全。