AECOPD治療， 要掌握這幾個方面！
作者丨李賀
來源丨醫學界呼吸頻道
前言
世界衛生組織將每年11月第三周的週三定為世界慢阻肺日， 宗旨是幫助人們提高對慢阻肺的認識， 改善慢阻肺診斷不足和治療不力的現狀。 2017年慢阻肺日是11月15日， 主題是“The Many Faces Of COPD”， 意思即是慢性阻塞性肺病的多面性。
世界衛生組織的資料顯示：全球目前有6億人患有慢阻肺， 在我國慢阻肺患病率逐年升高。 到2020年它將成為全球第三大致死疾病， 在中國約有超過4300萬患者， 多為吸煙男性， 平均每分鐘就有2.5人死於慢阻肺。
慢性阻塞性肺疾病急性加重是導致慢阻肺患者死亡的直接原因之一，
定義
2017年， 我國出臺了慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識， 其中特別對慢阻肺急性加重的定義進行了更新， 新定義更簡練：
AECOPD定義為呼吸症狀急性惡化，
它依然是一種臨床診斷， 患者呼吸系統症狀出現急性加重， 表現為呼吸困難加重、咳嗽加劇、痰量增多還有痰液呈膿性， 超出日常變異， 導致需要改變藥物治療， 臨床和/或實驗室檢查沒有發現其他可解釋的特異疾病。
也就是說排除了肺炎、充血性心衰、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等， 那麼我們可以診斷慢阻肺急性加重。
AECOPD的治療
慢阻肺急性加重的藥物治療依然是三個基本藥物：短效支氣管擴張劑、糖皮質激素還有抗菌藥物。
支氣管擴張劑
單一吸入短效β2受體激動劑， 或短效β2受體激動劑和短效抗膽鹼能藥物聯合吸入,為在 AECOPD 時優先選擇的支氣管擴張劑。
AECOPD時單用短效吸入β2 受體激動劑或聯合應用短效抗膽鹼能藥物是臨床上 AECOPD 期常用的治療方法， 這些藥物可以改善患者的症狀和 FEV1。
首選短效支氣管擴張劑為 β2 受體激動劑， 通常短效 β2 受體激動劑較適用於 AECOPD 的治療。 若效果不顯著,建議加用抗膽鹼能藥物 (如異丙托溴銨等)。
臨床上應用短效 β2受體激動劑及抗膽鹼能藥物時， 以霧化吸入用藥為佳。 而吸入裝置的選擇， 推薦應用噴霧器， 對於呼吸困難、吸氣流速較低的患者， 建議加用儲霧罐。
長效支氣管擴張劑合併/不合併 ICS 在急性加重時應用的效果不確定， 但是在急性加重期間推薦繼續應用這些藥物， 或者出院後立即開始應用這些藥物。
糖皮質激素
最新版共識中對糖皮質激素進行了比較明確的闡述， 增加了外周血嗜酸性粒細胞增高的地位。 明確指出外周血嗜酸粒細胞增加的慢阻肺患者， 對糖皮質激素反應比較好。
相反地， 如果病人周圍血嗜酸粒細胞比較低治療效果比較差。 這點已經有循證醫學的根據。
那麼AECOPD患者應靜脈還是口服糖皮質激素？
薈萃分析表明,靜脈應用與口服組糖皮質激素劑量、2組之間治療失敗率、病死率、再住院率和住院時間(平均差0.71d,靜脈組比口服組較長)差異均無統計學意義。 但靜脈治療組存在不良反應增加的風險， ERS/ATS推薦：AECOPD 住院患者,如果胃腸道功能正常， 建議口服糖皮質激素。
抗生素
長期以來， 細菌感染在 AECOPD中的作用一直爭議不斷， AECOPD抗生素的使用是否合理更是爭論的焦點。
雖說細菌感染是導致AECOPD發生的最重要的誘因之一， 但住院的患者即使採用非常嚴格的標本， 其細菌分離率僅有40%-60% 。
在全球範圍內，通常認為最常見的病原體是流感嗜血桿菌、卡他莫拉桿菌和肺炎鏈球菌，其次是銅綠假單胞菌、腸道陰性菌、金葡菌等。
但我國自身的情況與之尚有差異，一項大型多中心研究結果表明我國AECOPD患者絕大多數感染的細菌為革蘭氏陰性桿菌包括銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌其次為流感嗜血桿菌，革蘭氏陽性球菌僅占15%。
不得不說在臨床實際診療過程中，絕大多數AECOPD患者都在應用抗生素，但並非所有患者都有應用抗生素的必要，我們要找到患者有細菌感染的依據後才可應用抗生素。
最新共識推薦：
1
在AECOPD 時，同時出現以下三種症狀:呼吸困難加重，痰量增加和痰液變膿。
2
患者僅出現以上三種症狀中的兩種但包括痰液變膿這一症狀。
3
嚴重的急性加重,需要有創或無創機械通氣
三種臨床表現出現兩種加重但無痰液變膿或者只有一種臨床表現加重的AECOPD ,一般不建議應用抗菌藥物。
共識中對初始抗菌治療作出以下建議:
AECOPD 患者通常可分成 2 組。
A 組:無銅綠假單胞菌感染危險因素;
B 組:有銅綠假單胞菌感染危險因素。
如患者無銅綠假單胞菌危險因素則有數種抗菌藥物可供選擇。指南推薦使用阿莫西林/克拉維酸，也可選用左氧氟沙星或莫西沙星，當然也必須依據急性加重的嚴重程度,當地耐藥狀況，費用和潛在的依從性進行選擇。
對於有銅綠假單胞菌感染危險因素者，應選用覆蓋銅綠假單胞菌的抗生素。如下表所示：
AECOPD是否該抗病毒治療？
目前已有明確證據表明上呼吸道病毒感染會誘發AECOPD，幾乎50% AECOPD患者合併上呼吸道病毒感染，常見病毒為鼻病毒屬、呼吸道合胞病毒和流感病毒。
64%的患者在AECOPD之前有感冒病程，鼻病毒屬是普通感冒最為常見的誘因，也是AECOPD的重要觸發因素。
儘管病毒感染在AECOPD的發病過程中起了重要作用，目前沒有任何抗病毒藥物批准用於治療鼻病毒屬感染，尤其是鼻病毒屬感染誘發的AECOPD。
目前全世界對於慢阻肺急性加重不推薦使用抗病毒藥物進行治療。
這一點非常重要，國際上已經進行了廣泛的研究，抗病毒藥物也就是針對鼻病毒的藥物現在還沒有研發出來。
任何應用抗病毒藥物治療慢阻肺急性加重基本上是無效的，而且帶來很明顯的副作用，所以不推薦。
關於茶鹼的使用
對於茶鹼的應用，因有效治療劑量與中毒劑量較為接近，副作用多，目前國際指南均不推薦對慢阻肺患者應用茶鹼。
無創輔助通氣該如何使用？
目前已明確指出現在有創機械通氣已經不再是慢阻肺急性加重合併急性呼吸衰竭的一線治療，無創機械通氣（NIV）成為首選方案。這一點與最新出版的歐洲呼吸協會無創通氣在急性呼吸衰竭中的應用中的推薦保持一致。
雙水準 NIV 減少呼吸困難的症狀、需要立即插管和入住重症監護病房（ICU）以及可能的住院時間，並提高生存率。呼吸道和非呼吸道感染併發症均有所減少。
建議由於 COPD 加重導致急性或急-慢性呼吸性酸中毒（pH≤7.35）的ARF患者，應用雙水準 NIV 。且建議在被認為需要氣管插管和機械通氣的患者中進行雙水準 NIV 的試驗，除非患者在短時間內惡化。
AECOPD 住院患者，如出現急性呼吸衰竭或者慢性呼吸衰竭急性加重，建議使用NIV。
有創機械通氣的應用
AECOPD患者，早期NIV的干預明顯減少了有創通氣的使用，但對於有NIV禁忌或使用NIV失敗的嚴重呼吸衰竭患者，一旦出現嚴重的呼吸形式、意識、血流動力學等改變，應及早插管改用有創通氣。
重在預防！
目前藥物治療並沒有取得實質性的進展，AECOPD預防的意義遠遠大於其他任何治療方法。
目前，預防方面已經取得了一些相當成功的報導，包括戒煙、流感疫苗接種、穩定期維持治療等，這些都使得患者能減少急性加重住院的可能性。
慢阻肺穩定期維持治療,應用長效支氣管擴張劑治療聯合或不聯合吸入糖皮質激素,應用磷酸二酯酶-4抑制劑, 均可減少AECOPD的發生和住院次數。
推薦慢阻肺穩定期患者吸入長效支氣管擴張劑複合製劑 ( LABA/LAMA )以及糖皮質激素/支氣管擴張劑治療，適用於 AECOPD 的預防。
其細菌分離率僅有40%-60% 。在全球範圍內，通常認為最常見的病原體是流感嗜血桿菌、卡他莫拉桿菌和肺炎鏈球菌，其次是銅綠假單胞菌、腸道陰性菌、金葡菌等。
但我國自身的情況與之尚有差異，一項大型多中心研究結果表明我國AECOPD患者絕大多數感染的細菌為革蘭氏陰性桿菌包括銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌其次為流感嗜血桿菌，革蘭氏陽性球菌僅占15%。
不得不說在臨床實際診療過程中，絕大多數AECOPD患者都在應用抗生素，但並非所有患者都有應用抗生素的必要，我們要找到患者有細菌感染的依據後才可應用抗生素。
最新共識推薦：
1
在AECOPD 時，同時出現以下三種症狀:呼吸困難加重，痰量增加和痰液變膿。
2
患者僅出現以上三種症狀中的兩種但包括痰液變膿這一症狀。
3
嚴重的急性加重,需要有創或無創機械通氣
三種臨床表現出現兩種加重但無痰液變膿或者只有一種臨床表現加重的AECOPD ,一般不建議應用抗菌藥物。
共識中對初始抗菌治療作出以下建議:
AECOPD 患者通常可分成 2 組。
A 組:無銅綠假單胞菌感染危險因素;
B 組:有銅綠假單胞菌感染危險因素。
如患者無銅綠假單胞菌危險因素則有數種抗菌藥物可供選擇。指南推薦使用阿莫西林/克拉維酸，也可選用左氧氟沙星或莫西沙星，當然也必須依據急性加重的嚴重程度,當地耐藥狀況，費用和潛在的依從性進行選擇。
對於有銅綠假單胞菌感染危險因素者，應選用覆蓋銅綠假單胞菌的抗生素。如下表所示：
AECOPD是否該抗病毒治療？
目前已有明確證據表明上呼吸道病毒感染會誘發AECOPD，幾乎50% AECOPD患者合併上呼吸道病毒感染，常見病毒為鼻病毒屬、呼吸道合胞病毒和流感病毒。
64%的患者在AECOPD之前有感冒病程，鼻病毒屬是普通感冒最為常見的誘因，也是AECOPD的重要觸發因素。
儘管病毒感染在AECOPD的發病過程中起了重要作用，目前沒有任何抗病毒藥物批准用於治療鼻病毒屬感染，尤其是鼻病毒屬感染誘發的AECOPD。
目前全世界對於慢阻肺急性加重不推薦使用抗病毒藥物進行治療。
這一點非常重要，國際上已經進行了廣泛的研究，抗病毒藥物也就是針對鼻病毒的藥物現在還沒有研發出來。
任何應用抗病毒藥物治療慢阻肺急性加重基本上是無效的，而且帶來很明顯的副作用，所以不推薦。
關於茶鹼的使用
對於茶鹼的應用，因有效治療劑量與中毒劑量較為接近，副作用多，目前國際指南均不推薦對慢阻肺患者應用茶鹼。
無創輔助通氣該如何使用？
目前已明確指出現在有創機械通氣已經不再是慢阻肺急性加重合併急性呼吸衰竭的一線治療，無創機械通氣（NIV）成為首選方案。這一點與最新出版的歐洲呼吸協會無創通氣在急性呼吸衰竭中的應用中的推薦保持一致。
雙水準 NIV 減少呼吸困難的症狀、需要立即插管和入住重症監護病房（ICU）以及可能的住院時間，並提高生存率。呼吸道和非呼吸道感染併發症均有所減少。
建議由於 COPD 加重導致急性或急-慢性呼吸性酸中毒（pH≤7.35）的ARF患者，應用雙水準 NIV 。且建議在被認為需要氣管插管和機械通氣的患者中進行雙水準 NIV 的試驗，除非患者在短時間內惡化。
AECOPD 住院患者，如出現急性呼吸衰竭或者慢性呼吸衰竭急性加重，建議使用NIV。
有創機械通氣的應用
AECOPD患者，早期NIV的干預明顯減少了有創通氣的使用，但對於有NIV禁忌或使用NIV失敗的嚴重呼吸衰竭患者，一旦出現嚴重的呼吸形式、意識、血流動力學等改變，應及早插管改用有創通氣。
重在預防！
目前藥物治療並沒有取得實質性的進展，AECOPD預防的意義遠遠大於其他任何治療方法。
目前，預防方面已經取得了一些相當成功的報導，包括戒煙、流感疫苗接種、穩定期維持治療等，這些都使得患者能減少急性加重住院的可能性。
慢阻肺穩定期維持治療,應用長效支氣管擴張劑治療聯合或不聯合吸入糖皮質激素,應用磷酸二酯酶-4抑制劑, 均可減少AECOPD的發生和住院次數。
推薦慢阻肺穩定期患者吸入長效支氣管擴張劑複合製劑 ( LABA/LAMA )以及糖皮質激素/支氣管擴張劑治療，適用於 AECOPD 的預防。