原發性醛固酮增多症與原發性高血壓患者糖脂代謝異常及尿酸水準的比較
作者：鄧亞娟 張少玲 劉品明 麥梨芳 唐菊英 嚴勵
原發性醛固酮增多症(primary aldosteronism, PA)是最常見的內分性高血壓， 主要為分泌醛固酮的腺瘤(aldosterone producing adenoma, APA)和特發性醛固酮增多症(idiopathic hyperaldosteronism, IHA)， 病理生理基礎為醛固酮的自主性高分泌以及腎素-血管緊張素系統(renin-angiotensin system, RAS)活性受抑制。
臨床研究顯示， PA較原發性高血壓(essential hypertension, EH)患者心、腦、腎等靶器官損害更為明顯， 表現為心血管事件發生率明顯增高， 腎功能損害發生較早且更為嚴重。 已知高血壓患者常合併多種代謝異常， 而代謝相關危險因素也會增加靶器官損害及心血管事件發生率。
關於PA與EH患者代謝狀態的比較研究尚不多見且研究結果互相矛盾。 近年來的臨床研究發現高尿酸血症不僅是痛風的病因， 也可能與高血壓、肥胖、糖尿病、慢性腎臟病、冠心病等密切相關， 但尿酸和PA的關聯研究鮮見。
本研究按年齡、性別、高血壓程度及其病程行1∶1匹配的方法入選PA與EH患者， 旨在消除重要混雜因素之後， 分析兩者糖脂代謝異常和尿酸水準的差異， 初步探討在PA和EH患者中影響尿酸水準的相關因素。
資料與方法
1.研究物件：
2008年1月至2014年12月收治于中山大學孫逸仙紀念醫院內科的"高血壓查因"患者， 按性別一致、年齡(±3歲)、入院收縮壓(±10 mmHg， 1 mmHg＝0.133 kPa)、高血壓病程(±2年)匹配標準以1∶1比例配對納入PA組和EH組進行比較觀察。
所有患者入院前均已停用β受體阻斷劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)等降壓藥物2周以上， 醛固酮受體拮抗劑6周以上， 其他利尿劑4周以上。
無法停用降壓藥者選用α受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑， 低鉀血症患者予口服補鉀糾正至正常， 所有患者予正常飲食。
入選標準：PA組， 臨床表現為高血壓伴或不伴低血鉀。 按本實驗室切點， 篩查結果符合臥位血漿醛固酮(ng/L)/腎素活性(μg·L－1·h－1)比值(ARR)>40 (μg·L－1·10－2)/(μg·L－1·h－1)和直立位ARR>25(μg·L－1·10－2)/(μg·L－1·h－1)。
再行卡托普利試驗和(或)靜脈鹽水負荷試驗， 結果提示血漿高醛固酮水準不受抑制則確診PA。 EH組， 非同日3次測量診室收縮壓≥ 140 mmHg和(或)舒張壓≥ 90 mmHg， 或以往已診斷高血壓長期服用降壓藥者，
排除標準：近期有感染、手術、外傷等應激狀態， 嚴重心功能不全、肝腎功能不全， 正接受糖皮質激素、擬交感神經藥、甘草製劑、避孕藥、性激素、非甾體類抗炎藥、降脂藥、降尿酸藥、胰島素等藥物治療。
本研究遵循中山大學孫逸仙紀念醫院倫理委員會關於難治性高血壓篩查的審批意見書， 所有入選患者對高血壓查因相關檢查均簽署了知情同意書。
2.一般資料收集：
收集入選患者性別、年齡、高血壓病程、入院時血壓、體重指數(BMI)、腰圍。 代謝綜合征(metabolic syndrome, MS)採用2007年中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會在2004年中華醫學會糖尿病學分會建議基礎上的修訂標準， 具備以下3項或以上者診斷為MS，
(1)腹部肥胖：腰圍男性> 90 cm， 女性> 85 cm；
(2)血甘油三酯(TG)≥1.70 mmol/L (150 mg/dl)；
(3)血高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C )<1.04 mmol/L (40 mg/dl)；
(4)血壓≥ 130/85 mmHg；
(5)空腹血糖≥ 6.1 mmol/L (110 mg/dl)或糖負荷後2 h血糖≥ 7.8 mmol/L (140 mg/dl)或有糖尿病史。
高尿酸血症診斷標準為男性>420 μmol/L或女性>360 μmol/L[。
3.代謝參數及相關計算：
糖代謝參數包括， 空腹血糖(FBG)、空腹胰島素(FINS)， 口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)各點血糖及胰島素， 糖基化血紅蛋白(HbA1c)。 脂代謝參數包括， TG、HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、游離脂肪酸(FFA)。 另外還包括尿酸(UA)和肌酐(Cr)等。
用穩態模型胰島素抵抗指數(HOMA-IR， HOMA-IR＝FBG×FINS/22.5)和混合胰島素敏感指數(ISI-composite， ISI-composite＝， G、I分別代表OGTT 30、60、120和180 min血糖和胰島素的平均值)反映體內胰島素抵抗水準。
用基礎胰島素分泌功能指數[HOMA-β， HOMA-β＝20×FINS/(FBG－3.5)]、修正的胰島β細胞功能指數[MBCI， MBCI ＝(FBG×FINS)/(G60＋G120－7.0)， G60、G120分別代表OGTT 60和120 min血糖]來評估胰島β細胞功能。
4.靶器官損害評估：
估算的腎小球濾過率(eGFR)的計算採用CKD-EPI公式。
左心室品質指數(LVMI)按校正的Devereux等公式計算， 即LVMI＝{1.04×[(LVDd＋IVST＋LVPWT)3－LVDd3]－13.6}/體表面積， LVDd、IVST和LVPWT分別為VIVID 7多普勒超聲診斷儀(美國GE公司)測得的左心室舒張末內徑、舒張期室間隔厚度和舒張期左心室後壁厚度。 記錄24 h尿蛋白定量、尿免疫球蛋白G、尿α-1微球蛋白。
5.激素測定：
所有受試者均於清晨臥位空腹采靜脈血， 並保持直立位2 h後再次采靜脈血， 測定臥位和直立位血漿醛固酮水準(PAC)和血漿腎素活性(PRA)並計算ARR。 PAC和PRA的檢測均採用放射免疫法， 試劑盒分別購自Diagnostic Systems Laboratories(Texas， 美國)和DiaSorin公司(Minnesota， 美國)。
PAC試劑盒在濃度為112.8 μg/L時批間變異係數(coefficients of variation, CV)是9.8%， 在118.7 μg/L時批內CV是4.5%， 參考值範圍為38.1～313.3 μg/L(立位元狀態)和29.4～161.5 μg/L(臥位元狀態)。
PRA試劑盒在其活性為1.6 μg·L－1·h－1的批間CV是5.6%， 批內CV是10%，參考值範圍為(2.63±1.32)μg·L－1·h－1(立位元狀態)和(1.24±1.09)μg·L－1·h－1(臥位元狀態)。
6.統計學分析：
採用SPSS 13.0軟體進行資料統計分析。符合正態分佈的計量資料以±s表示，兩組間比較使用配對資料的t檢驗，多組間的比較使用方差分析，並用LSD檢驗進一步行兩兩比較。不符合正態分佈的計量資料以M(Q1,Q3)表示，使用配對資料的符號秩和檢驗。
計數資料以例(%)表示，組間比較採用χ2檢驗。相關性分析採用雙尾Pearson相關或Spearman秩相關檢驗。呈偏態分佈的ARR等資料，經自然對數轉換成正態分佈後納入相關性分析。採用多重線性回歸模型分析PA與EH患者尿酸水準相關因素。以P<0.05為差異有統計學意義。
結果
1.一般資料（表1）：
2008年1月至2014年12月間共收治"高血壓查因"患者1 258例，納入資料完整符合條件的PA組患者和配對的EH組患者各117例(均為男44例，女73例)。PA組患者APA 94例，IHA 23例，平均年齡(44.6±9.9)歲，高血壓病程4.00(1.25, 10.00)年。
EH組患者平均年齡(44.8±10.1)歲，高血壓病程3.00(1.50, 10.00)年。PA組和EH組患者的性別、年齡、高血壓病程、入院收縮壓和舒張壓差異均無統計學意義，EH組患者BMI、腰圍、血鉀、PRA均高於PA組(P均<0.01)，PAC和ARR則低於PA組(P均<0.01)。
2.兩組患者糖脂代謝紊亂和MS的分析結果（表1，表2）：
糖代謝方面，EH組患糖尿病和糖耐量異常(IGT)的比例高於PA組，HOMA-IR高於PA組，ISI-composite低於PA組，HOMA-β和MBCI均高於PA組(P均<0.01)。
脂代謝方面，EH組患者TG、LDL-C、FFA均高於PA組(P均<0.01)，但HDL-C兩組間差異無統計學意義。EH組患者發生腹部肥胖、高甘油三酯血症和高血糖症的比例均高於PA組(P均<0.05)，合併MS比例亦較高(P<0.01)。
3.兩組患者靶器官損害情況（表1）：
PA組患者尿蛋白(24 h尿蛋白定量、UAER、微量白蛋白尿發生率、尿免疫球蛋白G、尿α-1微球蛋白)和LVMI均高於EH組(P<0.05或0.01)，尿比重低於EH組(P<0.01)，eGFR兩組間差異無統計學意義。
4.兩組患者尿酸水準的比較結果及其影響因素（表1、表3、表4）：
PA組患者尿酸水準低於EH組[(314.00±89.52) μmol/L比(379.16±101.25) μmol/L，P<0.01]，PA組高尿酸血症患者少於EH組[23% (27/117)比40.2% (47/117)，P<0.01]。
對尿酸與代謝危險因素、RAS系統成分及靶器官損害指標行關聯及多重線性回歸分析，結果顯示PA組尿酸與經自然對數轉換的ARR(lnARR)呈正相關，與經自然對數轉換的PRA(lnPRA)呈負相關，與代謝因素未見相關性，但在校正年齡、病程後上述相關性消失。EH組在校正了年齡、病程之後，尿酸水準與BMI、LDL-C呈正相關，與HDL-C、eGFR呈負相關。
分析所有患者中PAC、PRA、eGFR對尿酸的影響，將PAC、PRA、eGFR值按三分位點劃分為1、2、3組，其中1組的ALD、PRA和eGFR水準最低，3組的最高，對各組間的尿酸水準進行比較，結果顯示隨著PAC的升高和PRA的降低，尿酸水準逐漸下降，差異有統計學意義；隨著eGFR水準的降低，尿酸水準呈逐漸上升趨勢，但差異無統計學意義。
討論
近年來PA患者較高的靶器官損害和心血管事件發生率引發關注，本工作組以往的工作也證實PA患者較EH患者內皮功能障礙及早期靶器官損害更為明顯。然而，對於代謝參數和MS發生率的影響，本研究結果顯示，EH患者較性別、年齡和高血壓程度和病程匹配的PA患者MS發生率更高、血尿酸水準更高，其BMI和腰圍等肥胖參數、血脂譜異常、糖代謝紊亂、胰島素抵抗更為嚴重。
另一方面，雖然PA患者較少合併糖、脂代謝異常，但心、腎等靶器官損害卻較EH患者嚴重，表現為尿蛋白水準較高、LVMI和尿比重較低。提示除了高血壓本身的損害作用，PA與EH的靶器官損害機制存在差異。
PA病理生理的中心環節是自主分泌的高醛固酮血症，我們以往的實驗研究表明醛固酮可通過炎症、氧化應激、致纖維化作用等引起內皮功能損傷和心肌重構從而導致靶器官損害，可以推斷PA患者較顯著的靶器官損害與腎上腺皮質分泌過多的醛固酮有關。而EH的主要病理生理基礎涉及胰島素抵抗，所以可能更常見合併糖、脂代謝紊亂，而這正是MS的病理生理基礎。
既往國內外研究比較PA和EH代謝狀況的結論互相矛盾。2006年義大利Fallo等對85例PA患者的臨床分析顯示其MS發生率高於EH，上海瑞金醫院的研究也獲類似的結論，但隨後同一團隊又報導與EH比較，PA患者糖脂代謝異常程度較輕。
法國Matrozova等在一項納入460例PA患者的回顧性研究中同樣發現其糖脂代謝異常發生率並不高於EH，因而推斷兩者MS的發生率可能無顯著性差異。值得重視的是，在上述比較PA和EH二者MS發生率的研究中，兩組患者諸如血壓水準及高血壓病程等基線特徵差異有統計學意義，難以排除由於基線特徵不一致帶來的混雜影響。
本研究按性別、年齡、高血壓程度及病程相匹配的原則設計，結果顯示PA患者較EH患者的合併糖代謝異常的比例低，PA患者衡量胰島素抵抗程度的指標HOMA-IR較低，衡量胰島素敏感性的指標ISI-composite較高，表明其胰島素抵抗不如EH明顯；而PA患者衡量胰島β細胞功能的2個指標HOMA-β和MBCI均較低，提示其胰島β細胞功能減退較為突出，亦為靶器官損害更嚴重的表現。
基礎研究證實，醛固酮水準過高可導致胰島β細胞功能受損、胰島素分泌減少和胰島素敏感性降低，促使脂肪生成，是高醛固酮血症引起糖調節受損的機制。
本研究綜合了基於OGTT各點血糖和胰島素值計算的不同指標，結果一致，均提示相對于EH患者，PA患者胰島β細胞分泌功能下降明顯，而胰島素抵抗不及EH嚴重。必須指出，胰島素抵抗和胰島β細胞功能可相互影響，該結果尚需進一步行高葡萄糖鉗夾實驗及高胰島素正血糖鉗夾實驗加以明確。
本研究顯示，EH患者在校正年齡、病程後其BMI、LDL-C、HDL-C、eGFR對血尿酸水準有獨立預測價值，尿酸與BMI、LDL-C正相關，與HDL-C、eGFR負相關，與以往研究結果吻合。值得重視的是，高尿酸血症與血脂異常、高血壓等代謝紊亂是簡單的伴隨關係，抑或存在某種機制上的因果聯繫，仍不明確。
比較肯定的是，高尿酸血症與腎臟功能密切相關、存在著互為因果的聯繫，尿酸水準的升高可引起腎臟局部腎素表達增強、RAS系統啟動，促使血管平滑肌細胞的增殖、腎入球小動脈硬化、腎小球肥大及硬化，致使GFR下降；而腎血流量減少或腎小球濾過障礙勢必降低尿酸鹽排泄，加重高尿酸血症。
本研究發現PA患者血尿酸水準較EH患者低，此前日本學者也有類似發現。Namba等一組納入16例PA患者的臨床觀察顯示其血尿酸水準甚至低於正常血壓者。有病例報導PA患者尿酸排泄增加、尿尿酸水準明顯升高，給予醛固酮受體拮抗劑螺內酯治療2個月後尿酸排泄恢復正常、尿尿酸水準下降。
值得注意，迄今仍缺乏較大樣本量的關於尿酸和PA的關聯研究。綜合文獻複習推測PA患者血尿酸水準下降可能與以下因素有關：
(1)腎臟血流灌注增多、尿酸排泄增加。PA患者高醛固酮水準引起瀦鈉排鉀、血容量擴張以及醛固酮自主分泌增多致PRA回饋抑制、明顯下降。血容量和腎臟血流情況是調節PRA的重要因素，PRA可反映有效血容量的情況。Sim等在7 887例高血壓患者中發現PRA升高伴有eGFR下降和血尿酸水準上升。本研究顯示在全部入選患者中，隨著PAC的升高和PRA的降低，血尿酸呈下降趨勢，推測是由於隨著有效血容量增加，引致腎臟血流灌注增多、尿酸排泄率增加，導致血尿酸下降。
(2)尿酸重吸收減少。Namba等測得PA患者尿尿酸排泄明顯增高，且APA患者在手術治療後隨著醛固酮水準下降，出現尿尿酸水準下降、血尿酸水準升高，提示PA患者血尿酸水準較低與排泄增加有關。本研究中PA患者尿比重較低、尿α-1微球蛋白升高，均佐證了PA患者存在不同程度腎近曲小管損傷及功能障礙，而尿酸在腎臟的重吸收主要位於腎近曲小管，腎近曲小管損傷及功能障礙導致尿酸重吸收減少、排泄進一步增多。
綜上所述，本研究發現PA患者較年齡、性別、高血壓程度及病程等匹配的EH患者，代謝紊亂輕、血尿酸水準低，但心、腎等靶器官損害卻更為嚴重，不僅印證了過量醛固酮對靶器官組織具有直接的毒性作用，而且還提示胰島素抵抗是MS和EH共同的病理生理基礎。
值得關注的是，本研究還觀察到PA患者血尿酸水準較低，與PAC升高和PRA受抑制密切相關，推測最終導致了尿酸排泄增加。由於高尿酸血症也是MS的重要環節，本研究結果顯示出的PA患者低尿酸水準和相對低的MS發生率是否存在著機制上的關聯，尚不明確，有待進一步研究證實。
參考文獻【略】
長按上方二維碼關注“心內空間”吧！
批內CV是10%，參考值範圍為(2.63±1.32)μg·L－1·h－1(立位元狀態)和(1.24±1.09)μg·L－1·h－1(臥位元狀態)。6.統計學分析：
採用SPSS 13.0軟體進行資料統計分析。符合正態分佈的計量資料以±s表示，兩組間比較使用配對資料的t檢驗，多組間的比較使用方差分析，並用LSD檢驗進一步行兩兩比較。不符合正態分佈的計量資料以M(Q1,Q3)表示，使用配對資料的符號秩和檢驗。
計數資料以例(%)表示，組間比較採用χ2檢驗。相關性分析採用雙尾Pearson相關或Spearman秩相關檢驗。呈偏態分佈的ARR等資料，經自然對數轉換成正態分佈後納入相關性分析。採用多重線性回歸模型分析PA與EH患者尿酸水準相關因素。以P<0.05為差異有統計學意義。
結果
1.一般資料（表1）：
2008年1月至2014年12月間共收治"高血壓查因"患者1 258例，納入資料完整符合條件的PA組患者和配對的EH組患者各117例(均為男44例，女73例)。PA組患者APA 94例，IHA 23例，平均年齡(44.6±9.9)歲，高血壓病程4.00(1.25, 10.00)年。
EH組患者平均年齡(44.8±10.1)歲，高血壓病程3.00(1.50, 10.00)年。PA組和EH組患者的性別、年齡、高血壓病程、入院收縮壓和舒張壓差異均無統計學意義，EH組患者BMI、腰圍、血鉀、PRA均高於PA組(P均<0.01)，PAC和ARR則低於PA組(P均<0.01)。
2.兩組患者糖脂代謝紊亂和MS的分析結果（表1，表2）：
糖代謝方面，EH組患糖尿病和糖耐量異常(IGT)的比例高於PA組，HOMA-IR高於PA組，ISI-composite低於PA組，HOMA-β和MBCI均高於PA組(P均<0.01)。
脂代謝方面，EH組患者TG、LDL-C、FFA均高於PA組(P均<0.01)，但HDL-C兩組間差異無統計學意義。EH組患者發生腹部肥胖、高甘油三酯血症和高血糖症的比例均高於PA組(P均<0.05)，合併MS比例亦較高(P<0.01)。
3.兩組患者靶器官損害情況（表1）：
PA組患者尿蛋白(24 h尿蛋白定量、UAER、微量白蛋白尿發生率、尿免疫球蛋白G、尿α-1微球蛋白)和LVMI均高於EH組(P<0.05或0.01)，尿比重低於EH組(P<0.01)，eGFR兩組間差異無統計學意義。
4.兩組患者尿酸水準的比較結果及其影響因素（表1、表3、表4）：
PA組患者尿酸水準低於EH組[(314.00±89.52) μmol/L比(379.16±101.25) μmol/L，P<0.01]，PA組高尿酸血症患者少於EH組[23% (27/117)比40.2% (47/117)，P<0.01]。
對尿酸與代謝危險因素、RAS系統成分及靶器官損害指標行關聯及多重線性回歸分析，結果顯示PA組尿酸與經自然對數轉換的ARR(lnARR)呈正相關，與經自然對數轉換的PRA(lnPRA)呈負相關，與代謝因素未見相關性，但在校正年齡、病程後上述相關性消失。EH組在校正了年齡、病程之後，尿酸水準與BMI、LDL-C呈正相關，與HDL-C、eGFR呈負相關。
分析所有患者中PAC、PRA、eGFR對尿酸的影響，將PAC、PRA、eGFR值按三分位點劃分為1、2、3組，其中1組的ALD、PRA和eGFR水準最低，3組的最高，對各組間的尿酸水準進行比較，結果顯示隨著PAC的升高和PRA的降低，尿酸水準逐漸下降，差異有統計學意義；隨著eGFR水準的降低，尿酸水準呈逐漸上升趨勢，但差異無統計學意義。
討論
近年來PA患者較高的靶器官損害和心血管事件發生率引發關注，本工作組以往的工作也證實PA患者較EH患者內皮功能障礙及早期靶器官損害更為明顯。然而，對於代謝參數和MS發生率的影響，本研究結果顯示，EH患者較性別、年齡和高血壓程度和病程匹配的PA患者MS發生率更高、血尿酸水準更高，其BMI和腰圍等肥胖參數、血脂譜異常、糖代謝紊亂、胰島素抵抗更為嚴重。
另一方面，雖然PA患者較少合併糖、脂代謝異常，但心、腎等靶器官損害卻較EH患者嚴重，表現為尿蛋白水準較高、LVMI和尿比重較低。提示除了高血壓本身的損害作用，PA與EH的靶器官損害機制存在差異。
PA病理生理的中心環節是自主分泌的高醛固酮血症，我們以往的實驗研究表明醛固酮可通過炎症、氧化應激、致纖維化作用等引起內皮功能損傷和心肌重構從而導致靶器官損害，可以推斷PA患者較顯著的靶器官損害與腎上腺皮質分泌過多的醛固酮有關。而EH的主要病理生理基礎涉及胰島素抵抗，所以可能更常見合併糖、脂代謝紊亂，而這正是MS的病理生理基礎。
既往國內外研究比較PA和EH代謝狀況的結論互相矛盾。2006年義大利Fallo等對85例PA患者的臨床分析顯示其MS發生率高於EH，上海瑞金醫院的研究也獲類似的結論，但隨後同一團隊又報導與EH比較，PA患者糖脂代謝異常程度較輕。
法國Matrozova等在一項納入460例PA患者的回顧性研究中同樣發現其糖脂代謝異常發生率並不高於EH，因而推斷兩者MS的發生率可能無顯著性差異。值得重視的是，在上述比較PA和EH二者MS發生率的研究中，兩組患者諸如血壓水準及高血壓病程等基線特徵差異有統計學意義，難以排除由於基線特徵不一致帶來的混雜影響。
本研究按性別、年齡、高血壓程度及病程相匹配的原則設計，結果顯示PA患者較EH患者的合併糖代謝異常的比例低，PA患者衡量胰島素抵抗程度的指標HOMA-IR較低，衡量胰島素敏感性的指標ISI-composite較高，表明其胰島素抵抗不如EH明顯；而PA患者衡量胰島β細胞功能的2個指標HOMA-β和MBCI均較低，提示其胰島β細胞功能減退較為突出，亦為靶器官損害更嚴重的表現。
基礎研究證實，醛固酮水準過高可導致胰島β細胞功能受損、胰島素分泌減少和胰島素敏感性降低，促使脂肪生成，是高醛固酮血症引起糖調節受損的機制。
本研究綜合了基於OGTT各點血糖和胰島素值計算的不同指標，結果一致，均提示相對于EH患者，PA患者胰島β細胞分泌功能下降明顯，而胰島素抵抗不及EH嚴重。必須指出，胰島素抵抗和胰島β細胞功能可相互影響，該結果尚需進一步行高葡萄糖鉗夾實驗及高胰島素正血糖鉗夾實驗加以明確。
本研究顯示，EH患者在校正年齡、病程後其BMI、LDL-C、HDL-C、eGFR對血尿酸水準有獨立預測價值，尿酸與BMI、LDL-C正相關，與HDL-C、eGFR負相關，與以往研究結果吻合。值得重視的是，高尿酸血症與血脂異常、高血壓等代謝紊亂是簡單的伴隨關係，抑或存在某種機制上的因果聯繫，仍不明確。
比較肯定的是，高尿酸血症與腎臟功能密切相關、存在著互為因果的聯繫，尿酸水準的升高可引起腎臟局部腎素表達增強、RAS系統啟動，促使血管平滑肌細胞的增殖、腎入球小動脈硬化、腎小球肥大及硬化，致使GFR下降；而腎血流量減少或腎小球濾過障礙勢必降低尿酸鹽排泄，加重高尿酸血症。
本研究發現PA患者血尿酸水準較EH患者低，此前日本學者也有類似發現。Namba等一組納入16例PA患者的臨床觀察顯示其血尿酸水準甚至低於正常血壓者。有病例報導PA患者尿酸排泄增加、尿尿酸水準明顯升高，給予醛固酮受體拮抗劑螺內酯治療2個月後尿酸排泄恢復正常、尿尿酸水準下降。
值得注意，迄今仍缺乏較大樣本量的關於尿酸和PA的關聯研究。綜合文獻複習推測PA患者血尿酸水準下降可能與以下因素有關：
(1)腎臟血流灌注增多、尿酸排泄增加。PA患者高醛固酮水準引起瀦鈉排鉀、血容量擴張以及醛固酮自主分泌增多致PRA回饋抑制、明顯下降。血容量和腎臟血流情況是調節PRA的重要因素，PRA可反映有效血容量的情況。Sim等在7 887例高血壓患者中發現PRA升高伴有eGFR下降和血尿酸水準上升。本研究顯示在全部入選患者中，隨著PAC的升高和PRA的降低，血尿酸呈下降趨勢，推測是由於隨著有效血容量增加，引致腎臟血流灌注增多、尿酸排泄率增加，導致血尿酸下降。
(2)尿酸重吸收減少。Namba等測得PA患者尿尿酸排泄明顯增高，且APA患者在手術治療後隨著醛固酮水準下降，出現尿尿酸水準下降、血尿酸水準升高，提示PA患者血尿酸水準較低與排泄增加有關。本研究中PA患者尿比重較低、尿α-1微球蛋白升高，均佐證了PA患者存在不同程度腎近曲小管損傷及功能障礙，而尿酸在腎臟的重吸收主要位於腎近曲小管，腎近曲小管損傷及功能障礙導致尿酸重吸收減少、排泄進一步增多。
綜上所述，本研究發現PA患者較年齡、性別、高血壓程度及病程等匹配的EH患者，代謝紊亂輕、血尿酸水準低，但心、腎等靶器官損害卻更為嚴重，不僅印證了過量醛固酮對靶器官組織具有直接的毒性作用，而且還提示胰島素抵抗是MS和EH共同的病理生理基礎。
值得關注的是，本研究還觀察到PA患者血尿酸水準較低，與PAC升高和PRA受抑制密切相關，推測最終導致了尿酸排泄增加。由於高尿酸血症也是MS的重要環節，本研究結果顯示出的PA患者低尿酸水準和相對低的MS發生率是否存在著機制上的關聯，尚不明確，有待進一步研究證實。
參考文獻【略】
長按上方二維碼關注“心內空間”吧！