無保護左主幹分叉病變患者血運重建的長期預後——結論（下）

無保護左主幹分叉病變患者血運重建的長期預後——結論

作者：楊幫國 玉獻鵬 陳方 呂樹錚 李全 何繼強 苑飛

目前中國及歐美指南中CABG被認為是治療ULMCA患者的"金標準"， 除SYNTAX評分≤22分的ULMCA患者(Ⅰ類適應證)外， PCI治療ULMCA患者改善生存率的推薦級別最高為Ⅱ類適應證。 PCI治療ULMCA開口和(或)體部病變患者長期預後優於ULMCA分叉病變患者， 故而現有歐美指南中將PCI作為治療ULMCA開口和(或)體部病變患者的Ⅱa類推介， 而治療ULMCA分叉病變患者則為Ⅱb類推介。 然而， 檢索文獻發現， 直接比較CABG和PCI治療ULMCA分叉病變的報導極少。

Chang等的研究入選了865例ULMCA分叉病變患者(其中PCI組556例，

CABG組309例)， 隨訪時間中位數4.2年， 發現CABG和PCI兩組間的全因死亡發生率、死亡/Q波型心梗/卒中發生率相似， 而PCI組的再次血運重建率顯著增高。 另外， 韓國的多中心PRECOMBAT研究， 隨訪5年的亞組分析發現ULMCA分叉病變人群中， PCI組(37/200， 18.7%)和CABG組(26/183， 14.7%)的MACCE事件發生率相似(HR＝1.34， 95%CI 0.81～2.22， P＝0.25)。

本研究入選ULMCA分叉病變患者663例， 其中PCI組316例， CABG組347例， 隨訪時間中位數7.2(5.1， 8.3)年， 75%以上的患者隨訪時間超過5.1年， 50%以上患者超過7.2年， 25%以上患者超過8.3年。 在長達8.3年的隨訪期內， PCI組的長期死亡率仍與CABG相似， 甚至較CABG略有下降(13.0%比18.9%)， 這與ULMCA整體人群的長期死亡率一致。 傾向性評分匹配顯示結果一致。

Xu等總結了阜外醫院單中心的1 528例行PCI治療的左主幹病變的長期預後， 隨訪中位時間4.4年， 全因死亡率為5%。 另外， 該研究顯示SYNTAXⅡ評分是預測死亡率的獨立預測因素，

並且隨SYNTAXⅡ評分的升高， 死亡率也逐漸升高。 本研究則針對風險性更高的ULMCA分叉病變進行研究， 研究時間更長(隨訪中位時間為7.2年)。

Athappan等的薈萃分析共納入包括14 203例ULMCA患者的24項研究， 結果顯示DES與CABG治療ULMCA患者5年死亡率PCI有較低的趨勢(OR＝0.79， 95%CI 0.57～1.08)。

SYNTAX研究結果顯示ULMCA患者PCI 5年死亡率有較低於CABG組的趨勢(12.8%比14.6%， P＝0.53)， 該研究結果提示PCI比CABG治療ULMCA患者甚至有生存率上的優勢。

Farooq等提出了SYNTAX積分Ⅱ的概念， 對SYNTAX研究中1 800例入選患者建立了1個包含SYNTAX評分、年齡、肌酐清除率、左心室射血分數、是否為左主幹病變、性別、慢性阻塞性肺疾病、外周血管病變8個變數的風險評估模型即SYNTAX Ⅱ評分， 在SYNTAX Ⅱ評分體系中， 左主幹病變行CABG風險增加， 而行PCI則無風險增加。 該研究結果顯示在ULMCA患者中，

79.7%的患者CABG和PCI間4年病死率差異無統計學意義。

本研究顯示ULMCA分叉病變患者中， PCI組MACCE發生率顯著高於CABG組， 這主要歸因於PCI組再次血運重建發生率的顯著升高。 一方面， 本研究顯示PCI組造影隨訪率高於CABG組有可能使這種差異更加明顯， ULMCA病變PCI術後常規造影隨訪並不能提高臨床預後， 因此現行指南已不推薦PCI術後常規造影隨訪。

另一方面， 本研究在行ULMCA病變PCI術時， 尚不能應用血流儲備分數(FFR)對病變血管進行血液動力學評估， 因而致使部分無缺血的患者行PCI治療， 使再次血運重建率增加。 Park等以FFR為金標準來評價左主幹病變， 研究顯示QCA測量35%的患者被高估了病變嚴重程度， 而40%的患者被低估了病變嚴重程度。

然而， 即使PCI組再次血運重建率明顯高於CABG組(33.7%比19.5%，

P<0.001)， 但是這種差異並未轉化為病死率上的差異。 傾向性評分匹配結果顯示， PCI組心梗發生率明顯高於CABG組(HR＝2.522， P＝0.039)。 雖在一定程度上加劇了再次血運重建的發生率， 但仍未轉化為死亡率上的差異。

本研究顯示CABG組卒中發生率高於PCI組， 尤其是遠期卒中發生率明顯升高， 這與總體人群趨勢一致。 較ULMCA開口/體部病變患者， ULMCA分叉患者往往可能斑塊負荷更重， 因而CABG術對主動脈弓的操作可能使CABG較PCI卒中發生率顯著增加。

有研究顯示ULMCA開口和(或)體部患者行PCI和CABG治療的腦血管事件發生率相似[1.7%(8/482)比2.1%(8/371)]， 提示ULMCA患者CABG卒中發生率高於PCI組， 可能主要歸因於ULMCA分叉病變患者CABG治療卒中發生率的顯著增加。

本研究中傾向性評分匹配結果與多因素校正結果並不完全一致，

這可能主要歸因於兩組患者基線存在較大差異， 而事件發生數相對較少， 不可能將所有有統計學意義及符合專業知識的變數納入Cox比例風險模型中進行校正， 故而致二者結果不一致。 本研究仍存在一些局限。

首先， 本研究為單中心非隨機佇列研究， 但是隨訪時間較長；其次， 由於條件受限， 未能對患者進行SYNTAX及SYNTAX Ⅱ評分分析， 因此可能對分析預後產生一定影響。

雖然相比左主幹口部和(或)體部病變， 左主幹分叉病變斑塊負荷重、PCI手術難度大、風險高， 預後差， 但本研究顯示CABG和PCI治療無保護左主幹病變患者的長期生存率相似， PCI組再次血運重建顯著升高而CABG組卒中發生率顯著升高。

傾向性評分匹配樣本顯示PCI組不僅再次血運重建率明顯升高， 且心梗發生率也顯著升高，但仍未轉化為病死率上的差異。綜上所述，提示PCI可以作為無保護左主幹分叉病變血運重建一個合理的選擇。

參考文獻【略】

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且心梗發生率也顯著升高，但仍未轉化為病死率上的差異。綜上所述，提示PCI可以作為無保護左主幹分叉病變血運重建一個合理的選擇。

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