李曉強：非血栓性髂靜脈狹窄的診治—觀念的轉變

非血栓性髂靜脈狹窄的診治—觀念的轉變

2017年3月11日， 蘇州大學附屬第二醫院李曉強教授在“第五屆山東（泰山）大血管外科論壇”上發表“非血栓性髂靜脈狹窄的診治—觀念的轉變”的演講。

李曉強教授指出， 關於非血栓性髂靜脈狹窄的診治， 近年來的觀念發生了轉變。 以前人們認為， 非血栓性髂靜脈狹窄沒有必要處理， 而近年來意識到其是慢性靜脈功能不全（CVI）及下肢深靜脈血栓（DVT）的重要原因， 因此需要治療。 目前， 處理中重度狹窄已經成為共識。

然而， 關於非血栓性髂靜脈狹窄的診治存在諸多相關問題需要探討， 例如狹窄程度的評估；支架的選擇、定位；術後患者的獲益， 即支架的遠期通暢率。

狹窄程度的評估

狹窄程度的評估具有多種手段， 例如超聲、測壓、CT靜脈成像（CT venography， CTV）、磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography， MRV）、血管內超聲（intravenous ultrasound， IVUS）及靜脈造影。

1.超聲

超聲是以往主要的篩查手段， 但因髂靜脈位置較深，

容易受腸道影響而導致漏診。

2. 血流動力學（測壓：狹窄遠近端壓力差）

以往研究認為， 平臥時狹窄遠近端壓力差>2mmHg， 活動時狹窄遠近端壓力差為3mmHg， 提示髂靜脈阻塞。 但測量時存在問題：壓力差不與阻塞程度、症狀成正比， 且測量的方法、使用的導管不一， 結果差異大。

3. 靜脈造影（包括順行和插管兩種）

順行造影較為可靠， 可作為初步的診斷手段， 但與腔內超聲相比， 漏診率>20%。 經股靜脈插管造影是診斷的金標準， 其優點是：（1）定性指標（如腔內粘連、狹窄、阻塞）觀察準確；（2）可多角度造影， 對可疑病例可利用造影導管通過病變段；（3）可以進行測壓及瓣膜功能的評估；（4）診斷與治療可同時進行；（5）血管外科醫生可以操作， 不受限於其他影像科室。

同時， 也具有以下缺點：（1）有創；（2）受壓原因無法確定；（3）腔內結構不直觀；（4）定量指標狹窄程度的計算不準確。 其原因可能是：與動脈不同， 靜脈管壁薄， 不能維持圓柱狀， 單一角度造影往往不能反映血管的真實形態；受壓段的橫斷面形態多樣， 有橢圓形、三角形、扁帶狀等等（腔內超聲時發現）。

4. CTV

其優點是無創；可明確血管形態學方面的資訊， 雙側對比可整體觀察盆腔血管全貌， 矢/冠狀面可明確靜脈腔內狀況；可明確血管比鄰關係（血管周圍結構或空間關係）；可明確髂靜脈受壓情況及原因。

5. 腔內超聲

目前被認為是診斷髂靜脈受壓綜合征（IVCS）最準確的檢查手段。 優點是：（1）能區分不同類型的病變；（2）髂靜脈受壓處回聲增強；（3）可精確測量管腔及截面；（4）能夠指導球囊選擇，

支架放置及後擴。 缺點是：（1）不是所有的腔內結構都能發現， 嚴重受壓的反而不易見到；（2）必須結合靜脈造影定位， 單靠腔內超聲無法完成腔內診斷及治療；（3）只能觀察連續橫斷面；（4）無法進行血流動力學檢測；（5）導管花費較大、未能普及。

關於狹窄程度的評估， 李曉強教授進行了總結：單獨一種方法常不能準確評估IVCS；CTV可以較全面地反映靜脈病變情況；股靜脈插管造影、IVUS能夠更加準確地觀察病變；現實條件下， 下肢順行造影作為初步篩查IVCS的手段， 股靜脈插管仍是常用手段， CTV有替代靜脈造影成為診斷髂靜脈疾病首選方案的趨勢。

支架類型、置入的部位

1. 支架類型

（1）鎳鈦合金網狀支架：定位準確、支撐力較強、柔順性好。

（2）鉭絲編織支架：柔順性好、顯影清楚；但定位不準確、支撐力較弱。

（3）Z型支架， 網孔大、支撐力強、缺乏柔順性， 已棄用。

以往的觀念：Wallstent支架， 現在的觀念：靜脈專用支架。

2. 支架定位

（1）非髂下腔交界處病變：支架不進入下腔。

（2）髂下腔靜脈交界處病變：支架是否進入下腔， 爭議大。 進入下腔時， 以病變部位為中心， 進入下腔靜脈2-3cm， 控制進入下腔靜脈長度1cm以內， 不提倡交叉支架的使用。 然而以往主張支架進入下腔靜脈的幾位專家， 觀點也在變。 支架進入下腔靜脈會導致對側髂靜脈血栓！本中心：控制進入下腔靜脈長度5-10mm。 2015年：29例進入， 1年內發生對側血栓3例， 占11%。 2016年：21例進入， 目前2例對側血栓， 占9.8%。

支架近心端定位得到了國內多數專家的認可， 對於髂-下腔交接處：支架進入下腔的長度，多數專家認為應該根據支架的特性，保證支架對病變覆蓋的情況下，控制突入下腔的長度，盡可能做到越少越好。2014 CIRSE Guideline建議：使用定位性能更佳的鐳射雕刻支架，入下腔1cm，可以避免遮擋對側的血流。

非血栓性髂靜脈支架的中遠期通暢率

Raju從公共資料庫中檢索與回顧分析符合標準的經同行評議的文獻，文獻中共納入1500名患者，隨訪持續年數為4-7年。對於非血栓性髂靜脈病變，通暢率為90%-100%，對於血栓後遺症患者，通暢率為74%-89%，對於慢性完全閉塞患者，通暢率為66%-89%。

最後 ，李曉強教授進行總結，非血栓性髂靜脈狹窄是一種常見病，近年來其診斷、治療的理念發展迅速，目前常用的方法是腔內治療，專用靜脈支架可引進或研製。

對於髂-下腔交接處：支架進入下腔的長度，多數專家認為應該根據支架的特性，保證支架對病變覆蓋的情況下，控制突入下腔的長度，盡可能做到越少越好。2014 CIRSE Guideline建議：使用定位性能更佳的鐳射雕刻支架，入下腔1cm，可以避免遮擋對側的血流。

非血栓性髂靜脈支架的中遠期通暢率

Raju從公共資料庫中檢索與回顧分析符合標準的經同行評議的文獻，文獻中共納入1500名患者，隨訪持續年數為4-7年。對於非血栓性髂靜脈病變，通暢率為90%-100%，對於血栓後遺症患者，通暢率為74%-89%，對於慢性完全閉塞患者，通暢率為66%-89%。

最後 ，李曉強教授進行總結，非血栓性髂靜脈狹窄是一種常見病，近年來其診斷、治療的理念發展迅速，目前常用的方法是腔內治療，專用靜脈支架可引進或研製。