《笑傲江湖》中的華山派劍宗-風清揚所練[獨孤九劍]的最高境界是人、劍合一， 而我們內鏡人的最高境界是人、鏡、配件合一， 把鏡子和配件當作手臂的延伸， 剛柔並濟， 穩穩的控鏡， 讓3E做到出神入化， 修煉我們自己。
作者 | 徐曉雲 河北醫科大學第二醫院
來源丨醫e通
記得有一篇文章是《答外科同行， 我們內鏡醫生能做什麼》， 文章中只是總結了直視鏡下的一些治療， 還有側視鏡和前斜視內鏡的一些內鏡下治療， 掌握各種內鏡操作， 熟練使用各種內鏡配備的器械就能完成多種內鏡下的微創治療， 也簡單的總結了一下：
1 直視鏡: 胃鏡、腸鏡、小腸鏡
1. 球囊擴張、擴張探條、支架、IT-刀
解決食管， 胃， 腸管的各種窄
2. 鈦夾、OTSC、覆膜支架
解決出血， 瘺， 穿孔
3. 透明帽、DUAL-刀、注射針、圈套器、止血鉗、鈦夾、OTSC
解決 消化道息肉， 早癌， 黏膜下腫物等， 術式ESD,EMR等
2 側視鏡: 十二指腸鏡鏡
1. 切開刀、球囊擴張器
解決乳頭生理和病理的窄
2. 取石球囊、取石網藍
解決結石引起膽管和胰管梗阻
3. 探條擴張、球囊擴張、各種支架
解決不同的腫瘤引起的膽管和胰管狹窄
4. Spyglass直視系統
就是在十二指腸鏡活檢孔道插入spyglass系統， 進入膽道， 可以直視下幹膽道裡的活， 相應的配件就更細了。
3 前斜視內鏡: 線陣超聲內鏡(LEUS)
1. 穿刺針
解決食管、胃、十二指腸、直腸壁內、外病變的穿刺活檢和引流。
2. 特殊穿刺針
解決腹腔幹神經節阻滯，
3. 囊腫切開刀、支架或電植入器(孫思予教授最新研發的囊腫切開刀和支架植入一體化裝置)
解決胰腺假性囊腫的切開引流; 膽總管擴張ERCP難以成功， 改為EUS引導下經胃和十二指腸的順行引流；保膽取石。
4. 可回收穿刺錨(孫思予教授最新研發)牽拉法EUS引導下胃腸吻合術
解決穿刺過程中腸管移位滑脫的問題， 使胃腸吻合成為分分鐘的事。
近些年來， 隨著各種內鏡和配件的發展， 內鏡下可以開展的治療越來越多， 內鏡人跨界了， 不再是只會開藥的內科人， 而成了內外兼修的刀劍客， 對於跨界， 能體現高超技術的當屬ESD,ERCP,EUS技術， 這三項技術是內鏡界最高深的技術了，
通過對胃鏡、腸鏡、環掃和線陣超聲內鏡和十二指腸鏡的學習和實踐， 對各種內鏡有了更深刻的理解。 我覺得直視、側視和前斜視這三種內鏡是相通的， 它們都有2個輪4個方向， 而且對於方向的調節是一致的。 它們都有下壓、上抬大小螺旋， 左右旋轉鏡身， 進退鏡身， 吸氣和充氣。 只是十二指腸鏡多了抬鉗器和切開刀弓的方向， 操控需要更多的動作組合才能達到目的。 直視鏡很好掌握， 從操控上十二指腸鏡最難， 而超聲內鏡從操控上並沒有太大的難度，
所以對於這三種鏡子要用解剖的思維去學習， 而由這三種鏡子衍生出來的3E技術也不要平面的學習， 也要用“解剖”的思維去學習， 這樣能夠事倍功半。 下面我對3E如何“解剖”的思維來學習， 分別來介紹一下吧。
ESD
瞭解內鏡的解剖
1、 奧林巴斯， 賓得， 富士能三家的內鏡活檢口在內鏡圖像上的位置不同， 奧林巴斯的胃鏡在7點位， 腸鏡在5點位， 賓得的胃鏡和腸鏡都在5點位， 富士能的都在6點位， 而且奧林巴斯的各種功能鏡活檢口， 也略有差別。
2、 各種內鏡要瞭解四個方向的角度， 做治療時選取的鏡子， 最好選up角度210度的鏡子， 可以做到賁門下的病變。
瞭解配件的解剖
各種類型的刀的長度，
瞭解人體的解剖
做ESD是一種內鏡下的微創治療， 也是一種手術， 所以要引薦外科手術的理念， 外科手術講究手術視野的充分暴露， ESD是要把病變剝離下來， 也是講究手術視野顯露， 外科手術開腹或腔鏡都有其他器械進入的路徑， 所以可以把其他的臟器撥開， 而內鏡下治療只有一個鉗道， 只可以進入一把刀， 所以這是內鏡下治療最困難的地方， 所以就要想盡一切辦法暴露視野。
小結一下利用人體解剖和器械暴露視野的方法：
1、內鏡先端透明帽可以頂起病變。
2、可以在內鏡外面送入一綁有牙線的鈦夾， 夾住病變並用牙線牽拉， 或在鏡身外送入圈套器圈套住粘膜牽拉：胃角的病變多用到。
3、很重要的還有考慮人體的解剖位置：一般患者手術體位是左側位。
①食管：左側壁是低點，右側壁是高點
②胃底：穹隆部是低點
③胃體：小彎側是高點，大彎側是低點
④胃竇：都是高點，治療起來比較容易，而且胃竇壁較厚，很適合初學者練習ESD.
⑤賁門胃底病變：
賁門小彎後壁病變可考慮選奧林巴斯260J，活檢口在7點；
賁門小彎前壁病變可考慮選賓得的鏡子，活檢口在5點；
如果賁門環周的話，就選up大螺旋達到210度以上的鏡子就好了，不用挑品牌了
⑥胃角：暴露病變可以借助牙線牽拉。
瞭解病變的解剖
1、早癌病變：要瞭解粘膜下層血管網的解剖分佈特點，盡可能避免可能出現的出血風險。
①切開到黏膜肌層下較淺的部位，以避免損傷黏膜下層的血管網路。
②將黏膜下層分叉血管一一剝離，進入黏膜深層。
③將剝離深度保持在血管網下方，固有肌層的上方進行剝離。
應按照以上三個步驟進行切除
2、黏膜下病變：除了要瞭解以上，還要瞭解這種病灶大小、在胃壁的層次以及病灶與周圍器官的解剖關係，比如與肝臟、脾臟以及周圍血管之間的關係，做ESD時腦子中建立腫瘤與周圍器官血管的解剖關係，對發生穿孔和出血的可能性作出預案。
瞭解了這些後，拿到一個病變，還是要設計如何走刀，做好設計，王貴齊教授說一般原則是把最困難的位置先處理，把最簡單的留到最後，這樣做，在精力體力都做好的時候，處理最困難的地方，做到最後就會越做越輕鬆，一般低點難做，做的時候要還要考慮到一些病變區域先留下來起到自身的牽拉，幫助暴露視野。
ERCP和EUS
胡冰教授在第九屆東方膽胰內鏡論壇上對內鏡人提出ERCP和EUS都要學習的要求，我特別認同。因為EUS和ERCP對於膽胰疾病就像兩隻手，是相輔相成的。孫波教授也說EUS引導下的治療其實都是ERCP的技術。所以關於用解剖的思維學習EUS和ERCP要一起來寫。
如今，ERCP技術已經很成熟了，通過學習ERCP可以見到各種膽胰疾病的病人，這些病人的影像學資料都是值得深度學習的，學習的過程中你可以在腦子裡構建病變。
對於這兩種鏡子的學習都要有解剖的概念，不要只看到平面的圖像，而是要在腦海裡形成立體的畫面，因為內鏡的各種方向的調節都是根據畫面來調控的，而通過各種畫面在腦海中形成立體結構，可以更好的理解內鏡的調控，也更容易記憶內鏡操控手技。
十二指腸鏡下雖然只能看到乳頭，且只能通過X線看到膽總管和胰管，但是術者腦海裡應該有對膽管和胰管的一個立體的成像，因為它倆不在一個平面上。要設想乳頭後面的那兩個管子的走行，才能更深刻的理解為什麼從11點方向插膽管，1點方向插胰管，從而才能根據各種影像的資料預判膽管和胰管的走行，結合各種操作，成功實施ERCP，並形成一幅令人賞心悅目的ERCP治療的畫面。
腹部解剖對於EUS的學習更是重中之重，只有熟練掌握解剖，才能準確解讀EUS圖像。因為EUS圖像不像其他的影像學，可以把這個層面的所有臟器都顯示出來相互參考，超聲內鏡的圖像只是隻言片語，局部的顯示各個臟器，只有熟悉解剖，通過臟器和臟器的圖像互為參照，準確解讀圖像，才能根據畫面調控超聲內鏡的方向，超聲內鏡探頭就像在胃腸道裡閒庭信步，寵辱不驚，看庭前花開花落;去留無意,望天上雲卷雲舒，無論探頭在哪，都能通過器官與器官相互參照，沿著一支溪流找到幹流，然後找到目標。
有人問我，學習EUS有捷徑嗎，我說沒有捷徑，每個掌握EUS的人都必須熟練掌握解剖，熟練操控內鏡，熟練解讀超聲圖像。天下無難事，只怕有心人，做個執著的有心人，你也可以做EUS，像做腹部超聲用手控制超聲探頭一樣遊刃有餘，爐火純青。
以上是我對3E學習的體會，請各位老師和同仁們批評指正。
3、很重要的還有考慮人體的解剖位置：一般患者手術體位是左側位。
①食管：左側壁是低點，右側壁是高點
②胃底：穹隆部是低點
③胃體：小彎側是高點，大彎側是低點
④胃竇：都是高點，治療起來比較容易，而且胃竇壁較厚，很適合初學者練習ESD.
⑤賁門胃底病變：
賁門小彎後壁病變可考慮選奧林巴斯260J，活檢口在7點；
賁門小彎前壁病變可考慮選賓得的鏡子，活檢口在5點；
如果賁門環周的話，就選up大螺旋達到210度以上的鏡子就好了，不用挑品牌了
⑥胃角：暴露病變可以借助牙線牽拉。
瞭解病變的解剖
1、早癌病變：要瞭解粘膜下層血管網的解剖分佈特點，盡可能避免可能出現的出血風險。
①切開到黏膜肌層下較淺的部位，以避免損傷黏膜下層的血管網路。
②將黏膜下層分叉血管一一剝離，進入黏膜深層。
③將剝離深度保持在血管網下方，固有肌層的上方進行剝離。
應按照以上三個步驟進行切除
2、黏膜下病變：除了要瞭解以上，還要瞭解這種病灶大小、在胃壁的層次以及病灶與周圍器官的解剖關係，比如與肝臟、脾臟以及周圍血管之間的關係，做ESD時腦子中建立腫瘤與周圍器官血管的解剖關係，對發生穿孔和出血的可能性作出預案。
瞭解了這些後，拿到一個病變，還是要設計如何走刀，做好設計，王貴齊教授說一般原則是把最困難的位置先處理，把最簡單的留到最後，這樣做，在精力體力都做好的時候，處理最困難的地方，做到最後就會越做越輕鬆，一般低點難做，做的時候要還要考慮到一些病變區域先留下來起到自身的牽拉，幫助暴露視野。
ERCP和EUS
胡冰教授在第九屆東方膽胰內鏡論壇上對內鏡人提出ERCP和EUS都要學習的要求，我特別認同。因為EUS和ERCP對於膽胰疾病就像兩隻手，是相輔相成的。孫波教授也說EUS引導下的治療其實都是ERCP的技術。所以關於用解剖的思維學習EUS和ERCP要一起來寫。
如今，ERCP技術已經很成熟了，通過學習ERCP可以見到各種膽胰疾病的病人，這些病人的影像學資料都是值得深度學習的，學習的過程中你可以在腦子裡構建病變。
對於這兩種鏡子的學習都要有解剖的概念，不要只看到平面的圖像，而是要在腦海裡形成立體的畫面，因為內鏡的各種方向的調節都是根據畫面來調控的，而通過各種畫面在腦海中形成立體結構，可以更好的理解內鏡的調控，也更容易記憶內鏡操控手技。
十二指腸鏡下雖然只能看到乳頭，且只能通過X線看到膽總管和胰管，但是術者腦海裡應該有對膽管和胰管的一個立體的成像，因為它倆不在一個平面上。要設想乳頭後面的那兩個管子的走行，才能更深刻的理解為什麼從11點方向插膽管，1點方向插胰管，從而才能根據各種影像的資料預判膽管和胰管的走行，結合各種操作，成功實施ERCP，並形成一幅令人賞心悅目的ERCP治療的畫面。
腹部解剖對於EUS的學習更是重中之重，只有熟練掌握解剖，才能準確解讀EUS圖像。因為EUS圖像不像其他的影像學，可以把這個層面的所有臟器都顯示出來相互參考，超聲內鏡的圖像只是隻言片語，局部的顯示各個臟器，只有熟悉解剖，通過臟器和臟器的圖像互為參照，準確解讀圖像，才能根據畫面調控超聲內鏡的方向，超聲內鏡探頭就像在胃腸道裡閒庭信步，寵辱不驚，看庭前花開花落;去留無意,望天上雲卷雲舒，無論探頭在哪，都能通過器官與器官相互參照，沿著一支溪流找到幹流，然後找到目標。
有人問我，學習EUS有捷徑嗎，我說沒有捷徑，每個掌握EUS的人都必須熟練掌握解剖，熟練操控內鏡，熟練解讀超聲圖像。天下無難事，只怕有心人，做個執著的有心人，你也可以做EUS，像做腹部超聲用手控制超聲探頭一樣遊刃有餘，爐火純青。
以上是我對3E學習的體會，請各位老師和同仁們批評指正。