近六成的卒中患者伴發失眠， 失眠可加重卒中患者的軀體症狀， 影響康復過程， 因此卒中相關失眠的防治具有重要意義。
作者：侶行家
目前腦血管病已成為危害我國中老年人身體健康和生命的主要疾病。 腦血管病是致殘率很高的疾病， 據統計， 在存活的腦血管病患者中， 約有 3/4 不同程度地喪失勞動能力， 其中重度致殘者約占 40%。
失眠是卒中患者的一種常見症狀。 國內相關報導顯示， 卒中伴有失眠者占 57.9% [1]， 與國外報導相近， 遠高於普通人群的發病率（9.0%~12.9%）[2]。
失眠可加重卒中患者的軀體症狀， 增加發生其他精神神經症狀的風險，
腦卒中後失眠的發病原因
1、腦卒中患者發生失眠可能與其發生部位有關。
2、一些疾病因素如神經衰弱、抑鬱症、焦慮症或其他精神疾病等加重了失眠。
3、腦卒中患者的一些心理因素如焦慮、抑鬱等也會嚴重影響到睡眠品質。
4、大量多巴胺和乙醯膽鹼類藥物的應用也可以影響睡眠品質。
卒中相關失眠的治療
治療卒中伴發的失眠， 首先要通過瞭解患者的睡眠史、用藥情況、心理狀況及多導睡眠圖結果， 明確失眠是由卒中本身引起的， 還是由相關治療藥物的副作用或伴發的其他精神障礙引起的。
治療失眠應當結合非藥物治療和藥物治療，
不論腦血管疾病的類型或預後如何， 醫生均應給患者和其家屬高度關懷， 並給予情感支援， 對失眠、焦慮、抑鬱、易激惹等症狀， 應根據不同症狀選用精神藥物。
因腦血管疾病患者可以耐受的藥量低， 起始劑量一定要小， 增量要慢， 治療量要低， 並應嚴密觀察和及時處理不良反應。
根據指南[4]， 治療卒中失眠的藥物有：苯二氮卓類藥、非苯二氮卓類藥、選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）。 這些藥在使用前， 必須要讓患考知情藥物的療效、可能的不良反應、必須遵醫囑服藥等情況。
治療藥物的選擇
1、非苯二氮卓類藥
大多數腦血管疾病患者就診時常以失眠、疲勞為主訴，
1）唑吡坦：有很強的睡眠誘導作用。 作用快， 服藥後 30 分鐘起作用， 是短效鎮靜催眠藥物。
2）佐匹克隆：為短效鎮靜催眠藥。 適用於緩解卒中失眠症患者的入睡困難， 夜間易醒或早醒等症狀。
3）右旋佐匹克隆：可以增加卒中失眠患者的睡眠時間， 減少夜間覺醒和早醒次數。 本藥起效較快， 並能維持整夜睡眠， 服藥後獲效者可長期使用[5]。
4）紮來普隆：卒中失眠症患者的主要表現為入睡困難， 而紮來普隆半衰期短，
2、苯二氮卓類藥
苯二氮卓類藥起效快、療效可靠， 常用於急性期短程使用拮抗焦慮和改善失眠。 可適當選用三唑侖、咪達唑侖等短效藥。 避免使用蘿拉西泮、艾司唑侖、阿普唑侖、地西泮等中、長效藥， 以避免夜間呼吸抑制及白天殘留作用發生。 要注意停藥反應， 特別是失眠反跳。
3、褪黑素受體激動劑
雷美替胺（Ramelteon）通過對中樞松果體的褪黑素能系統受體激動作用， 有效縮短卒中失眠患者 入睡的時間， 增加總的睡眠時間， 提高睡眠效率。 對次日工作、 學習的負面影響較小， 停藥後的症狀復發或惡化率也很低。
4、抗抑鬱藥
很多抗抑鬱藥同時具有抗焦慮、改善睡眠作用。
1）SSRI：我國常用 6 種藥物， 分別是氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭和左旋西酞普蘭。 不良反應主要為胃腸道反應、頭疼、失眠和性功能障礙。 禁與單胺氧化酶抑制劑（MAOI）並用。
2）去甲腎上腺素能和特異性 5-羥色胺能抗抑鬱藥（NaSSA）：代表藥物為米氮平， 具有鎮靜作用， 對伴焦慮的失眠患者有效。 米氮平對改善腦血管疾病患者的睡眠障礙與帕羅西汀療效相當， 尤其對入睡困難改善明顯， 而且起效較快。 胃腸道反應、口幹、嗜睡等不良反應較輕， 但引起肥胖。
3）5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）：鹽酸文拉法辛的活性代謝物是神經系統 5-HT 和去甲腎上腺素的再攝取的強抑制劑，能使突觸間隙中這兩種單胺遞質濃度增高而發揮其抗抑鬱及抗焦慮作用，可用於治療卒中失眠症。起效較快，但高血壓者慎用。
4）5-HT2受體拮抗和再攝取抑制劑（SARI）：代表藥物為曲唑酮，是有效的抗抑鬱、抗焦慮、鎮靜催眠藥。可有效改善卒中失眠患者的焦慮和失眠等症狀。
5）三環類抗抑鬱藥（TCA）和 MAOI：某些三環類抗抑鬱藥和單胺氧化酶抑制劑既有抗抑鬱作用，也有抗焦慮作用、鎮靜作用，但因其不良反應較重，不建議用於卒中失眠、焦慮、抑鬱患者。
用藥注意事項
1、藥物相互作用
如抗焦慮/抑鬱藥物對 3A4、2D6 酶有抑制作用，可能升高維拉帕米、普萘洛爾等藥物濃度，合用時應監測後者的藥物濃度。應儘量選擇藥物相互作用少的藥物如舍曲林及西酞普蘭。
2、QT 間期，應注意藥物對 QT 間期的影響
丙吡胺與精神活性藥物合用時，間期增加的風險增加。
3、體位性低血壓
精神活性藥物包括抗焦慮/抑鬱藥物有體位性低血壓的副作用，尤其作用於去甲腎上腺素受體的藥物比較明顯。體位性低血壓對於肥厚性心肌病的就診者來說尤其危險。
4、藥物半衰期
內科就診者由於某些情況可能會突然停藥，半衰期長的藥物如伏氟沙明較少產生停藥反應。對於呼吸疾病就診者，苯二氮卓類藥不作為一線鎮靜催眠藥物，這類藥物降低呼吸動力，影響肺功能，降低運動耐力。SSRI 類藥物（舍曲林）和丁螺環酮能降低就診者失眠問題和原發性失眠症狀並改善運動耐力。
5、卒中相關其他精神症狀的藥物治療
易怒煩躁可考慮小劑量非典型抗精神病藥如奧氮平、喹硫平等。
抑鬱可選用：SSRI（如氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林或西酞普蘭等）其他的新型抗抑鬱藥（如文拉法辛、米氮平等），一般不宜用TCA。
幻覺妄想可選用抗精神病藥。
對腦血管病所致癡呆可使用益智藥，但療效欠理想。
參考文獻：
[1] 張曉玲，官俏兵。腦卒中患者的失眠問題調查[J].中華神經科雜誌，2005,38（5）：324-325.
[2] Leppavuori T, Pohjasvaara R, Vataja M, et al. Insomnia in Ischemic stroke patients[J]. Cerebrovasc Dis,2002,14:90-97.
[3] 楊柳。腦卒中失眠患者影響因素調查及護理干預[J].現代護理，2013,29（23）：151-152.
[4] 中華醫學會精神病學分會。中國失眠防治指南[M].2012,137-138.
[5] 徐連營，周夏。右佐匹克隆治療卒中後失眠症臨床觀察[J].中國實用神經疾病雜誌，2011,14（13）：73-74.
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3）5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）：鹽酸文拉法辛的活性代謝物是神經系統 5-HT 和去甲腎上腺素的再攝取的強抑制劑，能使突觸間隙中這兩種單胺遞質濃度增高而發揮其抗抑鬱及抗焦慮作用，可用於治療卒中失眠症。起效較快，但高血壓者慎用。
4）5-HT2受體拮抗和再攝取抑制劑（SARI）：代表藥物為曲唑酮，是有效的抗抑鬱、抗焦慮、鎮靜催眠藥。可有效改善卒中失眠患者的焦慮和失眠等症狀。
5）三環類抗抑鬱藥（TCA）和 MAOI：某些三環類抗抑鬱藥和單胺氧化酶抑制劑既有抗抑鬱作用，也有抗焦慮作用、鎮靜作用，但因其不良反應較重，不建議用於卒中失眠、焦慮、抑鬱患者。
用藥注意事項
1、藥物相互作用
如抗焦慮/抑鬱藥物對 3A4、2D6 酶有抑制作用，可能升高維拉帕米、普萘洛爾等藥物濃度，合用時應監測後者的藥物濃度。應儘量選擇藥物相互作用少的藥物如舍曲林及西酞普蘭。
2、QT 間期，應注意藥物對 QT 間期的影響
丙吡胺與精神活性藥物合用時，間期增加的風險增加。
3、體位性低血壓
精神活性藥物包括抗焦慮/抑鬱藥物有體位性低血壓的副作用，尤其作用於去甲腎上腺素受體的藥物比較明顯。體位性低血壓對於肥厚性心肌病的就診者來說尤其危險。
4、藥物半衰期
內科就診者由於某些情況可能會突然停藥，半衰期長的藥物如伏氟沙明較少產生停藥反應。對於呼吸疾病就診者，苯二氮卓類藥不作為一線鎮靜催眠藥物，這類藥物降低呼吸動力，影響肺功能，降低運動耐力。SSRI 類藥物（舍曲林）和丁螺環酮能降低就診者失眠問題和原發性失眠症狀並改善運動耐力。
5、卒中相關其他精神症狀的藥物治療
易怒煩躁可考慮小劑量非典型抗精神病藥如奧氮平、喹硫平等。
抑鬱可選用：SSRI（如氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林或西酞普蘭等）其他的新型抗抑鬱藥（如文拉法辛、米氮平等），一般不宜用TCA。
幻覺妄想可選用抗精神病藥。
對腦血管病所致癡呆可使用益智藥，但療效欠理想。
參考文獻：
[1] 張曉玲，官俏兵。腦卒中患者的失眠問題調查[J].中華神經科雜誌，2005,38（5）：324-325.
[2] Leppavuori T, Pohjasvaara R, Vataja M, et al. Insomnia in Ischemic stroke patients[J]. Cerebrovasc Dis,2002,14:90-97.
[3] 楊柳。腦卒中失眠患者影響因素調查及護理干預[J].現代護理，2013,29（23）：151-152.
[4] 中華醫學會精神病學分會。中國失眠防治指南[M].2012,137-138.
[5] 徐連營，周夏。右佐匹克隆治療卒中後失眠症臨床觀察[J].中國實用神經疾病雜誌，2011,14（13）：73-74.
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