臨床工作中， 我們該如何選擇?
作者丨金迪
來源丨醫學界心血管頻道
如今， 雙源CT冠脈成像因其獨特優勢而備受矚目， 但冠脈造影仍是當仁不讓， 佔據“金標準”的寶座， 但因其風險較高而不被大眾所接受。 兩者究竟孰優孰劣， 在臨床工作中， 我們醫生應該如何抉擇？作為患者， 你又會選擇哪項檢查？讓我們一起來觀看它們之間的辯論吧！
1
第一回合：誰更精准？
紅方：支持冠脈造影
冠脈造影作為評估冠脈血管狹窄程度和診斷冠心病的金標準， 截至目前， 其地位仍無可替代。
雙源CT冠脈成像對冠脈血管的顯示能力仍達不到冠脈造影水準，
儘管雙源CT的時間解析度提高， 其成像的結果仍會受心率的影響。 研究發現在不控制心率的條件下， 被檢者接受的射線輻射量也會明顯增高。 臨床使用雙源CT檢查嚴重心律不齊的被檢者時， 診斷冠脈狹窄準確性上仍有待提高， 評估房顫患者的冠脈病變的準確性尚無定論。
藍方：支持雙源CT冠脈成像
雙源CT冠脈成像檢查結果對可疑冠脈狹窄的被檢者具有重要的篩查價值。 Lei Z 等人於2013年研究選取68位可疑冠脈狹窄的被檢人員， 完善雙源CT和冠脈造影評估血管狹窄情況， 結果得出雙源CT和冠脈造影診斷冠心病的準確性無顯著差異。
冠脈造影的結果是通過醫生個人主觀目測來判定血管狹窄程度。 從不同的角度， 由不同經驗的醫生， 以不同個人評判標準進行判讀， 會造成較大的偏差， 而且成像的品質也會受到人為因素（如機器投照體位元不對， 記錄的影像資料不清晰等）的影響。
雙源CT冠脈成像可以通過圖像重建， 在電腦上從各個角度進行分析， 圖像保留方便， 對偏心形病變、環形病變的病變程度有更好的判讀。
2
第二回合：誰更親民？
紅方：支援冠脈造影
冠脈造影可一次搞定， 方便快捷， 並且可以對病變直接介入治療， 避免“返工”。 由於造影劑使用量小， 因此可減少造影劑腎病發生。
冠脈CT成像禁忌症較多， 比如對碘造影劑過敏、甲亢患者、嚴重肝腎功能異常等。 如果肺功能較差、體質衰弱的患者不能配合呼吸憋氣， 就會導致檢查失敗。 糖尿病患者行此檢查需停用二甲雙胍（延伸：2016 版《中國二甲雙胍臨床應用專家共識》指出腎功能正常的糖尿病患者，
藍方：支持雙源CT冠脈成像
雙源CT冠脈成像價格便宜， 創傷小， 操作簡單， 易於開展。 有研究發現對於臨床上不典型心絞痛或胸痛被檢者行CT冠脈成像檢查代替冠脈造影， 住院時間縮短22.9小時， 被檢者也更傾向選擇無創檢查。
冠脈造影創傷較大， 發生各種併發症的幾率也大， 比如發生穿刺部位血腫、橈動脈閉塞、動脈夾層、動靜脈瘺、惡性心律失常、腦血管栓塞等。
3
第三回合：彼此診斷的不足？
紅方：支持冠脈造影
雙源CT冠脈成像對鈣化、混合斑塊成像受限， 評估嚴重鈣化病人準確性較差， 部分容積效應和暈圈效應導致雙源CT冠脈成像高估鈣化斑塊。
研究提出輕度的冠脈狹窄或管壁嚴重鈣化的冠脈容易被過高的估計狹窄率， 假陽性率較高， 猜測原因可能是嚴重鈣化時管腔內的對比劑高密度影與管壁鈣化無法完全分開， 使得殘留管腔面積變小導致高估冠脈狹窄率。
藍方：支持雙源CT冠脈成像
冠脈造影對心肌橋的檢出率低，是由於典型的“擠牛奶效應”難以顯示而漏診。雙源CT成像的診斷基於冠脈與心肌的直接解剖學關係，可以準確診斷心肌橋，使心肌橋檢出率得以大幅度提高。
此外，冠脈造影操作慢性冠脈閉塞患者時存在技術困難，而雙源CT冠脈成像在評估此類患者冠脈解剖特徵及閉塞段的特徵，對此類患者評估不亞於冠脈造影。Singh S 等人於2016年研究納入了120位慢性冠脈閉塞患者，研究得出雙源CT冠脈成像和冠脈造影對於觀察慢性冠脈閉塞血管的大多數特徵無明顯差異。
總 結
冠脈造影與雙源CT冠脈成像各有優劣。正因為它們各自具備獨特的優勢，我們臨床醫師和患者才會有更多的選擇。
有時，高效的臨床診療需要二者強強聯合。比如冠脈搭橋術後患者的隨診，先行雙源CT冠脈成像評估橋血管再行橋血管造影，研究認為強強聯合之後可以縮短橋血管造影的手術時間，也會減少X 線及造影劑劑量。
參考文獻：
1.Gianluca Pontone,Daniele Andreini, Andrea Baggiano,et al.Functional Relevance of Coronary ArteryDisease by Cardiac Magnetic Resonance and Cardiac Computed Tomography: Myocardial Perfusion andFractional Flow Reserve[J].BioMed Research International.2015;2015:297696
2.Budoff MJ, Li D, Kazerooni EA, Thomas GS, Mieres JH, Shaw LJ. Diagnostic accuracy of noninvasive 64-row computed tomographic coronary angiography (ccta) compared with myocardial perfusion imaging (mpi): The picture study, a prospective multicenter trial[J]. Academic radiology. 2016 Oct 19.
3.Marc Dewey, Matthias Rief, Peter Martus,et al.Evaluation of computed tomography in patients with atypical angina or chest pain clinically referred for invasive coronary angiography:randomised controlled trial[J].BMJ. 2016 Oct;355:i5441.
4.CHANG-JIE PAN, NONG QIAN, TAO WANG, et al.Adaptive prospective ECG-triggered sequence coronary angiography in dual-source CT without heart rate control: Image quality and diagnostic performance[J].Exp Ther Med. 2013 Feb; 5(2): 636–642.
5.Akata D，Hazirolan T，Karcaaltincaba M,et al.Optimal reconstruction interval in dual source CT coronary angiography: a single-center experience in 285 patients[J].Diagn Interv Radiol. 2014 Sep-Oct;20(5):399-406.
6.Li M1, Zhang GM2, Zhao JS，et al.Diagnostic performance of dual-source CT coronary angiography with and without heart rate control: systematic review and meta-analysis[J].Clin Radiol. 2014 Feb;69(2):163-71.
7.Sun G1, Li M, Jiang ZW, Eur J Radiol.Diagnostic accuracy of dual-source CT coronary angiography in patients with atrial fibrillation: meta analysis[J].European journal of radiology,2013 Oct;82(10):1749-54.
8.B.X.Shen,D.H.Peng,Y.G.Li,et al.Value of dual-source computed tomography in evaluating left ventricular function in patients with coronary heart disease[J].Genetics and molecular Research,2014,April,13(2):2417-25.
9.Singh S, Singh N, Gulati GS,et al.Dual-source computed tomography for chronic total occlusion of coronary arteries[J].Catheter Cardiovasc Interv. 2016 Oct;88(4):117-125.
10.Budoff, Matthew J.; Kalia, Nove; Cole, Jason,et al.Diagnostic accuracy of Visipaque enhanced coronary computed tomographic angiography: a prospective multicenter trial[J].Coronary Artery Disease:2016Oct 14.
征 稿
投稿郵箱：yxjxxg@yxj.org.cn
藍方：支持雙源CT冠脈成像
冠脈造影對心肌橋的檢出率低，是由於典型的“擠牛奶效應”難以顯示而漏診。雙源CT成像的診斷基於冠脈與心肌的直接解剖學關係，可以準確診斷心肌橋，使心肌橋檢出率得以大幅度提高。
此外，冠脈造影操作慢性冠脈閉塞患者時存在技術困難，而雙源CT冠脈成像在評估此類患者冠脈解剖特徵及閉塞段的特徵，對此類患者評估不亞於冠脈造影。Singh S 等人於2016年研究納入了120位慢性冠脈閉塞患者，研究得出雙源CT冠脈成像和冠脈造影對於觀察慢性冠脈閉塞血管的大多數特徵無明顯差異。
總 結
冠脈造影與雙源CT冠脈成像各有優劣。正因為它們各自具備獨特的優勢，我們臨床醫師和患者才會有更多的選擇。
有時，高效的臨床診療需要二者強強聯合。比如冠脈搭橋術後患者的隨診，先行雙源CT冠脈成像評估橋血管再行橋血管造影，研究認為強強聯合之後可以縮短橋血管造影的手術時間，也會減少X 線及造影劑劑量。
參考文獻：
1.Gianluca Pontone,Daniele Andreini, Andrea Baggiano,et al.Functional Relevance of Coronary ArteryDisease by Cardiac Magnetic Resonance and Cardiac Computed Tomography: Myocardial Perfusion andFractional Flow Reserve[J].BioMed Research International.2015;2015:297696
2.Budoff MJ, Li D, Kazerooni EA, Thomas GS, Mieres JH, Shaw LJ. Diagnostic accuracy of noninvasive 64-row computed tomographic coronary angiography (ccta) compared with myocardial perfusion imaging (mpi): The picture study, a prospective multicenter trial[J]. Academic radiology. 2016 Oct 19.
3.Marc Dewey, Matthias Rief, Peter Martus,et al.Evaluation of computed tomography in patients with atypical angina or chest pain clinically referred for invasive coronary angiography:randomised controlled trial[J].BMJ. 2016 Oct;355:i5441.
4.CHANG-JIE PAN, NONG QIAN, TAO WANG, et al.Adaptive prospective ECG-triggered sequence coronary angiography in dual-source CT without heart rate control: Image quality and diagnostic performance[J].Exp Ther Med. 2013 Feb; 5(2): 636–642.
5.Akata D，Hazirolan T，Karcaaltincaba M,et al.Optimal reconstruction interval in dual source CT coronary angiography: a single-center experience in 285 patients[J].Diagn Interv Radiol. 2014 Sep-Oct;20(5):399-406.
6.Li M1, Zhang GM2, Zhao JS，et al.Diagnostic performance of dual-source CT coronary angiography with and without heart rate control: systematic review and meta-analysis[J].Clin Radiol. 2014 Feb;69(2):163-71.
7.Sun G1, Li M, Jiang ZW, Eur J Radiol.Diagnostic accuracy of dual-source CT coronary angiography in patients with atrial fibrillation: meta analysis[J].European journal of radiology,2013 Oct;82(10):1749-54.
8.B.X.Shen,D.H.Peng,Y.G.Li,et al.Value of dual-source computed tomography in evaluating left ventricular function in patients with coronary heart disease[J].Genetics and molecular Research,2014,April,13(2):2417-25.
9.Singh S, Singh N, Gulati GS,et al.Dual-source computed tomography for chronic total occlusion of coronary arteries[J].Catheter Cardiovasc Interv. 2016 Oct;88(4):117-125.
10.Budoff, Matthew J.; Kalia, Nove; Cole, Jason,et al.Diagnostic accuracy of Visipaque enhanced coronary computed tomographic angiography: a prospective multicenter trial[J].Coronary Artery Disease:2016Oct 14.
征 稿
投稿郵箱：yxjxxg@yxj.org.cn