無保護左主幹分叉病變患者血運重建的長期預後——結論
作者：楊幫國 玉獻鵬 陳方 呂樹錚 李全 何繼強 苑飛
摘 要
目的
比較無保護左主幹分叉病變患者接受經皮冠狀動脈介入術(PCI)或冠狀動脈旁路移植術(CABG)的長期預後。
方法
連續入選2003年1月至2009年7月北京安貞醫院行PCI或CABG治療的無保護左主幹分叉病變患者663例進行回顧性分析， 其中PCI組316例， CABG組347例。 研究終點包括全因死亡、非致命性心肌梗死(心梗)、卒中、再次血運重建、心原性死亡/心梗/卒中聯合硬終點以及主要不良心腦血管事件(MACCE， 包括心原性死亡、非致命性心梗、卒中及再次血運重建的聯合終點)。
結果
隨訪時間7.2(5.1， 8.3)年。 多因素校正前的結果顯示， PCI組和CABG組間不良事件發生率：MACCE(44.5%比45.7%， P＝0.036)、再次血運重建(33.7%比19.5%， P<0.001)、心原性死亡/心梗/卒中聯合硬終點(20.4%比34.3%， P＝0.032)和卒中(3.7%比23.5%， P<0.001)發生率差異有統計學意義；全因死亡(13.0%比18.9%， P＝0.12)和心梗(11.3%比6.1%， P＝0.108)發生率差異無統計學意義。 Cox多因素分析顯示， PCI組MACCE發生率仍明顯高於CABG組(55.2%比41.9%， P＝0.011)， 主要歸因於PCI組較CABG組明顯升高的再次血運重建率(HR＝2.46， 95%CI 1.662～3.642， P<0.001)；兩組間全因死亡(P＝0.286)、心梗(P＝0.165)和心原性死亡/心梗/卒中聯合硬終點(P＝0.305)發生率差異均無統計學意義；CABG組卒中發生率明顯高於PCI組(P＝0.001)。
結論
CABG和PCI治療無保護左主幹分叉病變患者的長期生存率相似， PCI組再次血運重建率明顯升高， 而CABG組卒中發生率明顯升高。 傾向性評分匹配樣本分析顯示， PCI組不僅再次血運重建率明顯升高， 且心梗發生率也明顯升高， 但仍未轉化為病死率上的差異。 提示PCI可以作為無保護左主幹分叉病變血運重建一個合理的選擇。
中國及歐美指南一直將冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass artery， CABG)列為治療無保護左主幹(unprotected left main coronary artery， ULMCA)病變患者的金標準。 研究顯示經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention， PCI)治療ULMCA病變5年內存活率與CABG相似， 使得PCI治療左主幹病變逐漸成為CABG之外的另一個可接受的血運重建方式。
PCI治療分叉病變較開口體部病變手術複雜， 風險高， 預後差。 PCI對比CABG治療ULMCA分叉病變患者的報導較少， 本研究旨在比較PCI及CABG治療ULMCA分叉病變患者的長期預後。
資料與方法
1.研究物件：
連續入選2003年1月至2009年7月北京安貞醫院行PCI或者CABG治療的ULMCA分叉病變患者663例資料進行回顧性分析。 ULMCA病變定義為≥50%的左主幹狹窄性病變。 左前降支開口病變和左迴旋支開口病變視為左主幹分叉病變。
入選標準：
(1)ULMCA分叉病變；
(2)ULMCA病變為原位病變；
(3)PCI組僅置入藥物洗脫支架(drug－eluting stent， DES)。
排除標準：
(1)ULMCA病變曾置入支架；
(2)年齡>80歲；
(3)計畫進行伴發的其他心臟疾病外科手術(例如瓣膜病手術或主動脈瘤、左心室室壁瘤切除術等)；
(4)嚴重心臟瓣膜疾病；
(5)既往CABG；
(6)急性肺水腫或嚴重慢性心力衰竭[紐約心臟協會(NYHA)心功能Ⅲ或Ⅳ級]或心原性休克；
(7)急性ST段抬高型心肌梗死(心梗)或急性非ST段抬高型心梗行急診PCI或急診CABG的患者；
(8)合併其他可嚴重影響預期壽命的疾病如腫瘤、嚴重的肝臟、腎臟、肺、內分泌、神經或血液系統疾病。
本研究經首都醫科大學附屬北京安貞醫院倫理委員會批准(批准號2016013X)。
2.手術及圍手術期用藥：
所用DES包括西羅莫司、紫杉醇、佐他莫司洗脫支架。 所有接受PCI的患者至少術前3 d起口服氯吡格雷75 mg/d， 或術前1 d負荷量300～600 mg， 繼之75 mg/d， 術後連續服用至少12個月；同時服用阿司匹林100 mg/d， 長期服用。 CABG採用標準術式， 儘量採用左乳內動脈橋與前降支吻合， 儘量採用非體外迴圈下心臟不停跳冠狀動脈旁路移植。
3.隨訪及研究終點：
隨訪時間截止到2013年8月， 以保證患者最少達4年、最長10年隨訪。 心內科門診或電話隨訪患者， 造影隨訪非必須執行。 研究終點包括：研究終點包括全因死亡、非致命性心梗、卒中、再次血運重建、心原性死亡/心梗/卒中聯合硬終點以及主要不良心腦血管事件(MACCE， 包括心原性死亡、非致命性心梗、卒中及再次血運重建的聯合終點)。
4.統計學分析：
連續變數先進行正態性檢驗(Kolmogorov－Smirnov檢驗)， 如符合正態分佈， 則以均數±標準差描述， 組間差異假設檢驗用獨立樣本t檢驗， 如連續變數不符合正態分佈， 則以中位數及四分位間距描述， 組間差異的假設檢驗用Mann－Whitney U檢驗。 分類變數以百分數描述， 組間差異假設檢驗進行卡方檢驗。Kaplan－Meier法描述生存率，log－rank檢驗生存率差異有無統計學意義。
考慮到本研究可能存在的選擇偏倚及潛在的混雜因素的影響，因此在比較PCI和CABG兩組患者預後的基礎上，進一步採用logistic回歸進行傾向性評分匹配(propensity score matching，PSM)，傾向評分納入以下變數：年齡、性別、左心室射血分數、EuroSCORE、再次血運重建指征、高血壓病、糖尿病、高脂血症、吸煙史、既往心梗、外周血管病變、家族史、既往卒中、既往PCI、慢性閉塞病變及左主幹病變合併其他病變血管支數。
logistic回歸顯示本研究中傾向得分顯示較好的預測價值(C＝0.77，95%CI 0.734～0.701)，擬合優度檢驗顯示良好的區分能力(P＝0.297)。PSM採用抽樣不放回及最鄰配比法進行成組1∶1配比；為了保證較好的配比效果，採用精度由高到低(傾向評分<0.01、<0.05、<0.10)進行配比，最終選擇配比精度為傾向評分<0.05。
Cox比例風險模型用以計算匹配前後兩組人群的風險比(HR)、95%CI及多因素校正分析，CABG組作為參照變數；比例風險假設採用"負對數累積生存函數的對數"曲線及偏殘差進行檢驗。所有資料統計均使用SPSS 22.0軟體完成，以P<0.05為差異有統計學意義，Kaplan－Meier生存曲線均使用Graphpad Prism 5.01版本完成。
結果
1.患者總體情況：
2003年1月至2009年7月共連續入選ULMCA分叉病變患者663例(316例行PCI置入DES，347例行CABG)，平均隨訪時間7.2(5.1，8.3)年，總體人群隨訪619例，隨訪率93.4%(PCI組297例，隨訪率94.0%；CABG組322例，隨訪率92.8%)。在隨訪期內，83例(12.5%)患者死亡，其中51例為心原性死亡(7.7%)，共42例(6.3%)發生心梗，46例(占6.9%)發生卒中，128例(占19.3%)患者再次血運重建。
2.基線資料比較（表1）：
PCI組置入支架數為3(2，4)枚，CABG橋血管數為3(3，3)根。PCI組和CABG組間性別、糖尿病史、吸煙史、高血壓病史、家族史、外周血管疾病史、EuroSCORE等差異無統計學意義(P>0.05)，PCI組高脂血症(P<0.001)、既往卒中(P＝0.02)、既往PCI(P<0.001)比例明顯高於CABG組，PCI組射血分數高於CABG組(P＝0.001)，而CABG組既往心梗(P＝0.005)、合併三支病變(P<0.001)、慢性閉塞病變(P<0.001)和完全血運重建比例明顯高於PCI組(P＝0.004)，CABG組年齡(P＝0.001)、血肌酐水準高於PCI組(P＝0.05)。CABG組299例(86.2%)使用左乳內動脈橋、不停跳CABG 322例(92.7%)。
3.臨床結果比較：
未經多因素校正的PCI和CABG兩組臨床結果顯示，PCI組MACCE發生率(44.5%比45.7%，P＝0.036)和心原性死亡/心梗/卒中聯合硬終點發生率(20.4%比34.3%，P＝0.032)明顯低於CABG組；兩組全因死亡和心梗發生率差異無統計學意義(P均>0.05)；PCI組卒中發生率低於CABG組(3.7%比23.5%，P<0.001)，再次血運重建發生率明顯高於CABG組(33.7%比19.5%，P<0.001)（表2，圖1）。
經Cox多因素分析校正後，PCI組MACCE發生率明顯高於CABG組(P＝0.011)，主要由於PCI組較CABG組顯著升高的再次血運重建發生率(P<0.001)，而CABG組卒中發生率明顯高於PCI組(P＝0.001)。校正後兩組間全因死亡、心梗和心原性死亡/心梗/卒中聯合硬終點發生率差異無統計學意義（表2）。
圖1 未經多因素校正的PCI和CABG治療無保護左主幹分叉病變患者不同心血管事件Kaplan－Meier生存曲線
4.傾向性評分匹配結果：
配比精度為傾向性評分<0.05，總共202對無保護左主幹分叉病變被進一步分析。該匹配樣本兩組間各臨床及手術相關基線資料差異無統計學意義（表1）。對該樣本人群進行生存分析發現，PCI組心梗發生率明顯高於CABG組(HR＝2.522，95%CI 1.017～6.253，P＝0.039)，其餘事件發生率與Cox多因素校正結果一致（表2）。
討論
內容詳見下文
參考文獻【略】
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組間差異假設檢驗進行卡方檢驗。Kaplan－Meier法描述生存率，log－rank檢驗生存率差異有無統計學意義。考慮到本研究可能存在的選擇偏倚及潛在的混雜因素的影響，因此在比較PCI和CABG兩組患者預後的基礎上，進一步採用logistic回歸進行傾向性評分匹配(propensity score matching，PSM)，傾向評分納入以下變數：年齡、性別、左心室射血分數、EuroSCORE、再次血運重建指征、高血壓病、糖尿病、高脂血症、吸煙史、既往心梗、外周血管病變、家族史、既往卒中、既往PCI、慢性閉塞病變及左主幹病變合併其他病變血管支數。
logistic回歸顯示本研究中傾向得分顯示較好的預測價值(C＝0.77，95%CI 0.734～0.701)，擬合優度檢驗顯示良好的區分能力(P＝0.297)。PSM採用抽樣不放回及最鄰配比法進行成組1∶1配比；為了保證較好的配比效果，採用精度由高到低(傾向評分<0.01、<0.05、<0.10)進行配比，最終選擇配比精度為傾向評分<0.05。
Cox比例風險模型用以計算匹配前後兩組人群的風險比(HR)、95%CI及多因素校正分析，CABG組作為參照變數；比例風險假設採用"負對數累積生存函數的對數"曲線及偏殘差進行檢驗。所有資料統計均使用SPSS 22.0軟體完成，以P<0.05為差異有統計學意義，Kaplan－Meier生存曲線均使用Graphpad Prism 5.01版本完成。
結果
1.患者總體情況：
2003年1月至2009年7月共連續入選ULMCA分叉病變患者663例(316例行PCI置入DES，347例行CABG)，平均隨訪時間7.2(5.1，8.3)年，總體人群隨訪619例，隨訪率93.4%(PCI組297例，隨訪率94.0%；CABG組322例，隨訪率92.8%)。在隨訪期內，83例(12.5%)患者死亡，其中51例為心原性死亡(7.7%)，共42例(6.3%)發生心梗，46例(占6.9%)發生卒中，128例(占19.3%)患者再次血運重建。
2.基線資料比較（表1）：
PCI組置入支架數為3(2，4)枚，CABG橋血管數為3(3，3)根。PCI組和CABG組間性別、糖尿病史、吸煙史、高血壓病史、家族史、外周血管疾病史、EuroSCORE等差異無統計學意義(P>0.05)，PCI組高脂血症(P<0.001)、既往卒中(P＝0.02)、既往PCI(P<0.001)比例明顯高於CABG組，PCI組射血分數高於CABG組(P＝0.001)，而CABG組既往心梗(P＝0.005)、合併三支病變(P<0.001)、慢性閉塞病變(P<0.001)和完全血運重建比例明顯高於PCI組(P＝0.004)，CABG組年齡(P＝0.001)、血肌酐水準高於PCI組(P＝0.05)。CABG組299例(86.2%)使用左乳內動脈橋、不停跳CABG 322例(92.7%)。
3.臨床結果比較：
未經多因素校正的PCI和CABG兩組臨床結果顯示，PCI組MACCE發生率(44.5%比45.7%，P＝0.036)和心原性死亡/心梗/卒中聯合硬終點發生率(20.4%比34.3%，P＝0.032)明顯低於CABG組；兩組全因死亡和心梗發生率差異無統計學意義(P均>0.05)；PCI組卒中發生率低於CABG組(3.7%比23.5%，P<0.001)，再次血運重建發生率明顯高於CABG組(33.7%比19.5%，P<0.001)（表2，圖1）。
經Cox多因素分析校正後，PCI組MACCE發生率明顯高於CABG組(P＝0.011)，主要由於PCI組較CABG組顯著升高的再次血運重建發生率(P<0.001)，而CABG組卒中發生率明顯高於PCI組(P＝0.001)。校正後兩組間全因死亡、心梗和心原性死亡/心梗/卒中聯合硬終點發生率差異無統計學意義（表2）。
圖1 未經多因素校正的PCI和CABG治療無保護左主幹分叉病變患者不同心血管事件Kaplan－Meier生存曲線
4.傾向性評分匹配結果：
配比精度為傾向性評分<0.05，總共202對無保護左主幹分叉病變被進一步分析。該匹配樣本兩組間各臨床及手術相關基線資料差異無統計學意義（表1）。對該樣本人群進行生存分析發現，PCI組心梗發生率明顯高於CABG組(HR＝2.522，95%CI 1.017～6.253，P＝0.039)，其餘事件發生率與Cox多因素校正結果一致（表2）。
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