正確理解和應用臨床實踐指南
作者：王小欽
臨床醫師在應用指南時要掌握一些基本的原則和方法。
1．指南眾多， 如何選擇高品質的指南？
指南制定、發表和評價工具(AGREE Ⅱ)是現在較公認的指南品質評價方法， 包括6個領域23個條目。 對每個條目進行1～7分的評分， 最後進行綜合評分， 分值越高， 品質越好。 需要2～4個人對每項進行獨立評分， 比較麻煩， 所以適用於細緻、研究性的評價。
在臨床實踐中， 臨床醫師可以對照下列幾條對指南的真實性和實用性進行快速評價， 而不進行複雜的評分：真實性主要包括該指南是否包括近12個月以來最新、最全面的文獻證據，
2．指南應用的基本原則。
如果患者的病情符合指南推薦的應用條件， 應該儘量採用指南的建議， 特別是強推薦的意見， 證據等級為A級的指南意見更要優先考慮和應用， 沒有特殊的理由不應該拒絕應用。
3．指南與個體化治療並不矛盾。
指南並非法規， 而是推薦建議， 根據個人經驗、患者具體情況可以不採用。
例如， 對於慢性病貧血、腎性貧血的患者， 促紅細胞生成素治療是指南強推薦的意見， 但是如果該患者以前有血栓形成史， 屬於容易發生栓塞的高危人群， 則要慎重選擇， 即使應用也需要減量， 不能完全按照指南提供的參考劑量， 因為該藥有增加栓塞的風險。
4．當多個指南的推薦意見不同時， 要結合國情、患者意願、醫療條件等綜合考慮。
例如， 美國指南認為血小板計數與新生兒出血發生率沒有明確的因果關係， 25%新生兒的血小板計數<150×109/L， 發生大出血的概率很低， 有的新生兒血小板計數正常，
但是荷蘭指南提出麻醉、新生兒安全的血小板閾值為>50×109/L。 結合中國國情， 醫患關係比較緊張， 臨床醫師應該採用比較保守的安全閾值， 即檢測新生兒血小板計數， 使之>50×109/L， 低於該值時應該給予治療。
所以， 臨床醫師處理患者時要結合臨床實際、結合患者個體情況、醫療環境等綜合判斷， 進行臨床決策， 不能一味依賴指南， 也不能置之不理。 當有多個指南意見不同時， 要科學、合理決策。
5．如何應用國外指南？
國外許多指南制定嚴謹、品質可靠， 深受廣大醫師的喜愛， 但在應用時要注意國內的適用性。
例如， 美國輸血指南提出對於成人慢性貧血患者的輸血指征是Hb<70～80 g/L， 而國內由於血源緊張和患者對長期輸血有恐懼心理， 一般為Hb<60 g/L方輸血， 多數患者可以耐受， 沒有顯著的不良反應。
又如， 世界各國指南均推薦急性心肌梗死後早期數小時進行經皮冠狀動脈介入治療， 但我國絕大多數基層醫院沒有條件開展這項治療， 這時採用藥物治療就是首選的方法。 國際上正規的指南改編方法有指南改編(ADAPTE)協作組提出的利用現有指南改編、制定高品質指南的一整套方法。
6．指南不會阻礙創新。
臨床醫師不應該以個體化治療、需要創新為藉口， 抗拒學習和應用指南。 臨床醫師的學習有幾個過程：首先是學習基本原理， 機械地應用和模仿， 在初級階段很難因地制宜運用；然後是在實踐中加深對知識的理解， 瞭解應用環境和應用條件， 比較熟練和靈活地運用各種知識， 包括指南；最後才能達到依據常識、證據、想像、指南等， 快速、直覺地做出專家型的推理和判斷的階段， 只有這個階段才可能出現保障患者安全條件下的創新。
所以臨床醫師只有在學習指南、熟悉指南後， 才能在複雜的條件下做出快速、正確的判斷， 達到專家級水準， 才可能創新，指南並不會遏制創新。
7．臨床醫師在應用指南的過程中可以從指南中尋找新的課題方向。
比如美國免疫性血小板減少症指南中大多數的推薦等級為1B、2B、1C、2C，很少有1A和2A推薦等級，說明證據來源的原始研究多數為觀察性研究，很少有RCT研究。
因此，從指南中我們可以尋找到新的課題方向，如果只有C級證據，就是一個值得做的課題。這也是臨床醫師從證據使用者到證據提供者的轉變過程。
總之，臨床醫師應該十分重視指南的合理應用，理解指南的內涵、制定方法、證據等級與推薦強度、品質評價方法、應用原則等基本概念，才可能正確、科學地運用好指南，做出精確的臨床決策。
參考文獻【略】
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才可能創新，指南並不會遏制創新。7．臨床醫師在應用指南的過程中可以從指南中尋找新的課題方向。
比如美國免疫性血小板減少症指南中大多數的推薦等級為1B、2B、1C、2C，很少有1A和2A推薦等級，說明證據來源的原始研究多數為觀察性研究，很少有RCT研究。
因此，從指南中我們可以尋找到新的課題方向，如果只有C級證據，就是一個值得做的課題。這也是臨床醫師從證據使用者到證據提供者的轉變過程。
總之，臨床醫師應該十分重視指南的合理應用，理解指南的內涵、制定方法、證據等級與推薦強度、品質評價方法、應用原則等基本概念，才可能正確、科學地運用好指南，做出精確的臨床決策。
參考文獻【略】
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