與中青年患者相比， 相似程度的血壓升高， 老年人發生心腦血管事件的危險顯著升高。 因此， 老年高血壓的診治存在特殊性。
近日， 由中國老年學和老年醫學學會心腦血管病專業委員會、中國醫師協會心血管內科醫師分會制定的《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2017版）》正式發表。 共識專家組主席為北京大學人民醫院胡大一教授， 由北京大學第一醫院劉梅林教授和河北省人民醫院郭藝芳教授執筆。
共識中強調， 老年人高血壓的發病機制、臨床表現等具有特殊性， 應重視群體特徵和治療措施的個體化。
年齡≥60歲、血壓持續或3次以上非同日坐位收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg。 若收縮壓≥140 mmHg， 舒張壓<90 mmHg， 定義為單純收縮期高血壓（ISH）。
不同測量方法的血壓正常值：診室血壓<140/90 mmHg， 家庭自測血壓<135/85 mmHg, 24h平均動態血壓<130/80 mmHg， 24 h動態血壓清醒時平均血壓<135/85 mmHg。
1元智能雲血壓計溫馨提醒：高血壓患者定期測量血壓， 一般每週一次；血壓不穩定者， 每天測量1至2次。
1、收縮壓增高為主
老年人收縮壓隨增齡升高， 舒張壓在60歲後呈降低趨勢。
2、脈壓增大
脈壓增大是老年高血壓的特點， 定義為脈壓>40 mmHg， 老年人的脈壓可達50～100 mmHg。
3、血壓波動大
隨著年齡增長， 老年高血壓患者的血壓易隨情緒、季節和體位的變化明顯波動， 清晨高血壓多見。 老年人血壓波動增加了降壓治療的難度， 需謹慎選擇降壓藥物。
此外， 老年高血壓患者常伴有冠狀動脈、腎動脈、頸動脈及顱內動脈病變等， 血壓急劇波動時， 心腦血管事件及靶器官損害可顯著增加。
4、體位性低血壓
體位性低血壓是指從臥位改變為直立體位（或至少60°的直立傾斜試驗） 3 min內，
老年患者容易發生體位性低血壓。 當高血壓伴有糖尿病、低血容量， 或使用利尿劑、擴血管藥物及精神類藥物時更容易發生體位性低血壓。 因此， 診治過程中需要注意測量臥、立位血壓。
5、餐後低血壓
定義為進餐後2 h內收縮壓下降≥20 mmHg或餐前收縮壓≥100 mmHg、餐後收縮壓<90 mmHg， 並於進餐後出現頭暈、暈厥、心絞痛等低血壓相關症狀。
6、血壓晝夜節律異常
老年高血壓患者常伴有血壓晝夜節律的異常， 表現為夜間血壓下降幅度<10%（非杓型）或>20%（超杓型）， 甚至夜間血壓反較白天升高（反杓型）， 血壓晝夜節律異常更易發生心、腦、腎等靶器官損害。
老年高血壓患者非杓型血壓發生率可達60%以上。 與年輕患者相比， 血壓的晝夜節律異常與老年人靶器官損害關係更為密切。
7、診室高血壓
又稱白大衣高血壓， 指患者就診時由醫生或護士在診室內所測血壓收縮壓≥140 mmHg， 或舒張壓≥90 mmHg， 而在家中自測血壓或動態血壓監測不高的現象。 老年人診室高血壓常見， 易導致過度降壓治療。
對於診室血壓增高者應加強血壓監測， 鼓勵患者家庭自測血壓， 必要時行動態血壓監測評估是否存在診室高血壓。 診室高血壓患者常伴有代謝異常， 心腦血管風險增加。
8、多種疾病並存， 併發症多
老年高血壓常伴ASCVD及心腦血管疾病的其他危險因素， 部分患者多種疾病並存。
老年患者腦血管病常見， 應注意篩查和評估。 若患者存在≥70%的雙側頸動脈狹窄或存在嚴重顱內動脈狹窄， 過度降壓或血壓波動可增加缺血性卒中的危險。
9、容易漏診、誤診的高血壓
（1）繼發性高血壓：老年人繼發性高血壓較常見， 如腎血管性高血壓、腎性高血壓、原發性醛固酮增多症及嗜鉻細胞瘤等。 老年人睡眠呼吸暫停低通氣綜合征可導致高血壓或使高血壓加重， 表現為夜間睡眠或晨起血壓升高， 血壓晝夜節律改變。
（2）隱匿性高血壓：診室血壓<140/90 mmHg， 家庭自測血壓收縮壓≥135 mmHg和（或）舒張壓≥85 mmHg；動態血壓監測日間收縮壓≥135 mmHg和（或）舒張壓≥85 mmHg。 隱匿性高血壓患者靶器官損害風險增加。
（3）假性高血壓：是指袖帶法所測血壓值高於動脈內測壓值的現象，收縮壓增高≥10 mmHg或舒張壓增高≥15 mmHg，多見於嚴重動脈硬化老年患者。
降壓治療目標及診治流程診治策略要點：
➤ 小劑量開始，平穩降壓
➤ 慎重選藥，嚴密觀察
➤ 多藥聯合，逐步達標
➤ 因人而異，個體化治療
➤ 監測立位血壓，避免低血壓
➤ 重視家庭自測血壓及24 h血壓監測
診治流程：
治療老年高血壓的理想降壓藥物應符合以下條件：
（1）平穩、有效降壓；
（2）安全性好，不良反應少；
（3）服用簡便，依從性好。
1、常用降壓藥物
臨床常用的鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）及β受體阻滯劑，均可用於老年高血壓的初始治療。應根據患者是否存在靶器官損害、並存疾病、心腦血管病的危險因素等個體狀況選擇降壓藥物。
（1）CCB：長效二氫吡啶類CCB降壓療效好，適用於低腎素或低交感活性的患者，無絕對禁忌證，不良反應少。非二氫吡啶類CCB維拉帕米、地爾硫卓慎用於心功能不全、心臟房室傳導異常及病態竇房結綜合征患者，硝苯地平慎用於心動過速、急性冠狀動脈綜合征及心功能不全患者。
（2）利尿劑：推薦用於老年高血壓患者的初始及聯合降壓治療，尤其適用於合併心力衰竭、水腫的老年高血壓患者。
常用小劑量噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪6.25～12.5 mg/d、吲達帕胺1.25～2.5 mg/d）。eGFR<30 ml•min－1•1.73 m－2時，應使用襻利尿劑如托拉塞米或呋塞米等。
保鉀利尿劑螺內酯、依普利酮、阿米洛利等可用於繼發性或頑固性高血壓的治療，應根據具體情況進行個體化選擇。應用時需監測腎功能及血鉀變化，血鉀>5.5 mmol/L時禁用，慢性腎臟病4期（eGFR<30 ml•min－1•1.73 m－2）患者慎用保鉀利尿劑。
（3） ACEI或ARB：推薦用於糖尿病、慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者。使用時需排除雙側重度腎動脈狹窄、監測血鉀及血肌酐、eGFR水準，血鉀>5.5 mmol/L時禁用。慢性腎臟病4期（eGFR<30 ml•min－1•1.73 m－2）患者慎用ACEI或ARB。
推薦ACEI用於伴有冠心病、心功能不全的老年高血壓患者，不能耐受者使用ARB。
（4） β受體阻滯劑：抑制交感神經活性、心肌收縮力和減慢心率。如無禁忌證，推薦用於合併冠心病、慢性心功能不全、快速心律失常、血壓波動大伴交感神經活性高的老年高血壓患者。
需從小劑量起始，根據血壓及心率調整劑量。禁用於病態竇房結綜合征、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室傳導阻滯、支氣管哮喘的患者。老年人常存在竇性心動過緩、竇房結功能異常，應根據患者的具體情況決定是否使用。
（5） α受體阻滯劑：伴有前列腺增生症狀的老年高血壓患者可使用α-受體阻滯劑。應從小劑量開始、睡前服用，根據患者的療效逐漸調整劑量。應監測立位血壓，以便及時發現體位性低血壓。
2、降壓藥物聯合治療
當單藥常規劑量不能達到降壓目標時，應聯合使用降壓藥物治療。老年高血壓患者常需服用2種或以上的降壓藥物使血壓達標。
可根據老年個體特點選擇不同作用機制的降壓藥物，可協同增效、減少不良反應。確定聯合治療方案時應考慮到患者的基線血壓水準、並存的心血管病危險因素以及靶器官損害情況。固定複方製劑有助於提高患者服藥依從性。
1、高齡老年人
80歲或以上老年人定義為高齡老年人。高齡老年人群，如果健康狀態良好，建議將血壓控制在150/90 mmHg以內，如果患者能夠耐受，可降至<140/90 mmHg。
由於高齡患者常合併多種疾病並聯合使用多種藥物，臨床表現複雜，容易發生藥物不良反應。在強調降壓達標的同時，需要注意伴隨疾病的影響並加強靶器官的保護，避免過度降低血壓。
高齡患者選擇降壓藥物應更謹慎，從小劑量開始，儘量避免血壓降低速度過快和大幅度血壓波動，警惕體位性低血壓與餐後低血壓，根據患者對降壓藥的反應調整劑量或種類。
在患者能耐受降壓治療的前提下，逐漸使血壓達標。若治療過程中出現頭暈、心絞痛等心、腦血管灌注不足症狀時應減少降壓藥物劑量並尋找可能的誘因。
2、虛弱老年人
老年人虛弱的定義尚不統一，一般是指具備以下3項或以上臨床特徵：
（1）一年內不明原因體重減輕≥5 kg；
（2）自覺疲乏無力；
（3）握力降低；
（4）行走速度慢；
（5）體力活動下降。
老年人在啟動降壓治療前，應評估衰弱狀態後確定個體化治療方案。對於虛弱的老年人，應根據綜合評估結果確定降壓治療方案，部分患者需維持較高的血壓以保證組織器官的灌注，應避免血壓過低和血壓波動過大。
（3）假性高血壓：是指袖帶法所測血壓值高於動脈內測壓值的現象，收縮壓增高≥10 mmHg或舒張壓增高≥15 mmHg，多見於嚴重動脈硬化老年患者。
降壓治療目標及診治流程診治策略要點：
➤ 小劑量開始，平穩降壓
➤ 慎重選藥，嚴密觀察
➤ 多藥聯合，逐步達標
➤ 因人而異，個體化治療
➤ 監測立位血壓，避免低血壓
➤ 重視家庭自測血壓及24 h血壓監測
診治流程：
治療老年高血壓的理想降壓藥物應符合以下條件：
（1）平穩、有效降壓；
（2）安全性好，不良反應少；
（3）服用簡便，依從性好。
1、常用降壓藥物
臨床常用的鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）及β受體阻滯劑，均可用於老年高血壓的初始治療。應根據患者是否存在靶器官損害、並存疾病、心腦血管病的危險因素等個體狀況選擇降壓藥物。
（1）CCB：長效二氫吡啶類CCB降壓療效好，適用於低腎素或低交感活性的患者，無絕對禁忌證，不良反應少。非二氫吡啶類CCB維拉帕米、地爾硫卓慎用於心功能不全、心臟房室傳導異常及病態竇房結綜合征患者，硝苯地平慎用於心動過速、急性冠狀動脈綜合征及心功能不全患者。
（2）利尿劑：推薦用於老年高血壓患者的初始及聯合降壓治療，尤其適用於合併心力衰竭、水腫的老年高血壓患者。
常用小劑量噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪6.25～12.5 mg/d、吲達帕胺1.25～2.5 mg/d）。eGFR<30 ml•min－1•1.73 m－2時，應使用襻利尿劑如托拉塞米或呋塞米等。
保鉀利尿劑螺內酯、依普利酮、阿米洛利等可用於繼發性或頑固性高血壓的治療，應根據具體情況進行個體化選擇。應用時需監測腎功能及血鉀變化，血鉀>5.5 mmol/L時禁用，慢性腎臟病4期（eGFR<30 ml•min－1•1.73 m－2）患者慎用保鉀利尿劑。
（3） ACEI或ARB：推薦用於糖尿病、慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者。使用時需排除雙側重度腎動脈狹窄、監測血鉀及血肌酐、eGFR水準，血鉀>5.5 mmol/L時禁用。慢性腎臟病4期（eGFR<30 ml•min－1•1.73 m－2）患者慎用ACEI或ARB。
推薦ACEI用於伴有冠心病、心功能不全的老年高血壓患者，不能耐受者使用ARB。
（4） β受體阻滯劑：抑制交感神經活性、心肌收縮力和減慢心率。如無禁忌證，推薦用於合併冠心病、慢性心功能不全、快速心律失常、血壓波動大伴交感神經活性高的老年高血壓患者。
需從小劑量起始，根據血壓及心率調整劑量。禁用於病態竇房結綜合征、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室傳導阻滯、支氣管哮喘的患者。老年人常存在竇性心動過緩、竇房結功能異常，應根據患者的具體情況決定是否使用。
（5） α受體阻滯劑：伴有前列腺增生症狀的老年高血壓患者可使用α-受體阻滯劑。應從小劑量開始、睡前服用，根據患者的療效逐漸調整劑量。應監測立位血壓，以便及時發現體位性低血壓。
2、降壓藥物聯合治療
當單藥常規劑量不能達到降壓目標時，應聯合使用降壓藥物治療。老年高血壓患者常需服用2種或以上的降壓藥物使血壓達標。
可根據老年個體特點選擇不同作用機制的降壓藥物，可協同增效、減少不良反應。確定聯合治療方案時應考慮到患者的基線血壓水準、並存的心血管病危險因素以及靶器官損害情況。固定複方製劑有助於提高患者服藥依從性。
1、高齡老年人
80歲或以上老年人定義為高齡老年人。高齡老年人群，如果健康狀態良好，建議將血壓控制在150/90 mmHg以內，如果患者能夠耐受，可降至<140/90 mmHg。
由於高齡患者常合併多種疾病並聯合使用多種藥物，臨床表現複雜，容易發生藥物不良反應。在強調降壓達標的同時，需要注意伴隨疾病的影響並加強靶器官的保護，避免過度降低血壓。
高齡患者選擇降壓藥物應更謹慎，從小劑量開始，儘量避免血壓降低速度過快和大幅度血壓波動，警惕體位性低血壓與餐後低血壓，根據患者對降壓藥的反應調整劑量或種類。
在患者能耐受降壓治療的前提下，逐漸使血壓達標。若治療過程中出現頭暈、心絞痛等心、腦血管灌注不足症狀時應減少降壓藥物劑量並尋找可能的誘因。
2、虛弱老年人
老年人虛弱的定義尚不統一，一般是指具備以下3項或以上臨床特徵：
（1）一年內不明原因體重減輕≥5 kg；
（2）自覺疲乏無力；
（3）握力降低；
（4）行走速度慢；
（5）體力活動下降。
老年人在啟動降壓治療前，應評估衰弱狀態後確定個體化治療方案。對於虛弱的老年人，應根據綜合評估結果確定降壓治療方案，部分患者需維持較高的血壓以保證組織器官的灌注，應避免血壓過低和血壓波動過大。