今年年初， 全球慢性阻塞性肺疾病防治倡議(GOLD)更新了2017年慢性阻塞性肺疾病診治和預防全球策略。 近日， 全球哮喘防治倡議(GINA)又發佈了2017年全球哮喘管理與預防策略指南， 呼吸系統疾病指南的更新令人應接不暇。
儘管指南為哮喘的診斷及規範化防治提供了具體的方法， 但在藥物治療上， 哮喘不合理用藥情況並不鮮見。 本文列舉幾種臨床常見的哮喘用藥誤區及對策。
1誤診誤治原因
哮喘病因複雜， 個體差異極大， 易被誤診。 一些哮喘患者被錯誤地按細菌感染處理， 患者可在1年時間內住院多次。 雖然抗生素不斷升級、花費巨大， 卻收不到任何療效， 且可能出現藥物不良反應。
對策
醫生應先掌握哮喘的診斷標準， 正確的診斷才能給予正確的治療。 如果病人具有典型的哮喘症狀， 如發作性喘息、胸悶、呼吸困難或咳嗽， 常由於某些誘發因素(如刺激性氣體、過敏原、運動等)引起，
2反復咳嗽喘息誤用抗生素原因
反復咳嗽喘息， 在傳統家庭護理與治療中普遍存在著濫用抗生素的問題， 主要原因是把哮喘患者的呼吸道過敏性炎症和呼吸道的感染性炎症相混淆。
對策
呼吸道細菌感染的炎症特點有紅腫痛熱， 白細胞一般升高， 以中性粒細胞為主， 這種感染的炎症， 用相應敏感的抗菌素抗炎治療後，
3選藥錯誤或聯用不當原因
很多患者不瞭解哮喘藥物的分類及使用方法， 錯誤地在哮喘發作時使用吸入激素(ICS)， 且常因當時感覺不到療效而誤認為ICS無效。 殊不知， ICS的作用是抗炎、預防發作，
藥物聯用不當常見如哮喘急性發作期， 不給予吸入速效β2受體激動劑以緩解症狀，
同一種霧化吸入的平喘藥物劑量規格也有差別。 如布地奈德氣霧劑規格就有100μg/噴、200μg/噴；沙美特羅替卡松有50/100μg、50/250μg、50/500μg三種規格；布地奈德福莫特羅粉吸入劑有80/4.5μg、160/4.5μg兩種規格， 不清楚劑量規格可造成不合理用藥。 如哮喘重複持續時， 選擇小劑量規格沙美特羅替卡松(50/100μg)， 而輕度持續時， 使用大劑量(50/500μg)；小兒選擇成人用氣霧的規格和劑量等， 都可能造成治療劑量過大或不足。 另外， 各種吸入用糖皮質激素互換時， 若不注意各品種的抗炎作用強弱， 不進行劑量折算也會導致治療劑量不夠或治療劑量過大。
臨床上給藥間隔不當主要表現在藥效。半衰期長的藥物頻繁給藥，而短效、速效的藥物卻給藥次數不夠。如噻托溴胺與M3受體結合後不易解離，可發揮長效抗膽鹼作用，每日1次給藥即可，有時候1日給藥2次或更多;而沙丁胺醇、異丙托溴胺等短效速效藥物，需要每日給藥3~4次，如每日1次或2次給藥均屬不合理用藥。
對策
臨床醫務工作者應熟悉哮喘藥物的分類及使用方法，並做好患者用藥宣傳教育。
4忽略預防控制性用藥原因
很多哮喘患者在哮喘加重時使用了激素、支氣管擴張劑等藥物，病情得到暫時緩解，但病情緩解後不採取預防性治療措施，導致反復的哮喘發作。穩定期哮喘患者，若屬於慢性持續性哮喘，必須長期使用控制類藥物。季節性哮喘患者，可在發作季節前2周左右開始使用控制性藥物，待發作的季節過去之後再停藥。吸入激素(ICS)已被證實能有效預防哮喘發作。治療上所有級別的病人均應避免接觸過敏源(通過皮膚過敏原試驗和體外過敏原檢測確定)，並在需要時使用短效吸人β2受體激動劑作為緩解藥物。
對策
間歇發作病人原則上可不必規律使用控制類藥物，但應注意，有些患者雖然偶有哮喘發作，但發作時非常兇險，甚至會危及生命，必須長期使用控制類藥物治療，以預防哮喘發作並哮喘致死，首選ICS作為預防治療。輕度持續哮喘，可給予低、中劑量ICS或白三烯受體拮抗劑治療，合併過敏性鼻炎或有激素相對禁忌證者，可考慮給予白三烯受體拮抗劑治療。中度及重度持續性哮喘需要聯合治療，首選ICS加長效β2受體激動劑，也可根據病人具體情況選用ICS加白三烯受體拮抗劑或緩釋茶鹼等，部分重度持續哮喘患者可能需要多種藥物聯合使用，包括ICS、長效β2受體激動劑、緩釋茶鹼、口服激素及抗IgE抗體。難治性哮喘患者，還應注意有無相關合併症，如過敏性鼻炎、返流性食管炎等，並及時給予治療。
5患者自我認識不足原因
“內科不治喘”是某些患者對哮喘的認識，輕信偏方，導致病情發作時不能及時治療。再者哮喘病因複雜，表現症狀多樣，個體差異極大，易發生誤診。如一些哮喘病人可能被誤診為一般細菌性感染，使哮喘得不到正確治療。支氣管哮喘的本質是氣道慢性炎症，但這種“炎症”不等同於細菌或病毒感染所致的炎症，因而抗生素治療無效。
對策
治療哮喘的藥物是能夠起到舒張支氣管和抗過敏作用的藥物。這類藥物能夠迅速緩解哮喘症狀，使患者恢復正常呼吸節奏。目前治療這種“炎症”最好的藥物就是吸入型糖皮質激素，是長期治療持續性哮喘的首選藥物。在臨床上，即使是重度哮喘的兒童，在沒有細菌感染、不發燒、無併發肺炎的情況下，也不能使用抗生素。
建議
合併症用藥的現實
現實與理想之間總存在矛盾，就像為哮喘患者開具處方一樣，我們不得不面對患者存在其他合併症的現實。常見老年哮喘患者因年齡較大，常伴隨冠心病、心律失常、高血壓、慢支、青光眼、前列腺肥大等其他疾病。合併症可能會影響哮喘藥物治療方案的制定，臨床藥師應根據具體情況給予用藥建議。
(1)哮喘伴發冠心病或心律失常時，β2受體激動劑的選擇需要慎重。該類藥物雖然有較高的選擇性，但是仍可能興奮心臟β1受體而引起心肌收縮力增加、心率加快、心肌耗氧量增加、心肌缺血等心血管系統的副作用。因此，伴有冠心病或心律失常患者儘量不選短效β2受體激動劑，可選用抗膽鹼能藥物如異丙托溴胺。長效β2受體激動劑的選擇性高於短效製劑，對心臟β1受體的作用更低，副作用較小，但長效製劑一般作為哮喘控制藥物長期使用，其心血管方面的不良反應還是需要提高警惕。伴有冠心病或心律失常的患者必須使用長效製劑控制哮喘時，需密切觀察是否出現心慌、胸悶等症狀，並監測心臟功能。
(2)哮喘伴發青光眼或前列腺肥大，儘量不用具有抗膽鹼作用的藥物。例如，氯苯那敏、溴苯那敏、異丙托溴胺等，以防引起眼壓升高或排尿困難。
(3)老年性哮喘患者伴發慢支或COPD幾率較高，常使用止咳祛痰藥。止咳祛痰藥多為複方製劑，至少含2種以上成分，在臨床應用中需瞭解每種藥物所含成分及適用于哪些人群。在止咳祛痰藥物的選擇中，臨床藥師可以給醫生提供建議，選擇最合適的藥物。特別是對於還有其它伴發症的患者，如該患者還伴發高血壓，則儘量不用含有麻黃堿或偽麻黃堿的止咳祛痰複方製劑，以避免血壓升高，可以選擇複方甲氧那明膠囊或複方甘草合劑等不含麻黃堿或偽麻黃堿的製劑。
(4)老年人易患的胃食管反流是引起或加重哮喘的一個重要因素，故對於有胃-食管反流的患者除了常規的哮喘藥物治療外，還應給予質子泵抑制劑抑酸治療。
值得注意的是，由於合併症的出現，伴隨用藥亦隨之增加，從而可能會誘發或加重哮喘，故哮喘患者選擇藥物需要個體化。伴有冠心病、心律失常、青光眼等疾病，使用β受體阻滯劑如普蔡洛爾、美托洛爾、噻嗎洛爾等的機會相對較多， 這些藥物可以阻斷支氣管平滑肌的β2受體，使支氣管痙攣而誘發或加重哮喘。
若患者為冠心病，可以選用鈣離子通道阻滯劑，如地爾硫卓擴張冠狀動脈、降低血壓、減慢心率。若必須要使用β受體阻滯劑，建議選用高選擇性的β1受體阻滯劑比索洛爾，但應用同時也必須關注哮喘發作情況。例如，一例哮喘患者長期吸入激素哮喘控制良好，之後診斷冠心病，需要使用β受體阻滯劑，臨床藥師認為不能使用美托洛爾，建議選用鈣離子通道阻滯劑地爾硫卓。若患者為青光眼需要治療，可選用對哮喘沒有影響的α腎上腺素受體激動劑等。
此外，為了預防和治療腦血栓及缺血性心臟病的發生經常使用阿司匹林類藥物，患有風濕性關節炎等疾病患者，應用吲哚美辛、布洛芬等非甾類抗炎藥的機會也較多。上述藥物在少數患者會誘發哮喘的急性發作，因此，此類哮喘患者應避免使用阿司匹林及非甾類抗炎藥。
最後，濟南哮喘病醫院專家溫馨提示：哮喘患者在急性發作時，卻不可亂用藥物，應該在專業醫師指導下用藥。如症狀使用藥物無法得到控制，應及時到正規專業醫院就診。
臨床上給藥間隔不當主要表現在藥效。半衰期長的藥物頻繁給藥，而短效、速效的藥物卻給藥次數不夠。如噻托溴胺與M3受體結合後不易解離，可發揮長效抗膽鹼作用，每日1次給藥即可，有時候1日給藥2次或更多;而沙丁胺醇、異丙托溴胺等短效速效藥物，需要每日給藥3~4次，如每日1次或2次給藥均屬不合理用藥。
對策
臨床醫務工作者應熟悉哮喘藥物的分類及使用方法，並做好患者用藥宣傳教育。
4忽略預防控制性用藥原因
很多哮喘患者在哮喘加重時使用了激素、支氣管擴張劑等藥物，病情得到暫時緩解，但病情緩解後不採取預防性治療措施，導致反復的哮喘發作。穩定期哮喘患者，若屬於慢性持續性哮喘，必須長期使用控制類藥物。季節性哮喘患者，可在發作季節前2周左右開始使用控制性藥物，待發作的季節過去之後再停藥。吸入激素(ICS)已被證實能有效預防哮喘發作。治療上所有級別的病人均應避免接觸過敏源(通過皮膚過敏原試驗和體外過敏原檢測確定)，並在需要時使用短效吸人β2受體激動劑作為緩解藥物。
對策
間歇發作病人原則上可不必規律使用控制類藥物，但應注意，有些患者雖然偶有哮喘發作，但發作時非常兇險，甚至會危及生命，必須長期使用控制類藥物治療，以預防哮喘發作並哮喘致死，首選ICS作為預防治療。輕度持續哮喘，可給予低、中劑量ICS或白三烯受體拮抗劑治療，合併過敏性鼻炎或有激素相對禁忌證者，可考慮給予白三烯受體拮抗劑治療。中度及重度持續性哮喘需要聯合治療，首選ICS加長效β2受體激動劑，也可根據病人具體情況選用ICS加白三烯受體拮抗劑或緩釋茶鹼等，部分重度持續哮喘患者可能需要多種藥物聯合使用，包括ICS、長效β2受體激動劑、緩釋茶鹼、口服激素及抗IgE抗體。難治性哮喘患者，還應注意有無相關合併症，如過敏性鼻炎、返流性食管炎等，並及時給予治療。
5患者自我認識不足原因
“內科不治喘”是某些患者對哮喘的認識，輕信偏方，導致病情發作時不能及時治療。再者哮喘病因複雜，表現症狀多樣，個體差異極大，易發生誤診。如一些哮喘病人可能被誤診為一般細菌性感染，使哮喘得不到正確治療。支氣管哮喘的本質是氣道慢性炎症，但這種“炎症”不等同於細菌或病毒感染所致的炎症，因而抗生素治療無效。
對策
治療哮喘的藥物是能夠起到舒張支氣管和抗過敏作用的藥物。這類藥物能夠迅速緩解哮喘症狀，使患者恢復正常呼吸節奏。目前治療這種“炎症”最好的藥物就是吸入型糖皮質激素，是長期治療持續性哮喘的首選藥物。在臨床上，即使是重度哮喘的兒童，在沒有細菌感染、不發燒、無併發肺炎的情況下，也不能使用抗生素。
建議
合併症用藥的現實
現實與理想之間總存在矛盾，就像為哮喘患者開具處方一樣，我們不得不面對患者存在其他合併症的現實。常見老年哮喘患者因年齡較大，常伴隨冠心病、心律失常、高血壓、慢支、青光眼、前列腺肥大等其他疾病。合併症可能會影響哮喘藥物治療方案的制定，臨床藥師應根據具體情況給予用藥建議。
(1)哮喘伴發冠心病或心律失常時，β2受體激動劑的選擇需要慎重。該類藥物雖然有較高的選擇性，但是仍可能興奮心臟β1受體而引起心肌收縮力增加、心率加快、心肌耗氧量增加、心肌缺血等心血管系統的副作用。因此，伴有冠心病或心律失常患者儘量不選短效β2受體激動劑，可選用抗膽鹼能藥物如異丙托溴胺。長效β2受體激動劑的選擇性高於短效製劑，對心臟β1受體的作用更低，副作用較小，但長效製劑一般作為哮喘控制藥物長期使用，其心血管方面的不良反應還是需要提高警惕。伴有冠心病或心律失常的患者必須使用長效製劑控制哮喘時，需密切觀察是否出現心慌、胸悶等症狀，並監測心臟功能。
(2)哮喘伴發青光眼或前列腺肥大，儘量不用具有抗膽鹼作用的藥物。例如，氯苯那敏、溴苯那敏、異丙托溴胺等，以防引起眼壓升高或排尿困難。
(3)老年性哮喘患者伴發慢支或COPD幾率較高，常使用止咳祛痰藥。止咳祛痰藥多為複方製劑，至少含2種以上成分，在臨床應用中需瞭解每種藥物所含成分及適用于哪些人群。在止咳祛痰藥物的選擇中，臨床藥師可以給醫生提供建議，選擇最合適的藥物。特別是對於還有其它伴發症的患者，如該患者還伴發高血壓，則儘量不用含有麻黃堿或偽麻黃堿的止咳祛痰複方製劑，以避免血壓升高，可以選擇複方甲氧那明膠囊或複方甘草合劑等不含麻黃堿或偽麻黃堿的製劑。
(4)老年人易患的胃食管反流是引起或加重哮喘的一個重要因素，故對於有胃-食管反流的患者除了常規的哮喘藥物治療外，還應給予質子泵抑制劑抑酸治療。
值得注意的是，由於合併症的出現，伴隨用藥亦隨之增加，從而可能會誘發或加重哮喘，故哮喘患者選擇藥物需要個體化。伴有冠心病、心律失常、青光眼等疾病，使用β受體阻滯劑如普蔡洛爾、美托洛爾、噻嗎洛爾等的機會相對較多， 這些藥物可以阻斷支氣管平滑肌的β2受體，使支氣管痙攣而誘發或加重哮喘。
若患者為冠心病，可以選用鈣離子通道阻滯劑，如地爾硫卓擴張冠狀動脈、降低血壓、減慢心率。若必須要使用β受體阻滯劑，建議選用高選擇性的β1受體阻滯劑比索洛爾，但應用同時也必須關注哮喘發作情況。例如，一例哮喘患者長期吸入激素哮喘控制良好，之後診斷冠心病，需要使用β受體阻滯劑，臨床藥師認為不能使用美托洛爾，建議選用鈣離子通道阻滯劑地爾硫卓。若患者為青光眼需要治療，可選用對哮喘沒有影響的α腎上腺素受體激動劑等。
此外，為了預防和治療腦血栓及缺血性心臟病的發生經常使用阿司匹林類藥物，患有風濕性關節炎等疾病患者，應用吲哚美辛、布洛芬等非甾類抗炎藥的機會也較多。上述藥物在少數患者會誘發哮喘的急性發作，因此，此類哮喘患者應避免使用阿司匹林及非甾類抗炎藥。
最後，濟南哮喘病醫院專家溫馨提示：哮喘患者在急性發作時，卻不可亂用藥物，應該在專業醫師指導下用藥。如症狀使用藥物無法得到控制，應及時到正規專業醫院就診。