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投保人買終身險後不久患病死亡,法院竟判決保險公司全額賠償?

案情簡述:

2013年4月, 鐘某投保了某保險公司終身重大疾病保險, 每期保險費2751元, 繳費期數為10年, 繳費方式為年交, 保險金額為3萬元。

訂立保險合同後, 鐘某連續繳納了兩年保費。 然而在2014年, 鐘某患尿毒癥住院治療。 2015年11月, 鐘某向保險公司申請給付重大疾病保險金。

保險公司認為鐘某在其投保前已患有高血壓、蛛網膜下腔出血、多囊腎, 投保時未如實告知。 且多囊腎系遺傳性疾病, 屬於保險條款第8條免責事由中的第八種情形。

因此, 要求解除保險合同, 拒絕承擔保險責任。 2016年3月, 鐘某病故, 其繼承人再次理賠遭拒後, 向法院提起了訴訟, 要求保險公司給付保險金。

法院經審理, 最終判令保險公司給付3萬元保險金。 理由如下:

一、鐘某於2013年4月與保險公司簽訂的保險合同經雙方當事人自願訂立, 且經審核同意, 系依法成立, 合法有效;

二、2014年鐘某患尿毒癥進行規律性透析治療, 治療時間超過90天, 其所患疾病符合保險條款第5條重大疾病第6項約定情形, 且難以認定該疾病是由多囊腎直接引發;

三、多囊腎經過有效治療不必然發展為尿毒癥, 保險公司無證據證明鐘某所患尿毒癥由多囊腎引發, 因此對其免責事由不予採納。

本案中, 值得我們關注的有兩點:一是鐘某所患疾病是否屬於保險範圍;二是保險公司是否有權解除保險合同。

根據中國保險行業協會制定的《重大疾病保險的疾病定義使用規範》, 重大疾病保險保障的疾病範圍主要包括六類:惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風後遺症、冠狀動脈搭橋術(或稱冠狀動脈旁路移植術)、重大器官移植術或造血幹細胞移植術、終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期), 以上六類是重大疾病保險必須保障的疾病範圍, 而針對其他, 如多個肢體缺失、急性或亞急性重症肝炎等19類疾病, 投保人和保險公司可選擇適用。

鐘某所患疾病為尿毒癥, 符合重大疾病保險的保障範圍, 因此,

其向保險公司提出理賠申請是有根據的。

那麼, 保險公司以鐘某患有遺傳性疾病為由主張免責, 拒絕承擔給付保險金的責任是否有依據呢?

保險公司的免責事由主要包括8類:

一、投保人、受益人對被保險人的故意殺害、故意傷害;

二、被保險人故意自傷、故意犯罪或拒捕;

三、被保險人服用、吸食或注射毒品;

四、被保險人酒後駕駛、無合法有效駕駛證駕駛, 或駕駛無有效行駛證的機動車;

五、被保險人感染愛滋病病毒或患愛滋病;

六、戰爭、軍事衝突、暴亂或武裝叛亂;

七、核爆炸、核輻射或核污染;

八、遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常。

鐘某投保前已患有多囊腎之一遺傳性疾病, 然而鐘某並非死於多囊腎, 而是死於尿毒癥,

且保險公司不能證明尿毒癥是由多囊腎引發。 因此, 保險公司引用此免責事由拒絕承擔保險責任是無效的。

那麼, 鐘某是否違反了如實告知義務呢?

《保險法》第16條規定第1、2款規定:“訂立保險合同, 保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的, 投保人應當如實告知。 投保人故意或因重大過失未履行前款規定的如實告知義務, 足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的, 保險人有權解除合同。 ”

可見, 投保人如實告知的範圍進包括保險人詢問的範圍, 對於保險人沒有詢問的情況, 投保人沒有告知義務。 本案中保險公司是否就鐘某所患疾病進行過細緻詢問, 這一點需要保險公司舉證證明方可。

《保險法》第16條第3款規定:“前款規定的合同解除權,自保險人知道有解除事由之日起,超過30日不行使而消滅。自合同成立之日起超過2年的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。”

鐘某與保險公司於2013年4月訂立保險合同,於2015年11月申請理賠,該期限已超過法定的2年,因此即使保險公司有解除權,也因超過法定期限而消滅了,保險公司無權解除合同,應當給付保險金。

作者:時光

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《保險法》第16條第3款規定:“前款規定的合同解除權,自保險人知道有解除事由之日起,超過30日不行使而消滅。自合同成立之日起超過2年的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。”

鐘某與保險公司於2013年4月訂立保險合同,於2015年11月申請理賠,該期限已超過法定的2年,因此即使保險公司有解除權,也因超過法定期限而消滅了,保險公司無權解除合同,應當給付保險金。

作者:時光

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