大師談｜黃偉劍：左心耳封堵術的單中心經驗——來自溫附一的資料

HRS2017期間， 公佈了期待已久的EWOLUTION註冊研究最新的一年隨訪臨床結果。 結果表明， 術後即使不服用抗凝藥， WATCHMAN封堵裝置的植入成功率和安全性也均較高。 針對此話題， 醫聲網對溫州醫科大學附屬第一醫院黃偉劍教授進行了專訪。

醫聲網：

LAAC經過十多年的不斷發展， 從最開始的摸索、到積累大量循證醫學證據， 該技術應該說已經進入了較成熟發展階段， 對於該技術的進一步發展和應用， 請您談談您中心的經驗？

黃偉劍教授：

我們中心開展左心耳封堵術已有3年， 期間完成超過300例的左心耳封堵術， 進行手術的通常都是高卒中風險的患者，

其中還有部分是有高出血風險的患者， 部分是拒絕抗凝藥物治療的， 部分是在抗凝藥物治療狀態下仍然發生卒中的， 還有部分患者是在射頻消融術以後進行左心耳封堵， 也同屬於高卒中風險患者。 所以我們選擇行左心耳封堵術的患者的先決條件就是高卒中風險。 除此之外， 其中一些患者併發腎功能問題或心衰， 或安裝了起搏器。

我們中心的資料結果都比較理想。 首先在併發症方面， 包括心包填塞， 甚至心臟破裂以及封堵器上血栓形成等等， 發生率非常低。 另外， 在效果方面， 我們中心的300多例患者中， 第一年內缺血性腦卒中的發生率為2.6%；第二年、第三年的發生率就非常低了。 第三年在停用抗凝藥物的情況下，

到目前為止中風發生率為0。 根據我們中心病人CHA2DS2-VASC評分缺血性腦卒中發生率為7%， 所以就我們中心的資料來說， 這樣的結果是非常令人滿意的， 並且隨著時間延長， 獲益會更加明顯。

醫聲網：

有觀點認為， 藥物治療同樣能達到與左心耳封堵同樣的療效。 能否請您從患者的角度談談， 與藥物治療相比， 左心耳封堵患者的主要獲益體現在哪些方面？

黃偉劍教授：

剛才我們提到我們中心的卒中發生率非常低， 我們相信其比選擇藥物治療的患者的卒中發生率還要低。 原因在於我國服用抗凝藥物的患者的出血性卒中的發生率非常高， 所以儘管藥物改善了缺血性卒中的發生風險， 但是出血風險卻大大升高。

並且在經濟費用方面， 我們估計服用達比加群5年以上的費用就超過了左心耳封堵的費用， 且長時間服用藥物會明顯降低患者的生活品質。

醫聲網：

國內近期很多中心開展了“一站式”手術， 您如何看待一站式手術的發展？請您分享一下消融/冷凍聯合左心耳封堵患者術後用藥經驗。

黃偉劍教授：

我們中心目前為止已經完成了165例一站式手術。 將冷凍與左心耳封堵聯合進行的優勢在於冷凍引起的心耳局部水腫要遠低於其他手術， 而心耳水腫容易導致封堵術後封堵器的滲漏和脫落。 另一方面， 一站式手術可以降低患者的手術費用， 在緩解患者房顫症狀的同時降低卒中風險。

房顫患者如果同時行消融和左心耳封堵手術，

術後一般抗凝2～3個月， 新型口服抗凝藥或是傳統抗凝藥均可。

而2～3個月以後， 我們常規進行經食道超聲以評估封堵器狀態， 包括是否有血栓及滲漏， 此時再根據病人的抗拴需求進行評估， 決定進行單抗或是雙抗治療。

那麼單抗治療需要持續多少時間？目前沒有可靠的循證醫學證據。 我們認為如果患者存在相關原發病則終身服用。 如果沒有原發病， 那麼6個月或是1年均可。

關於左心耳封堵術後抗凝藥物的選擇問題， 個人認為， 如果患者合併冠心病， 或是支架植入術後， 或是急性冠脈綜合征， 更傾向於選擇利伐沙班。

醫聲網：

有文獻報導消融後組織水腫有可能影響到封堵器的穩定與預後， 部分專家對此有顧慮和擔心，

您如何看待這個問題。 對於WATCHMAN一站式手術中， 您認為哪些方面可以優化或比較有優勢呢？

黃偉劍教授：

我們要在術前謹慎選擇封堵器的大小， 應在消融術前通過超聲、造影進行測量評估以確保封堵傘的大小合適。

WATCHMAN的優勢在於可以首先進行封堵術， 術後房顫的復發並不會影響WATCHMAN植入的效果。 而對於其他封堵器械來說， 則需要在消融術後進行封堵， 並且若在封堵術後再次復發房顫， 再次消融時則會遇到很多問題。