血肌酐升高了還能降嗎？怎樣才能降肌酐？
天津市泰達醫院 李青
人體的新陳代謝每天產生大量的廢物， 絕大部分廢物通過腎臟濾過後隨尿排出體外。
一、血肌酐升高就意味著腎功能減退
肌酐是肌肉的代謝產物， 一般每20g肌肉可代謝產生1mg的肌酐。 血肌酐的正常值為：男54～106μmoI/L， 女44～97μmol/L， 不同的檢驗機器有不同的標準值， 是否正常參考化驗單給出的標準值提示。
肌酐的排泄：腎臟是肌酐排泄的主要器官， 肌酐由腎小球濾過後經腎小管排出體外， 腎小管基本上不回吸收， 也不再分泌。
由於血肌酐每天產生的量是相對恒定的， 排泄途徑也是相對單一的， 從腎小球濾過後不受腎小管的影響， 影響血肌酐水準的只有腎小球的濾過能力。
二、血肌酐升高主要見於哪些疾病？
血肌酐升高不是由某一種疾病引起， 而是各種腎臟病的最終結局。 早期血肌酐輕度升高， 隨著病情的加重， 當血肌酐升高到一定水準（通常大於707μmoI/L）， 或者腎小球濾過率降低到一定程度（通常小於15ml/min）， 就稱為終末期腎病， 也就是通俗說到尿毒癥。
血肌酐的升高大多是逐漸發生的， 稱慢性腎功能衰竭；個別情況下， 血肌酐會快速升高， 稱急性腎功能衰竭。 今天我主要介紹慢性腎功能衰竭。
三、怎樣才能有效的降肌酐？
一般來說， 慢性腎功能衰竭是不可逆的， 慢腎衰導致的血肌酐升高是很難降下來的， 積極治療的目的避免血肌酐進一步升高。 針對血肌酐的生成和排泄途徑， 臨床上常採用下列途徑降肌酐：
1、嚴格的飲食控制：對血肌酐升高者， 一般要求低鹽低脂優質低蛋白飲食， 以減少食物中的肉類所產生的肌酐。 這主要包含兩個意思：
第一， 優質蛋白：何謂優質蛋白？必需氨基酸（人體不能合成， 只能通過食物供應的氨基酸）含量高的蛋白質就是優質蛋白， 牛奶、雞蛋、精肉、魚肉等都是優質蛋白。 過去認為， 黃豆和豆製品是植物蛋白， 慢腎衰患者禁止使用， 根據新出臺的國家標準， 黃豆及豆製品也是優質蛋白， 慢腎衰患者也可以食用。
第二，
臨床上經常遇到血肌酐能常年保持穩定的患者， 他們的秘訣不單是藥物治療的效果， 而是很大程度上取決於他們能夠自覺的嚴格控制飲食。 所以我經常說， 患者自己也是最好的醫生。
優質低蛋白控制的原則是：既不給腎臟增加負擔， 又保證人體營養的需要。 但在臨床具體實施中， 也經常會遇到這樣的矛盾：一是嚴格控制蛋白的需要， 二是患者本人營養的需要。 如何解決控制與需求的矛盾， 操作起來的確較困難。
2、複方α酮酸：這是一種不含氮的多種必需氨基酸組合， 進入人體後與代謝廢物中的氮結合轉化成必需氨基酸， 所以也有降尿素氮的作用。 在嚴格控制飲食的情況下， 服用α-酮酸片， 既可減輕腎臟負擔， 又能保證營養供應。 但是， 這種藥比較貴， 患者可以根據自己的經濟狀況進行選擇。
3、加速腸道途徑清除肌酐：正常的情況下， 僅少量的血肌酐從腸道清除。 但腎功能下降後， 從腸道清除的血肌酐會明顯增多， 有學者認為， 慢性腎衰竭發生後， 20%或更多的血肌酐從腸道清除。 所以， 加速從腸道途徑清除肌酐也是一個降肌酐的措施。
目前臨床上常用於降肌酐的腸道吸附劑為包醛氧澱粉， 但必須大劑量使用才能達到吸附作用，個別人因此會出現胃腸道反應。中藥大黃灌腸也有一定的作用。
此外，為了達到更好的吸附效果，還可以用結腸透析機用上述藥物灌腸。
4、透析治療：當血肌酐升高、腎功能下降至尿毒癥後，還可以進行透析治療，包括血液透析和腹膜透析。透析是最有效的降肌酐措施，但透析本身也帶來許多問題，應嚴格掌握透析指證。
四、有效保護殘餘腎功能
其實，降肌酐只是慢性腎臟病治療的中期目標，慢性腎臟病治療最終的目的是延緩腎損害，保護殘餘腎功能，防治心腦血管併發症的發生。
1、嚴格控制高血壓、控制尿蛋白
持續的血壓升高以及大量蛋白尿是腎功能惡化的罪魁禍首。所以，控制血壓、降低蛋白尿是各種腎臟病最核心的治療和延緩腎功能下降的最主要措施，應貫穿於整個腎臟病治療的始終。通俗的說，要想保腎，必須控制血壓、降低蛋白尿。
一般而言，慢性腎臟病血壓的控制目標為130/80mmHg以下，尿蛋白的控制目標是越低越好，一般掌握0.3g/d以下。
首先，首選沙坦類（ARB）或普利類（ACEI）降壓藥：這兩種藥不僅降壓，而且降尿蛋白和延緩腎損害，是慢性腎臟病的首選用藥。作為降尿蛋白使用，用量要更大一些。如果出現血鉀升高和雙側腎動脈狹窄，應停藥或避免使用。
其次，應聯合用藥。為達到降壓目標，常需要3-4種降壓藥聯合使用。聯合用藥依次選擇利尿劑、第三代鈣拮抗劑（氨氯地平）、β受體阻斷劑和α受體阻斷劑等。
2、貧血、鈣磷代謝障礙的治療
腎臟產生促紅細胞生成素促進紅細胞的生成，腎臟活化維生素D幫助鈣的吸收。所以，慢性腎功能衰竭（一般GFR＜60ml/min＝後會出現貧血，低鈣、高磷和骨質疏鬆等併發症。這些併發症一方面降低生活品質，另一方面還會導致血肌酐升高，加重腎衰的進展。因此也必須積極治療。
糾正貧血：皮下注射人工合成的促紅細胞生成素，同時，還應靜脈或者口服補充鐵劑。促紅素的劑量以及鐵劑的劑型應根據血色素水準在醫生的指導下應用。
治療腎性骨病：補充鈣劑，唯一推薦的補鈣藥為鈣爾奇D，同時口服維生素D製劑等。嚴格限制含磷高的食物如肉食、動物內臟、肉湯等，必要時使用降磷藥物。
3、避免傷腎因素
感染，勞累，血壓居高不下，慢性心衰等重大軀體疾病，不恰當的使用某些藥物比如解熱鎮痛藥、抗菌素、中藥等，都會導致血肌酐升高，加速腎功能的下降，所以患者應儘量避免上述因素。
但必須大劑量使用才能達到吸附作用，個別人因此會出現胃腸道反應。中藥大黃灌腸也有一定的作用。此外，為了達到更好的吸附效果，還可以用結腸透析機用上述藥物灌腸。
4、透析治療：當血肌酐升高、腎功能下降至尿毒癥後，還可以進行透析治療，包括血液透析和腹膜透析。透析是最有效的降肌酐措施，但透析本身也帶來許多問題，應嚴格掌握透析指證。
四、有效保護殘餘腎功能
其實，降肌酐只是慢性腎臟病治療的中期目標，慢性腎臟病治療最終的目的是延緩腎損害，保護殘餘腎功能，防治心腦血管併發症的發生。
1、嚴格控制高血壓、控制尿蛋白
持續的血壓升高以及大量蛋白尿是腎功能惡化的罪魁禍首。所以，控制血壓、降低蛋白尿是各種腎臟病最核心的治療和延緩腎功能下降的最主要措施，應貫穿於整個腎臟病治療的始終。通俗的說，要想保腎，必須控制血壓、降低蛋白尿。
一般而言，慢性腎臟病血壓的控制目標為130/80mmHg以下，尿蛋白的控制目標是越低越好，一般掌握0.3g/d以下。
首先，首選沙坦類（ARB）或普利類（ACEI）降壓藥：這兩種藥不僅降壓，而且降尿蛋白和延緩腎損害，是慢性腎臟病的首選用藥。作為降尿蛋白使用，用量要更大一些。如果出現血鉀升高和雙側腎動脈狹窄，應停藥或避免使用。
其次，應聯合用藥。為達到降壓目標，常需要3-4種降壓藥聯合使用。聯合用藥依次選擇利尿劑、第三代鈣拮抗劑（氨氯地平）、β受體阻斷劑和α受體阻斷劑等。
2、貧血、鈣磷代謝障礙的治療
腎臟產生促紅細胞生成素促進紅細胞的生成，腎臟活化維生素D幫助鈣的吸收。所以，慢性腎功能衰竭（一般GFR＜60ml/min＝後會出現貧血，低鈣、高磷和骨質疏鬆等併發症。這些併發症一方面降低生活品質，另一方面還會導致血肌酐升高，加重腎衰的進展。因此也必須積極治療。
糾正貧血：皮下注射人工合成的促紅細胞生成素，同時，還應靜脈或者口服補充鐵劑。促紅素的劑量以及鐵劑的劑型應根據血色素水準在醫生的指導下應用。
治療腎性骨病：補充鈣劑，唯一推薦的補鈣藥為鈣爾奇D，同時口服維生素D製劑等。嚴格限制含磷高的食物如肉食、動物內臟、肉湯等，必要時使用降磷藥物。
3、避免傷腎因素
感染，勞累，血壓居高不下，慢性心衰等重大軀體疾病，不恰當的使用某些藥物比如解熱鎮痛藥、抗菌素、中藥等，都會導致血肌酐升高，加速腎功能的下降，所以患者應儘量避免上述因素。