乙肝病毒感染者應如何定期監測？

乙肝病毒感染者在經常到醫院檢查， 監測疾病和藥物治療的情況， 防止疾病進展和肝癌的發生。 不過， 不同狀況的乙肝病毒感染者監測的重點不同。 我總結了一下， 大概分為治療前監測、治療期間的監測和治療結束後監測3個部分。

治療前的監測

治療前監測主要指肝功能正常的乙肝病毒攜帶者的監測。 其監測的主要目的是及時發現疾病進展， 及時把握治療時機。

肝功能正常的乙肝病毒感染者無論其體內病毒複製的情況如何， 都需要定期隨訪， 加強監測， 發現異常， 及時治療。

儘管目前的《乙肝指南》都不建議免疫耐受期的慢性乙肝病毒攜帶者過早治療，

但已有許多研究表明， 高病毒載量是乙型肝炎肝病進展的重要危險因素之一。 隨著年齡的增長、身體內外環境的改變(生育、勞累、藥物治療等)， 有可能出現肝病活動。 肝病進展有時悄無聲息， 不易被人察覺；有時又是一觸即發， 突然加重。 如果不定期監測， 常常延誤治療。 因此需要定期隨訪， 加強監測。

儘管大多數非活動性HBsAg攜帶者的預後良好， 很少發生肝病進展， 肝細胞癌的發生率也明顯低於其他三個時期的乙肝病毒感染者， 但是， 乙肝病毒並沒有被清除， 它們只是受到了免疫系統的抑制， 在肝細胞內“裝死”或“冬眠”， 只要遇到時機， 它們就會“反撲”， 再次在肝臟內發動“戰爭”，

導致乙型肝炎再活動。 即使病毒未“反撲”， 但它們以前在肝臟內導致的病變在一定條件下也有可能癌變， 發生肝細胞癌。 因此也需要定期監測。

2015年版《乙肝指南》對慢性HBV感染者的隨訪和監測做了非常具體的推薦(圖1)。

圖1. 慢性HBV感染者管理流程圖

治療期間的監測

抗病毒治療期間應定期到醫院隨訪和監測， 這一階段監測的主要目的是監測抗病毒藥物的療效、用藥依從性， 以及耐藥和不良反應。

患者在抗病毒治療過程中需要定期到醫院隨訪， 進行必要的化驗檢查， 請醫生判斷藥物的療效， 及時發現耐藥和不良反應。 患者在與醫生的溝通中還可以瞭解更多的乙型肝炎科普知識和治療進展， 提高治療依從性， 取得更佳的療效。 2015年版《乙肝指南》對抗病毒治療過程中的檢查項目和頻率做了更具體的推薦， 結合其他指南的推薦修改為表13， 供大家參考。 使用不同藥物監測的頻度和檢查項目也有所不同(表1)。

表1. 抗病毒治療過程中的檢查項目及頻率

干擾素的不良反應較多， 治療期間檢查頻度較高， 尤其是治療初期， 每1～2周就需要檢查一下血常規， 每月檢測肝功能。 少數病人使用干擾素治療初期肝病可能突然加重， 那就需要隨時對肝功能進行監測。 另外， 干擾素有導致甲狀腺疾病、糖尿病、間質性腎炎等副作用，

每3個月應該對甲狀腺功能、血糖和腎功能進行監測。

核苷(酸)類藥物相對比較安全， 監測的頻度一般每3～6個月1次。 但治療是長期的， 天長日久容易被病人忽視， 放鬆了監測。 核苷(酸)類藥物治療必須要求患者有較好的依從性， 不能隨便漏服， 否則容易產生耐藥。 除了每3～6個月對乙肝病毒學、肝功能進行監測外， 替比夫定治療期間應定期監測CK， 必要時進行肌紅蛋白、乳酸、肌電圖等檢查， 防止替比夫定相關性肌病和周圍神經病。 阿德福韋和替諾福韋治療期間應定期監測血清肌酐和血磷， 必要時做骨密度檢查， 防止腎小管損害和骨質疏鬆。

抗病毒治療可以減少肝癌的發生， 但無法完全阻止。 因此， 治療期間仍需要監測肝癌。

治療結束後監測

治療結束後對停藥患者進行密切隨訪的目的在於能夠評估抗病毒治療的長期療效，監測疾病的進展以及肝細胞癌的發生。

無論是干擾素還是核苷(酸)類藥物，治療成功達到了停藥標準，停藥後仍有可能發生HBV DNA反彈，肝炎復發或乙肝病毒再活動。因此，在結束抗病毒藥物治療後還要經常到醫院去檢查，監測肝功能、HBV DNA和其他與乙型肝炎疾病進展有關的指標，防止肝炎復發或乙肝病毒再活動。

在停藥後3個月內應每月檢測1次肝功能，HBV血清學標誌物及HBV DNA；之後每3個月檢測1次肝功能，HBV血清學標誌物及HBV DNA，至少隨訪1年時間，以便及時發現肝炎復發及肝臟功能惡化。此後，對於持續ALT正常且HBV DNA低於檢測下限者，建議至少每年進行一次HBV DNA、肝功能、AFP和超聲影像檢查。對於ALT正常但HBV DNA陽性者，建議每6個月檢測1次HBV DNA和ALT，AFP和超聲影像檢查。

停藥後的隨訪除了監測乙型肝炎復發或乙肝病毒再活動外，還需要監測肝細胞癌的發生。一些患者，尤其是肝硬化患者，即使HBsAg消失，仍有可能發生肝細胞癌，因此仍需要定期監測，長期隨訪。對於肝硬化患者，應每3個月檢測AFP和腹部超聲顯像，必要時做CT或MRI以早期發現肝細胞癌。對肝硬化患者還應每l～2年進行胃鏡檢查，以觀察有無食管胃底靜脈曲張及其進展情況。

治療結束後對停藥患者進行密切隨訪的目的在於能夠評估抗病毒治療的長期療效，監測疾病的進展以及肝細胞癌的發生。

無論是干擾素還是核苷(酸)類藥物，治療成功達到了停藥標準，停藥後仍有可能發生HBV DNA反彈，肝炎復發或乙肝病毒再活動。因此，在結束抗病毒藥物治療後還要經常到醫院去檢查，監測肝功能、HBV DNA和其他與乙型肝炎疾病進展有關的指標，防止肝炎復發或乙肝病毒再活動。

在停藥後3個月內應每月檢測1次肝功能，HBV血清學標誌物及HBV DNA；之後每3個月檢測1次肝功能，HBV血清學標誌物及HBV DNA，至少隨訪1年時間，以便及時發現肝炎復發及肝臟功能惡化。此後，對於持續ALT正常且HBV DNA低於檢測下限者，建議至少每年進行一次HBV DNA、肝功能、AFP和超聲影像檢查。對於ALT正常但HBV DNA陽性者，建議每6個月檢測1次HBV DNA和ALT，AFP和超聲影像檢查。

停藥後的隨訪除了監測乙型肝炎復發或乙肝病毒再活動外，還需要監測肝細胞癌的發生。一些患者，尤其是肝硬化患者，即使HBsAg消失，仍有可能發生肝細胞癌，因此仍需要定期監測，長期隨訪。對於肝硬化患者，應每3個月檢測AFP和腹部超聲顯像，必要時做CT或MRI以早期發現肝細胞癌。對肝硬化患者還應每l～2年進行胃鏡檢查，以觀察有無食管胃底靜脈曲張及其進展情況。