雙黃連、刺五加、魚腥草、茵梔黃、紅花、喜炎平……這些曾為公眾熟知的藥品，
如今有的被撤市叫停，
有的被召回嚴管。
而它們有個共同的名字——中藥注射劑。
在近年對中藥不良反應監測報告中， 中藥注射劑占比超過50%， 部分藥品造成了包括死亡在內的多起嚴重不良反應事件。
國家食藥監總局日前明確表示， 對中藥注射劑安全再評價方案已初步形成。 中藥注射劑一直被認為是中藥現代化發展的標誌。 現在， 整個行業將面臨洗牌， 一些不安全的產品將被踢出局。
嚴管-26種中藥注射劑基層醫院不能用了
因存在藥品品質問題， 國家食藥監總局（CFDA）日前對紅花和喜炎平兩款注射液部分批次實施緊急召回， 要求立即停止銷售。 其中， 喜炎平在臨床上用於支氣管炎、扁桃體炎等多種疾病治療， 尤其在兒科應用廣泛。
此次召回中， 國家藥品不良反應監測中心發現，
自11月起， 上海、四川、黑龍江、新疆開始對部分中藥注射劑進行重點監控和專項檢查。
11月28日， CFDA官網發佈公告， 要求修訂生脈注射液說明書， 增加警示語， 並對不良反應、禁忌和注意事項進行修訂， 要求企業和使用者關注其可能引起的嚴重不良反應。
事實上， 中藥注射劑出現安全問題已不是第一次。
2006年， 因安全問題， 魚腥草注射液被暫停使用和審批；2008年， 茵梔黃注射液和刺五加注射液引起不良反應， 分別造成3例和1例患者死亡；2009年， 發生雙黃連注射液致死事件， 同時國家藥監局撤銷了人參莖葉總皂苷注射液和炎毒清注射液2個品種的藥品標準；2012年， 國家藥監局發佈公告，
在每年發佈的《國家藥品不良反應監測年度報告》中， 中藥注射劑一直是其監測的重點。
以2014年為例， 全國藥品不良反應監測網路共收到中藥注射劑報告12.7萬例， 嚴重報告占6.7%， 包括過敏樣反應、過敏性休克、寒戰、發熱、呼吸困難等。
“過去在臨床上， 中藥注射劑的不良反應太多了， 現在我們基本上不用了。 比如炎琥寧注射劑， 以前一個月能用300支， 現在一支也沒有了。 ”北京市豐台區某社區衛生服務站全科醫生蘇勇（化名）說。 讓他印象深刻的還有血塞通注射劑， 很多病人在輸液後沒多長時間就出現心慌、發熱等症狀，
藥品不良反應監測資料顯示， 基層是中藥注射液安全風險高發區。 報告曾分析中藥注射劑病例報告數量排名前20名藥品的用藥機構， 發現基層醫療衛生機構使用中藥注射劑發生不良反應報告多於其他醫院， 例如清開靈注射劑的不良反應報告有75%來自基層衛生醫療機構。
醫米調研曾對2347名醫生的調研結果顯示， 有81.5%的醫生處方過中藥注射劑， 75%的醫生遇到過患者注射中藥注射劑後出現不良反應的情況。
2017年新版醫保目錄中， 國家對39個中藥注射劑做出嚴格的報銷使用範圍限制， 其中包括雙黃連注射劑在內的26個品種均僅限二級以上醫療機構使用， 其中， 雙黃連、喜炎平等只有重症患者才可使用。
癥結-許多中藥注射劑缺乏臨床試驗
基礎研究薄弱、臨床試驗缺乏、使用規範沒有， 是目前大部分中藥注射劑存在的問題。
“中藥注射劑大約80%是在國家實施新藥審批辦法前開發的品種， 當時研發水平和科技條件有限， 生產工藝和品質研究不太完善， 某些品種臨床試驗資料支撐力遠遠不夠。 ”國家食藥監總局藥品評價中心畢鳳蘭在文獻中提到。
還有研究者分析發現， 包括丹紅注射液、痰熱清注射液等30種中藥注射劑說明書中， 只有4份標示做過臨床試驗。
2017年6月22日， 國家食藥監總局局長畢井泉受國務院委託， 向全國人大常委會報告藥品管理工作情況時表示， 注射劑特別是早期批准上市的以中藥為原料生產的注射液， 安全性、有效性基礎研究薄弱，部分生產企業偷工減料、使用假劣原料、擅自改變生產工藝，嚴重影響了藥品的安全性、有效性。
由於缺乏基礎研究，中藥注射液所含物質成分和作用機理都不明確。一些中藥材中含植物蛋白或有機質，在人體內形成半抗原，從而可能引起過敏反應。比如，雙黃連注射液中的綠原酸曾被報導具有致敏原作用。
同時，由於中藥材品質常受到栽培、產地、炮製、儲存等多因素影響，容易造成品質不穩定。
有時，同一個藥廠生產出來的不同批次的藥，品質都不一樣。山東大學新藥評價中心研究者程芳發現，曾對12個廠家生產的雙黃連注射劑進行品質分析，結果同一廠家不同批號產品，其中綠原酸、黃苓苷、連翹苷等成分含量不一致，不同廠家之間的差異更大。
“還有些問題是使用不當造成的，比如有的注射液功效上寫著‘清熱解毒’，醫生在臨床使用的時候，把它當做治感冒病毒的藥。實際上，中醫講的‘毒’和西醫的‘病毒’是兩碼事。”原國家食藥監局藥品評價中心專家孫忠實說。
蘇勇醫生的臨床體會是，很多醫生是西醫出身，對中醫的辨證並不瞭解。有病人感冒咳嗽，醫生不懂，給輸了魚腥草注射劑。實際上魚腥草是治風熱的，而病人是風寒，輸完病情反而加重了。他說：“大醫院幾乎不用中藥注射劑，都是小醫院在用，很多是利益驅動，國家限制輸液是件好事。”
困境-中藥注射劑行業遭遇寒冬
實際上，一些臨床專家認為，部分中藥注射劑臨床上確實有獨特的作用。
南方醫科大學中醫藥學院、廣東省中藥製劑重點實驗室教授羅佳波認為，中藥注射劑起效快、改善臨床症狀迅速、療效確定，尤其在治療急症、重症方面發揮作用。例如清開靈注射液、雙黃連粉針劑在治療SARS、手足口病等方面有獨特作用。
中國中醫科學院廣安門醫院腫瘤科林洪生教授研究發現，大劑量的複方苦參注射液對於中晚期的惡性腫瘤患者安全、有效。
中國工程院院士、天津中醫藥大學張伯禮教授認為，中藥注射劑屬於新的劑型，在起效快的同時，也增加了風險性。成分越複雜，對其安全性、有效性系統認識就越困難。就劑型而言，中藥注射劑的風險比其他中藥劑型要高；而中藥注射劑和化藥注射劑相比，有資料表明，其不良反應發生率與西藥相似，並略低一些。
然而，嚴管之下，國內許多中藥注射劑產品已開始出現銷量下滑。
據國家食品藥品監督管理總局南方醫藥經濟研究所旗下米內網資料，2017上半年重點城市公立醫院中成藥終端中藥注射劑TOP10產品銷售額合計接近30億元。這10個產品集中在心血管、腫瘤、清熱解毒用藥和腦血管疾病四大領域，其中絕大多數為獨家產品，最近幾年這10個中藥注射劑的增長率都不約而同地出現了下滑現象，2015年，喜炎平等4個產品出現銷售增長率為負值的情況，2016年稍微回暖，但勢頭已大不如前。
“現在中藥注射劑是個馬蜂窩，誰都不敢去捅，企業生存難。這類藥雖然爭議很大，實際上部分產品還是不錯的。如過分打壓，將不利於整個行業良性發展。”一位不願具名的中藥研究者表示。
羅佳波教授認為，不應該因為中藥注射劑出現了一些問題，就全盤否定，因噎廢食，必須有公正客觀的認識。孫忠實教授也表示，要客觀看待不良反應問題，千萬不能搞一刀切。關鍵是要把基礎研究做扎實，要有品質標準和規範，保證藥品品質在可控範圍。
有一種誤區是，單味或複方中藥對某病有效，就認為這種中藥的注射劑也必然有效。張伯禮院士說，“我一直強調，對於中藥注射劑研製，搞不清的成分儘量多去掉。至於單藥還是複方，療效好才是硬道理。”
麻煩不斷的中藥注射劑
出路-安全的中藥注射劑將被淘汰
多位業內人士認為，把不安全的產品逐步淘汰出市場，唯有大浪淘沙，才能讓真正有效的中藥注射劑保留下來，讓優質產品進入健康增長狀態。“上市後再評價”對中藥注射劑是一次機會。
所謂上市後藥品再評價，是指根據藥學的最新學術水準，從藥理學、藥劑學等方面，對已正式批准上市的藥品的療效、不良反應、用藥方案、穩定性等是否符合安全、有效、經濟的合理用藥原則作出科學的評議和估計。被發現存在品質不合格、有安全隱患的產品將被淘汰。
從2009年開始，國家藥監部門就已啟動對中藥注射劑的再評價工作，雙黃連注射劑和麥參注射劑作為第一批被再評價的品種。2010年又將魚腥草注射液和魚金注射液列為第二批再評價工作中。2012年，國家食藥監局發出徵求意見函，擬淘汰包括柴辛感冒注射液、穿山龍注射液、肝淨注射液在內的11種中藥注射劑產品。
中國工程院院士張伯禮、四川大學華西醫院中國循證醫學中心李幼平院士2010年參與一項研究認為，中藥注射劑安全性再評價勢在必行。近年中藥注射劑不良反應報告日益增多，屢次被叫停，僅靠懲戒無法解決根本問題，同時建議引入中藥注射劑的風險管理制度，警戒、干預和預防相關風險。
經過多年後，中藥注射劑再評價工作在今年再一次被強調。
10月8日，中辦和國辦聯合印發《關於深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫療器械創新的意見》中提到對已上市的注射劑進行再評價。國家食品藥品監督管理總局副局長吳湞在介紹藥品審評審批改革、鼓勵創新工作時透露：“對中藥注射劑安全再評價方案已初步形成，近期可能會公開徵求意見，下一步將制定具體的評價方法。”
張伯禮院士強調，上市後再評價研究需要貫穿整個生命週期，藥品只要在市場上一天，就應該做安全性監測工作，而不僅僅是階段性驗收。以前靠銷售，現在要靠科研。培育優質中藥，形成大品種、大品牌，這需要良性的政策導向和企業積極主動地做好研究。
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安全性、有效性基礎研究薄弱，部分生產企業偷工減料、使用假劣原料、擅自改變生產工藝，嚴重影響了藥品的安全性、有效性。由於缺乏基礎研究，中藥注射液所含物質成分和作用機理都不明確。一些中藥材中含植物蛋白或有機質，在人體內形成半抗原，從而可能引起過敏反應。比如，雙黃連注射液中的綠原酸曾被報導具有致敏原作用。
同時，由於中藥材品質常受到栽培、產地、炮製、儲存等多因素影響，容易造成品質不穩定。
有時，同一個藥廠生產出來的不同批次的藥，品質都不一樣。山東大學新藥評價中心研究者程芳發現，曾對12個廠家生產的雙黃連注射劑進行品質分析，結果同一廠家不同批號產品，其中綠原酸、黃苓苷、連翹苷等成分含量不一致，不同廠家之間的差異更大。
“還有些問題是使用不當造成的，比如有的注射液功效上寫著‘清熱解毒’，醫生在臨床使用的時候，把它當做治感冒病毒的藥。實際上，中醫講的‘毒’和西醫的‘病毒’是兩碼事。”原國家食藥監局藥品評價中心專家孫忠實說。
蘇勇醫生的臨床體會是，很多醫生是西醫出身，對中醫的辨證並不瞭解。有病人感冒咳嗽，醫生不懂，給輸了魚腥草注射劑。實際上魚腥草是治風熱的，而病人是風寒，輸完病情反而加重了。他說：“大醫院幾乎不用中藥注射劑，都是小醫院在用，很多是利益驅動，國家限制輸液是件好事。”
困境-中藥注射劑行業遭遇寒冬
實際上，一些臨床專家認為，部分中藥注射劑臨床上確實有獨特的作用。
南方醫科大學中醫藥學院、廣東省中藥製劑重點實驗室教授羅佳波認為，中藥注射劑起效快、改善臨床症狀迅速、療效確定，尤其在治療急症、重症方面發揮作用。例如清開靈注射液、雙黃連粉針劑在治療SARS、手足口病等方面有獨特作用。
中國中醫科學院廣安門醫院腫瘤科林洪生教授研究發現，大劑量的複方苦參注射液對於中晚期的惡性腫瘤患者安全、有效。
中國工程院院士、天津中醫藥大學張伯禮教授認為，中藥注射劑屬於新的劑型，在起效快的同時，也增加了風險性。成分越複雜，對其安全性、有效性系統認識就越困難。就劑型而言，中藥注射劑的風險比其他中藥劑型要高；而中藥注射劑和化藥注射劑相比，有資料表明，其不良反應發生率與西藥相似，並略低一些。
然而，嚴管之下，國內許多中藥注射劑產品已開始出現銷量下滑。
據國家食品藥品監督管理總局南方醫藥經濟研究所旗下米內網資料，2017上半年重點城市公立醫院中成藥終端中藥注射劑TOP10產品銷售額合計接近30億元。這10個產品集中在心血管、腫瘤、清熱解毒用藥和腦血管疾病四大領域，其中絕大多數為獨家產品，最近幾年這10個中藥注射劑的增長率都不約而同地出現了下滑現象，2015年，喜炎平等4個產品出現銷售增長率為負值的情況，2016年稍微回暖，但勢頭已大不如前。
“現在中藥注射劑是個馬蜂窩，誰都不敢去捅，企業生存難。這類藥雖然爭議很大，實際上部分產品還是不錯的。如過分打壓，將不利於整個行業良性發展。”一位不願具名的中藥研究者表示。
羅佳波教授認為，不應該因為中藥注射劑出現了一些問題，就全盤否定，因噎廢食，必須有公正客觀的認識。孫忠實教授也表示，要客觀看待不良反應問題，千萬不能搞一刀切。關鍵是要把基礎研究做扎實，要有品質標準和規範，保證藥品品質在可控範圍。
有一種誤區是，單味或複方中藥對某病有效，就認為這種中藥的注射劑也必然有效。張伯禮院士說，“我一直強調，對於中藥注射劑研製，搞不清的成分儘量多去掉。至於單藥還是複方，療效好才是硬道理。”
麻煩不斷的中藥注射劑
出路-安全的中藥注射劑將被淘汰
多位業內人士認為，把不安全的產品逐步淘汰出市場，唯有大浪淘沙，才能讓真正有效的中藥注射劑保留下來，讓優質產品進入健康增長狀態。“上市後再評價”對中藥注射劑是一次機會。
所謂上市後藥品再評價，是指根據藥學的最新學術水準，從藥理學、藥劑學等方面，對已正式批准上市的藥品的療效、不良反應、用藥方案、穩定性等是否符合安全、有效、經濟的合理用藥原則作出科學的評議和估計。被發現存在品質不合格、有安全隱患的產品將被淘汰。
從2009年開始，國家藥監部門就已啟動對中藥注射劑的再評價工作，雙黃連注射劑和麥參注射劑作為第一批被再評價的品種。2010年又將魚腥草注射液和魚金注射液列為第二批再評價工作中。2012年，國家食藥監局發出徵求意見函，擬淘汰包括柴辛感冒注射液、穿山龍注射液、肝淨注射液在內的11種中藥注射劑產品。
中國工程院院士張伯禮、四川大學華西醫院中國循證醫學中心李幼平院士2010年參與一項研究認為，中藥注射劑安全性再評價勢在必行。近年中藥注射劑不良反應報告日益增多，屢次被叫停，僅靠懲戒無法解決根本問題，同時建議引入中藥注射劑的風險管理制度，警戒、干預和預防相關風險。
經過多年後，中藥注射劑再評價工作在今年再一次被強調。
10月8日，中辦和國辦聯合印發《關於深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫療器械創新的意見》中提到對已上市的注射劑進行再評價。國家食品藥品監督管理總局副局長吳湞在介紹藥品審評審批改革、鼓勵創新工作時透露：“對中藥注射劑安全再評價方案已初步形成，近期可能會公開徵求意見，下一步將制定具體的評價方法。”
張伯禮院士強調，上市後再評價研究需要貫穿整個生命週期，藥品只要在市場上一天，就應該做安全性監測工作，而不僅僅是階段性驗收。以前靠銷售，現在要靠科研。培育優質中藥，形成大品種、大品牌，這需要良性的政策導向和企業積極主動地做好研究。
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